大多數(shù)與外科醫(yī)生密切合作的放射科醫(yī)生都被告知他們遺漏了病變。 在肩部成像中,，出現(xiàn)這種情況是因為經(jīng)常使用 MRI 作為術(shù)前評估的工具,，導(dǎo)致有大量機會比較 MRI 和關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果。 遺漏有多種類型： 被忽視的病變,、被誤解的病變以及難以看到或即使回想起來也不會出現(xiàn)在圖像上的病變,。

本文的重點是回顧在肩部 MRI 上看不到或根本看不到因此被誤解的異常情況,。 我們將確定其中的幾個病變，提供我們可能錯過它們的原因,，并就如何改進成像技術(shù)以更好地檢測這些病變提出想法,。

在討論具體病變之前，重要的是回顧 MRI 可能無法顯示關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變的一些技術(shù)原因： 空間分辨率,、組織對比度差異和機械差異都在其中,。 關(guān)于空間分辨率，請考慮關(guān)節(jié)鏡檢查圖像是模擬圖像而不是數(shù)字圖像,，并且空間分辨率明顯高于目前臨床 MRI 可達到的分辨率,。 盡管如此，與目前的臨床實踐相比,，臨床 MRI 的空間分辨率可以得到更好的優(yōu)化,。

考慮到大多數(shù)臨床 MR 圖像的視野遠遠超過可以看到絕大多數(shù)異常的相對較小的區(qū)域，即肩袖附著在肱骨結(jié)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)上,。 大部分肩關(guān)節(jié)鏡檢查僅限于盂肱關(guān)節(jié)本身,，MRI 相對于關(guān)節(jié)鏡檢查的第二個技術(shù)限制是組織對比度問題。 在關(guān)節(jié)鏡檢查中,，在手術(shù)過程中注入關(guān)節(jié)的透明液體與可視化的任何結(jié)構(gòu)表面之間存在對比,，通常呈現(xiàn)白色。 此外,，異常組織可能會充血,，與正常組織的白色相比顯得格外醒目。 在未增強的 MRI 上,，肩袖,、盂唇、關(guān)節(jié)囊和皮質(zhì)骨在所有脈沖序列上通常都是黑色的,，并且由于它們非常接近,，它們可能很難彼此區(qū)分。 關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)內(nèi)釓造影劑的存在有助于分離這些結(jié)構(gòu)并改善組織對比度,，用信號特征明顯不同的材料勾勒出結(jié)構(gòu)輪廓,。 MRI 的另一個對比度問題是一個結(jié)構(gòu)的最佳組織對比度可能對另一個結(jié)構(gòu)不是最佳的。 例如,，最佳的關(guān)節(jié)軟骨可視化可能需要與檢測盂唇或肩袖損傷不同的參數(shù),。 由于時間限制，無法獲得所有平面的所有組織對比度,； 因此,，某些結(jié)構(gòu)的評估將固有地受到組織對比度的限制。 由于時間限制,，無法獲得所有平面的所有組織對比度,。

最后,，與 MRI 相比，關(guān)節(jié)鏡檢查具有顯著的機械優(yōu)勢,。 MR 圖像是在靜態(tài)位置獲得的,，通常是手臂位于胸壁一側(cè)的中立位置。 在關(guān)節(jié)鏡檢查期間,，可以在不同位置操縱手臂,，并且可以使用關(guān)節(jié)內(nèi)探頭來確定是否存在無法識別的結(jié)構(gòu)異常。

現(xiàn)在,，我們將與關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師所見相比,，回顧我們?nèi)菀渍`解的幾種肩部病變。 這些包括盂肱關(guān)節(jié)軟骨缺損,、肩袖部分撕裂,、二頭肌長頭肌腱部分撕裂、上盂唇前后 (SLAP3型和 4型）盂唇撕裂,、粘連性關(guān)節(jié)囊炎和肱二頭肌滑車結(jié)構(gòu)損傷,。

關(guān)節(jié)軟骨缺損

關(guān)節(jié)軟骨病變相當常見。 在一項針對肩袖撞擊患者的研究中,，29% 的患者有肱骨側(cè)軟骨損傷,，15% 的患者有關(guān)節(jié)盂損傷。 軟骨病變可能是疼痛或機械癥狀的主要來源,。 新的手術(shù)技術(shù),，例如軟骨修復(fù)手術(shù)和表面置換術(shù)，可用于治療患有這些病變的患者,。

組織對比度是出現(xiàn)錯誤的另一個原因,。 關(guān)節(jié)盂和肱骨頭的關(guān)節(jié)面高度一致，因此這些表面彼此直接并列,，因此很難將一個表面與另一個表面區(qū)分開來,。 也很難將軟骨與相鄰的正常結(jié)構(gòu)區(qū)分開來，包括皮質(zhì)骨和相鄰的關(guān)節(jié)盂唇,。 肩部 MR 的參數(shù)也經(jīng)常針對肩袖異常的檢測進行優(yōu)化,，這可能會限制軟骨異常的檢測。 最后,，軟骨瓣的顯示可能會排除關(guān)節(jié)液的考慮,，使它們在靜態(tài)成像中不可見； 然而,，這些可以在關(guān)節(jié)鏡檢查時檢測到（圖1A ）, 1B, 1C).

圖 1—61 歲女性,，肱骨頭上有軟骨瓣。 A . 冠狀面T2加權(quán)磁共振圖像顯示肱骨頭上部 (細箭頭)相對于肱骨頭內(nèi)側(cè)(粗箭頭)軟骨厚度輕微減少,。 關(guān)節(jié)鏡圖像顯示肱骨頭上巨大的軟骨瓣(箭頭),。 軟骨瓣分離后的超聲圖像顯示大的全層軟骨缺損(箭頭)，在手術(shù)報告中描述為“硬幣大小”

鑒于這些已知的技術(shù)限制,，可以對 MRI 進行一些改進,，以提高診斷軟骨病變的準確性。 提高 2D 序列的空間分辨率,、使用各向同性 3D 序列以及獲得不同的平面或手臂位置以更好地覆蓋彎曲肱骨頭的不同區(qū)域都是可能的改進,。 組織對比度可以通過獲得序列來提高，例如為軟骨成像量身定制的質(zhì)子密度加權(quán)序列,，這些序列可能不會包含在肩部 MR 協(xié)議中,，因為它們在肩袖肌腱中具有相關(guān)的魔角效應(yīng)。 關(guān)節(jié)內(nèi)注射釓已被證明可以改善盂肱關(guān)節(jié)中軟骨與正常結(jié)構(gòu)的分化,，并且已被證明可用于其他關(guān)節(jié)的軟骨成像,。 關(guān)節(jié)內(nèi)液體與液體敏感質(zhì)子加權(quán)序列的組合應(yīng)提供比關(guān)節(jié)內(nèi)釓注射和 T1 加權(quán)更大的組織對比度。

肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂

二頭肌長頭肌腱的異常是相當普遍的,。 研究表明,，21-25% 的 MRI 和手術(shù)病例有某種類型的二頭肌肌腱損傷，包括完全斷裂,、半脫位或脫位,、肌腱變性和部分撕裂。 二頭肌肌腱異?？赡馨l(fā)生在肌腱的任何地方,，包括肌腱交界處、結(jié)節(jié)間溝等。

檢測二頭肌長頭肌腱部分撕裂在臨床上很重要,。 二頭肌肌腱異?？赡苁羌缤吹闹饕颍赡苁鞘中g(shù)的指征,。 病變可能是疼痛的次要原因,，例如在肩袖撕裂的情況下，不治療可能導(dǎo)致在肩袖手術(shù)時無法改善癥狀,。 即使在肩袖大規(guī)模撕裂的情況下,，一些患者也會通過二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)或肌腱固定術(shù)緩解疼痛 。 最后,，部分撕裂應(yīng)在進展為完全撕裂之前進行治療,，以避免二頭肌功能喪失。 即使使用關(guān)節(jié)鏡檢查也很難檢測二頭肌肌腱撕裂,。 因此,，在 MRI 上檢測異常有助于指導(dǎo)外科醫(yī)生更嚴格地評估該結(jié)構(gòu)。 不幸的是,，對平掃 MRI 和 MR 關(guān)節(jié)造影的研究表明,，部分撕裂和肌腱病的敏感性和特異性有限，并且肌腱病和部分撕裂的 MR 表現(xiàn)經(jīng)常重疊,。

導(dǎo)致檢測二頭肌長頭肌腱和部分撕裂準確性相對較差的技術(shù)因素主要與有限的平面空間分辨率和由此產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)問題有關(guān),。 肌腱在小結(jié)節(jié)上和沿其關(guān)節(jié)內(nèi)路徑的傾斜路線不遵循用于肩部臨床 MR 評估的標準成像平面，導(dǎo)致所有標準平面上與鄰近結(jié)構(gòu)和液體產(chǎn)生部分容積效應(yīng)（圖2A, 2B, 2C),。 此外,，由于肱骨內(nèi)旋和外旋程度的差異，關(guān)節(jié)內(nèi)二頭肌肌腱的特定角度在每次檢查之間是可變的 ,。 此外,，由于魔角現(xiàn)象，二頭肌肌腱的斜角會導(dǎo)致人為地增加信號,。

圖2—46歲男性,，肱二頭肌長頭肌腱部分撕裂。 A. 矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)成像顯示正常的信號強度和二頭肌長頭肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分的輪廓(箭頭),。 B,，矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示肱二頭肌長頭肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分信號增強，輪廓不規(guī)則(箭頭),。 C.關(guān)節(jié)鏡圖像顯示二頭肌長頭關(guān)節(jié)內(nèi)部分高度撕裂

我們可以期望通過使用更薄的 2D 圖像或使用 3D 序列提高平面外空間分辨率來改進檢測這些異常。 垂直和平行于二頭肌長頭肌腱路徑的斜面成像也有助于解決這個問題,，盡管通過結(jié)節(jié)間溝上緣方向的急劇變化進行成像仍然很困難,。 在標準成像中使用的平面中，斜矢狀面最垂直于肱二頭肌肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)長頭的走行，使異常更加明顯,。 由于這個優(yōu)勢,，應(yīng)該在這個序列中仔細檢查肌腱。 因為我們能夠在橫截面和軸向圖像中看到肌腱的結(jié)節(jié)間部分,，肱骨的內(nèi)旋和肘部的伸展會導(dǎo)致更多的肌腱位于關(guān)節(jié)外位,，并可能改善該區(qū)域的診斷。 這與關(guān)節(jié)鏡檢查中使用的操作相反,，外科醫(yī)生將肌腱的關(guān)節(jié)外部分拉入關(guān)節(jié),，在手術(shù)過程中可以更好地看到它。 魔角現(xiàn)象可以通過更長的 TE 或在不同的手臂位置對二頭肌肌腱進行成像來克服,，例如外展和外旋 (ABER),。