關(guān)鍵詞：防己茯苓湯方證；“皮水為病,，四肢腫,，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者,，防己茯苓湯主之”；半夏厚樸湯方證,；小柴胡湯方證,；桂枝加葛根湯方證

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“皮水為病,，四肢腫,，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者,，防己茯苓湯主之”,。筆者臨床體會到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫,，按之沒指,，無惡風、無惡寒,，脈沉,。本案中患者面部肌肉跳動（聶聶動者），雙下肢輕度水腫，脈沉滑,，符合防己茯苓湯方證,，故方證辨證為防己茯苓湯證。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風,，往來寒熱,，胸脅苦滿，默默不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔，或渴,，或腹中痛,，或脅下痞硬，或心下悸,，小便不利,，或不渴，身有微熱,，或咳者,，小柴胡湯主之?！庇帧秱摗け嫔訇柌∶}證并治第九》說：“少陽之為病,，口苦、咽干,、目眩也”,。筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿,，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔，口苦,，咽干,，目眩，脈弦,。本案中患者既怕冷又怕熱,，屬往來寒熱范疇，符合小柴胡湯方證,，故方證辨證為小柴胡湯證。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之,。半夏厚樸湯方《千金》作胸滿，心下堅，咽中帖帖,，如有炙肉,，吐之不出，吞之不下”,。筆者臨床體會到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠,，吐之不出，咽之不下,，多見于婦女,。本案中患者咽部有痰，吐之不出,，咽之不下,，符合半夏厚樸湯方證，故方證辨證為半夏厚樸湯證,。

診斷：顫病 水氣病 防己茯苓湯證 小柴胡湯證 半夏厚樸湯證,。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯。

    防己18g,，茯苓36g,，生黃芪18g，桂枝18g,，

    炙甘草9g,，柴胡18g，清半夏9g,，黨參9g,，

    黃芩9g，生姜9g,，大棗9g,，厚樸12g，

    紫蘇葉12g,。

7劑,，水煎服，日1劑,，分早,、晚2次服用。

二診：患者訴服藥3劑后面部肌肉跳動減輕20%,，全身癥狀好轉(zhuǎn)40%,，原來全身乏力，現(xiàn)緩解,，氣短,、喜長出氣減輕,，咽部仍有痰，痰稠呈黃白色米粒狀,，反復頸部僵硬2年,，局部有汗，舌淡,，苔薄白略膩,，脈弦滑。

方證辨證：《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》說：“太陽病,，項背強幾幾,，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”,。筆者臨床體會到桂枝加葛根湯的方證是：項背發(fā)緊,，惡風惡寒，局部汗出,，觸診局部發(fā)涼,。本案中患者頸部僵硬，局部有汗,，符合桂枝加葛根湯方證,，故方證辨證為桂枝加葛根湯證。

治療：方用防己茯苓湯合小柴胡湯合半夏厚樸湯合桂枝加葛根湯,。

    防己18g,，茯苓36g，生黃芪18g,，桂枝18g,，

    炙甘草9g，柴胡18g,，清半夏9g,，黨參9g，

    黃芩9g,，生姜9g,，大棗9g，厚樸12g,，

    紫蘇葉12g,，白芍18g，葛根60g（先煎）,。

7劑,，水煎服，日1劑,，分2次早,、晚服用,。

三診：患者訴服藥后面部肌肉跳動近1周未發(fā)作，氣短,、氣不夠用好轉(zhuǎn)40-50%，咽部有痰好轉(zhuǎn)50%,，頸部僵硬好轉(zhuǎn),。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“皮水為病，四肢腫,，水氣在皮膚中,，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之,。防己茯苓湯方：防己三兩,，黃芪三兩，桂枝三兩,，茯苓六兩,，甘草二兩。上五味,，以水六升,，煮取二升，分溫三服”,。又《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》開篇中提到：“皮水,，其脈亦浮，外證胕腫,，按之沒指,，不惡風，其腹如鼓,，不渴,，當發(fā)其汗……寸口脈浮而遲，浮脈則熱,，尺脈則潛,，熱潛相搏，名曰沉……沉則絡脈虛,，伏則小便難,，虛難相搏，水走皮膚,，即為水矣”,。日·丹波元簡《金匱玉函要略輯義》說：“聶聶，木葉動貌……[沈]此邪在皮膚而腫也,，風入于衛(wèi),，陽氣虛滯,，則四肢腫。皮毛氣虛,，受風而腫,，所謂水氣在皮膚中。邪正相搏,，風虛內(nèi)鼓,，故四肢聶聶瞤動，是因表虛也”,。清·尤在涇《金匱要略心典》說：“皮中水氣,，浸淫四末而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐,，則四肢聶聶動也,。防己、茯苓善祛水氣,，桂枝得茯苓,，則不發(fā)表而反行水，且合黃芪,、甘草助表中之氣,，以行防己、茯苓之力也”,。

另皮水需與風水相鑒別,，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“風水，其脈自浮,，外證骨節(jié)疼痛,，惡風……太陽病，脈浮而緊,，法當骨節(jié)疼痛,，反不疼，身體反重而酸,，其人不渴,，汗出即愈，此為風水,。惡寒者,，此為極虛，發(fā)汗得之,?？识粣汉撸藶槠に?。清·陳修園《金匱要略淺注》說：“渴似風水,，而于不惡寒處,，得其機關(guān)，知非病風,，而獨病水,，不在皮外，而在皮中,，視風水較深一層,，此為皮水”。日·丹波元簡《金匱玉函要略輯義》說：“風水得之內(nèi)有水氣,，外感風邪，風則從上腫,，故面浮腫……皮水得之內(nèi)有水氣,，皮受濕邪，濕則從下腫,，故胕腫”,。風水、皮水皆屬于表,，風水浮腫多表現(xiàn)為從頭面部開始,，惡風、惡寒,；皮水浮腫多從下肢開始,，按之沒指，不惡風,、不惡寒,。

筆者臨床體會到防己茯苓湯的方證是：四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫,，按之沒指,，無惡風、無惡寒,，脈沉,。本案中患者面部肌肉跳動，雙下肢輕度水腫,，脈沉滑,，符合防己茯苓湯的方證，故用之以疏表行水,。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風,，往來寒熱，胸脅苦滿,，默默不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔，或渴,，或腹中痛,，或脅下痞硬，或心下悸,，小便不利,，或不渴，身有微熱,，或咳者,，小柴胡湯主之。小柴胡湯 柴胡半斤,，黃芩三兩,，人參三兩，半夏半升,，洗,，甘草炙，生姜各三兩,，切,，大棗十二枚，擘,，上七味,，以水一斗二升，煮取六升,，去滓,，再煎取三升，溫服一升,，日三服,。若胸中煩而不嘔者，去半夏,、人參,，加栝蔞實一枚；若渴者,，去半夏,，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩,；若腹中痛者,，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬,，去大棗,，加牡蠣四兩；若心下悸,、小便不利者,，去黃芩，加茯苓四兩,；若不渴,、外有微熱者，去人參,，加桂枝三兩,，溫覆微汗愈；若咳者,，去人參,、大棗、生姜,，加五味子半升、干姜二兩,?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》說：“此邪氣在表里之間，謂之半表半里證”,。近代傷寒大家李培生注解此條文時說：“蓋少陽為微陽,，邪勝陽郁，邪欲入里則為寒,，正盛邪負,，拒而向外則為熱。邪正相爭,，寒熱互為勝負,，故呈此往來寒熱交替發(fā)作之狀；少陽經(jīng)循胸脅,，少陽受病,，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿,；膽氣內(nèi)郁,，則神情默默；木受邪必妨土,，脾胃功能受到影響,，因而不欲飲食；相火內(nèi)熾，則心煩,；胃氣上逆而為嘔,。以上五證，亦即少陽病主證,?！訇柸篂闆Q瀆之官，主通調(diào)水道,，故少陽病最多水氣為患”,。筆者臨床體會到小柴胡湯的方證為：往來寒熱，胸脅苦滿,，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔，口苦,，咽干,，目眩，脈弦,。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》又說“傷寒中風,，有柴胡證，但見一證便是,，不必悉具,。”本案中患者既怕冷又怕熱,，屬往來寒熱范疇,，符合小柴胡湯的方證，故用之以和解少陽,。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯方：半夏一升,，厚樸三兩,，茯苓四兩，生姜五兩,，蘇葉二兩,，上五味，以水一斗,，煮取四升,，分溫四服，日三夜一服,?！庇痔啤O思邈《千金要方》記載半夏厚樸湯的癥狀為：“胸滿，心下堅，咽中帖帖,，如有炙肉,，吐之不出，吞之不下”,；清·周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》說：“衛(wèi)氣所治,，貴通利而惡閉郁，郁則津液不行而積為涎,，膽以咽為使,，膽主決斷，氣屬相火,，遇七情至而不決,，則火亦郁而不發(fā)，不發(fā)則焰而不達,，不達則氣如咽,，與痰涎粘聚胸中，故若炙肉,。千金之病證雖異,，然亦以此而致也，用半夏等藥,，散郁化痰也”,。筆者臨床體會到半夏厚樸湯的方證為：咽中如有炙臠，吐之不出,，咽之不下，多見于婦女,。本案患者為中年婦女,，癥見咽部有痰，吐之不出,，咽之不下,，符合半夏厚樸湯的方證，故用之以行氣散結(jié),，降逆化痰,。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》：“太陽病，項背強幾幾,，反汗出惡風者,，桂枝加葛根湯主之。葛根四兩,，麻黃三兩（去節(jié)）,，芍藥二兩，生姜三兩（切），甘草二兩（炙）,，大棗十二枚（擘）,，桂枝二兩（去皮）。上七味,，以水一斗,，先煮麻黃、葛根,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓。溫服一升,，覆取微似汗,，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌,。臣億等謹按,，仲景本論，太陽中風自汗用桂枝,，傷寒無汗用麻黃,，今證云汗出惡風，而方中有麻黃,，恐非本意也,。第三卷有葛根湯證，云無汗,，惡風,，正與此方同，是合用麻黃也,。此云桂枝加葛根湯,，恐是桂枝中但加葛根耳”?！侗嫣柌∶}證并治中第六》中說：“太陽病,，項背強幾幾，無汗惡風,，葛根湯主之”,。清·曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中記載有醫(yī)案：三人頭痛，身惡寒,，項背強痛,，脈浮數(shù),，二人有汗，一人無汗,；無汗者葛根湯愈之,，有汗者桂枝加葛根湯愈之。筆者臨床體會到桂枝加葛根湯的方證是：項背發(fā)緊,，惡風惡寒,，局部汗出，觸診局部發(fā)涼,。本案中患者頸部僵硬,，局部有汗，符合桂枝加葛根湯方證,，故用之以解肌疏利經(jīng)脈,。

方證總結(jié)