從帕金森病臨證案例分析中醫(yī)辨證切入點(diǎn)

提到帕金森病,，更多的人和更多的非專科醫(yī)生想到的是：肢體的不自主震頗,，走路越走越快或者是越走越慢,，流口水，以及其他的癥狀,。

《中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）指南》對(duì)帕金森病定義為三大主癥：①動(dòng)作遲緩,；②靜止性震顫；③肌強(qiáng)直,。其中①為必備,，②③至少其中之一，因此,，運(yùn)動(dòng)遲緩才是患者的最主要癥狀,。

帕金森病人為什么會(huì)運(yùn)動(dòng)遲緩？

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解釋：肌張力過高，行動(dòng)不靈活,。

病人描述：

- 雙下肢乏力感或雙下肢沉重,、抬不動(dòng)步

- 肩關(guān)節(jié)僵硬，擺不起來

- 背部（肩周）,、肘關(guān)節(jié),、腕關(guān)節(jié)酸痛硬，不靈活,。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：圍繞著降低患者肌張力展開,。

中醫(yī)：無肌張力增高一說，但患者表現(xiàn)為筋的拘急不柔軟,、不靈活,。大多數(shù)人都會(huì)想到陰血虧虛、筋失濡養(yǎng),、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),，因此滋陰養(yǎng)血似乎應(yīng)該是正治。

XX,，男,，70歲。2021年4月12日就診,。

主訴：漸進(jìn)性肢體震顫2年,。

現(xiàn)病史：2019年起病，曾服大定風(fēng)珠,、止顫湯,，效不佳，后于大連當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予服美多巴,，現(xiàn)服美多巴0.25g tid,，有效，左側(cè)肢體震顫,，左側(cè)頸肩周及后背麻重不適,，天冷嚴(yán)重，左下肢僵直感,，納可,，無口干口苦，夜眠大喊大叫,，大便干燥,，質(zhì)硬，色黑,，怕冷,，夜間出汗,。舌略老、苔白略厚,、脈略澀,。

既往史：高血壓。

診斷：中醫(yī)診斷為顫?。馓撗鲎C）,；西醫(yī)診斷為帕金森病。

分析：左側(cè)頸肩周及后背麻重不適,，天冷嚴(yán)重,，左下肢僵直感 -- 屬血痹范疇，選黃芪桂枝五物湯,；夜眠大喊大叫 -- 相當(dāng)于其人如狂,；大便干燥、質(zhì)硬,、色黑 -- 瘀熱痹阻于陽明大腸,，兩者結(jié)合，屬桃核承氣湯證,；夜間出汗為氣分有熱的石膏證,；背部麻重為葛根帶。

因此予上述兩方加石膏,、葛根,，加桑枝、雞血藤,、姜黃,，加強(qiáng)舒筋活絡(luò)之功以助上肢恢復(fù),。

初診處方：黃芪桂枝五物湯合桃核承氣湯

黃芪30g,、桂枝15g、赤芍15g,、大棗15g,、姜黃30g、桑枝30g,、雞血藤30g,、葛根60g、炙甘草10g,、桃仁10g,、熟大黃5g、芒硝10g沖,、生石膏30g,、生姜30g（自備），7付，水煎服,。

2021年4月26日二診：左側(cè)頸肩周及后背麻重不適較前明顯好轉(zhuǎn),，大便仍干燥，色黃,，眠中喊叫減輕,，左下肢僵直感同前。

處方：上方葛根75g,，加法半夏15g,、厚樸15g、茯苓20g,、蘇梗10g,，14劑。

2021年6月17日三診：麻木,、便秘,、睡眠均好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)服用,，還是會(huì)加重,；夜間不出汗，但口苦,。

三診處方：桂枝15g,、熟附子15g、熟地30g,、山藥15g,、山萸肉15g、茯苓15g,、丹皮10g,、澤瀉15g、車前子30g,、懷牛膝30g,、葛根60g、麻黃10g,、炙甘草10g,、生姜15g、大棗15g,、白術(shù)60g,，7劑。

后續(xù)：2021年10月7日反饋：麻木基本消失,，近又覺得肩背疲勞,，囑原方繼續(xù),。2021年12月3日反饋：身體僵直加重，腹脹,、氣滯,。囑去白術(shù)加黃連5g、木香5g,。

關(guān)于桃核承氣湯的經(jīng)典方證,，我寫過一篇文章發(fā)表在《新中醫(yī)》上，大家有興趣可以去看一下,。

三診的時(shí)候,，病人說繼續(xù)服用還是會(huì)加重，就讓我不由得懷疑我們的效不更方是否是對(duì)的,。因此我又問了一下病人的情況,，是否有腰酸，是否有夜尿,？他說起夜2~3,，沒有腰酸，背肩部難受,，整個(gè)背部緊繃肌肉硬酸痛,，肢體乏力，夜間不出汗,。

我考慮,，這樣的病人我們一個(gè)勁兒地舒經(jīng)活絡(luò)，雖說黃芪桂枝五物湯有補(bǔ)虛的成分在里邊,，但是這樣的補(bǔ)虛夠嗎,？因?yàn)樗幊灾Ч⒉缓茫幸鼓?，相?dāng)于我們中醫(yī)的小便不利的癥狀,。于是我就想到了濟(jì)生腎氣丸，于是改方用濟(jì)生腎氣丸合葛根湯,，再加白術(shù),，相當(dāng)于合了桂枝去芍藥加白術(shù)湯加麻黃加葛根。因?yàn)樗嗵μ衲伭?，總是想去掉這個(gè)嚴(yán)重的濕。

又過了4個(gè)月,，病人反饋：吃藥之后麻木不仁的感覺消失了,，肩背酸痛在減輕。在一切都向好之時(shí),，突然又慢慢出現(xiàn)了的肩背僵直的現(xiàn)象,，讓他繼續(xù)服用,。等到又過了兩個(gè)月，病人反饋身體僵直又加重了,，有腹脹,、有氣滯，因此去掉了白術(shù),，加了木香和黃連,，解決腹部的癥狀。這個(gè)病人到現(xiàn)在還斷斷續(xù)續(xù)有聯(lián)系,，他一直在吃中藥,，他自覺吃了中藥之后癥狀能夠減輕。

馬某,，女,，48歲。2021年11月30日住院,。

主訴：動(dòng)作遲緩,、肢體拘緊9年余。

現(xiàn)病史：緣患者2012年9月無明顯誘因出現(xiàn)表情減少,，漸進(jìn)性左側(cè)上肢動(dòng)作遲緩,、僵硬，逐漸發(fā)展至同側(cè)下肢動(dòng)作遲緩,、拘緊,，遂至我院門診就診，門診醫(yī)師考慮為帕金森病待排,，予口服中藥后癥狀穩(wěn)定,，因難以堅(jiān)持于2015年改為口服西藥治療，當(dāng)時(shí)用藥方案為泰舒達(dá)50mg bid  + 金剛烷胺0.1g bid,，服藥后癥狀可緩解,，隨病程進(jìn)展多次調(diào)整用藥，到2020年10月始更改方案為泰舒達(dá)50mg bid + 美多巴0.125g tid + 金剛烷胺0.1g bid 至今,?；颊攥F(xiàn)服藥后45分鐘出現(xiàn)雙下肢異動(dòng)、幻聽,、睡眠差,、行走欠平穩(wěn)，藥效維持2小時(shí),，劑末出現(xiàn)腰背拘緊,、身體沉重，為求進(jìn)一步治療,，遂至我院門診,，門診醫(yī)生擬“帕金森病”收入我科,。

入院癥見：神清，疲倦,，表情減少,，時(shí)有幻聽，運(yùn)動(dòng)遲緩,，肢體拘急,，左側(cè)為甚，行走欠穩(wěn),，行走時(shí)前沖步態(tài),，擺臂減少，雙下肢時(shí)有異動(dòng),，藥效消失后感腰背拘緊,、身體沉重，無肢體靜止性震顫,、嗅覺減退,，精細(xì)活動(dòng)完成尚可，納可,，眠差,，小便正常，大便干結(jié),，便秘,。

既往史：2020中山三住院診斷為：1.高脂血癥，2.脂肪肝,，3.膽囊息肉,，4.子宮平滑肌瘤。2021年4月中山三院行腰惟間盤突出手術(shù),。

中醫(yī)診斷：拘?。庋獌商撗鲎C）；西醫(yī)診斷：1.帕金森??；2.高脂血癥；3.脂肪肝,；4.膽囊息肉,；5.子宮平滑肌瘤；6．醫(yī)療個(gè)人史（腰椎間盤突出手術(shù),、剖宮產(chǎn)術(shù)）,。

入院后治療：予維持門診用藥方案，靜滴參芪扶正,。

2021年12月1日主治查房,，補(bǔ)充問診：患者除入院癥見外，尚有惡風(fēng)無汗,，怕熱,，口干不欲飲水，雙目淚液分泌較多,。舌暗紅,，苔薄白，脈弱,。

分析：腰背拘緊,、惡風(fēng)無汗﹣﹣膀胱經(jīng)證；怕熱,、口干 -- 陽明氣分有熱的石膏證,；淚液分泌多 -- 膀胱經(jīng)蓄水的五苓散證，身體沉重,、怕風(fēng) -- 風(fēng)濕在表的防已黃芪湯證,；幻聽（相當(dāng)于病如狂狀的精神癥狀）、怕熱,、脈弱 -- 陰虛有熱的防己地黃湯證,。

處方用藥：五苓散合防已黃芪湯、防己地黃湯,。

方藥：蒼術(shù)10g,、茯苓15g、豬苓15,、桂枝10g,、澤瀉30g、防已15g,、黃芪30g,、炙甘草10g、大棗15g,、生姜15g,、生地20g、石膏30g

2021年12月3日入院第四天：患者神清,，精神好轉(zhuǎn),，昨夜做惡夢(mèng)，夢(mèng)中大聲喊叫,，表情少,，暫無幻聽，運(yùn)動(dòng)遲緩,、左側(cè)肢體拘急,、行走欠穩(wěn)改善,，行走時(shí)已無前沖步態(tài)，左側(cè)擺臂少,，雙下肢異動(dòng)好轉(zhuǎn),，腰背拘緊、身體沉重感減輕,。雙下肢皮膚脫屑,。

處方：上方 + 桃仁10g、赤芍10g,。

2022年2月25日門診復(fù)診：動(dòng)作靈活,，周身酸重基本消失，生氣及勞累易發(fā)作周身不適,，納可,，眠可，大便干結(jié),，小便正常,。怕熱較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)美多巴可維持4-5小時(shí)?，F(xiàn)時(shí)有停服泰舒達(dá)影響不大,。舌暗紅苔薄白脈略數(shù)。

2022年6月30日電話隨訪：

這個(gè)病人算是相對(duì)比較理想了,。大家會(huì)覺得你這個(gè)病都沒有停西藥,，你都沒有給病人治愈，能叫理想嗎,？

其實(shí)我們很多神經(jīng)科的慢性病,，特別是帕金森這一類的神經(jīng)系統(tǒng)變性病是一個(gè)進(jìn)展性加重的病程，我們能夠達(dá)到延緩病情的進(jìn)展,，改善病人的生活質(zhì)量,，在不加用西藥的情況下改善病人的生活質(zhì)量，我覺得療效已經(jīng)非常理想了,。到目前為止,，我還沒有看到一例這一類病能夠治愈的情況，也可能是我孤陋寡聞了,。