張某,，女性,，27歲。

主訴：消瘦5年,。

2015年4月29日,，初診。

2010年初出現(xiàn)兩次中耳炎,，后突發(fā)坐骨神經(jīng)痛,，發(fā)熱，全身乏力,，食欲不振,，有泄瀉情況，同時(shí)還出現(xiàn)全身性蕁麻疹,，兩肋,、肝區(qū),、后背疼痛，醫(yī)院檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞增高,，心慌,、胸悶、憂郁,、月經(jīng)不調(diào),，月經(jīng)淋漓不盡，卵巢囊腫史,。

2011年,，全身怕冷，陰毛,、頭發(fā)脫落嚴(yán)重,，兩胯骨旁陰骨疼痛、瘙癢,，乏力,，開(kāi)始出現(xiàn)消瘦。

2013年突發(fā)高熱,，大便一天七八次,，有次突發(fā)心慌乏力，惡心,，四肢無(wú)力，后突然消瘦15斤,，腹部凸起一坨坨可以摸到的硬塊，吃不下一點(diǎn)飯,。后服用枸杞感覺(jué)癥狀緩解,，胃口稍微好一些，乏力情況也減輕,，服用過(guò)疏肝理氣排毒藥物時(shí)癥狀就緩解些,，但一停藥則病情反復(fù)。

晨起口干,，2010年左右經(jīng)常便秘,，大便很細(xì)很少，或便秘或便稀爛,，不出汗，吃東西就打嗝,。有時(shí)肚子有水聲,，早晨胃納差。下午有時(shí)會(huì)感覺(jué)餓,，腹部無(wú)疼痛,，冬天時(shí)候起床2小時(shí)后身上才能感覺(jué)到熱，眼睛常有不適感,。

舌象：舌瘦小,，舌尖紅，苔白稍膩,，舌面較潤(rùn),。

脈象：左脈沉細(xì)，右脈細(xì)弦,。

診斷：臟虛臟寒,，結(jié)腸炎，胃竇炎（腸胃本能衰?。?。

這個(gè)患者找過(guò)很多醫(yī)生治療，醫(yī)生主要用藥思路就是疏肝理氣,，服藥期間感覺(jué)稍微舒緩,，但是停藥后容易反復(fù)，總是不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),。這個(gè)病案比較特殊,，當(dāng)時(shí)我們有幾個(gè)徒弟跟在身邊,，師父想考考我們的辨證思維，就一個(gè)人給了一張紙條,，讓我們把處方寫(xiě)在紙條上,，然后拿給他看。

患者的癥狀很多,，比較復(fù)雜，我們都思考了好久才處方,。有各半湯,、有麻附辛、有附子理中湯,、有桂枝倍芍湯,、有厚樸七物湯等等。

師父說(shuō),，這個(gè)病人這么多癥狀,，怎么辨證？其實(shí)不需要太怎么辨證,，這個(gè)人走進(jìn)診室的時(shí)候,，我們心里就應(yīng)該對(duì)患者有基本的處方方向了。這是個(gè)年輕的小姑娘,，二十幾歲,，腸道的宿食腸垢肯定不多，所以承氣湯類(lèi)方就不要列入主方的范圍了,，就算有承氣湯證，也只需少量用一下就好了,，這是個(gè)規(guī)律,。

另外這個(gè)女孩子170cm的個(gè)子，但只有40公斤左右,，都瘦成這樣了,，這是身上的營(yíng)養(yǎng)都被消化干了，身上嚴(yán)重缺營(yíng)養(yǎng),，這個(gè)姑娘的病就是虛病,，這種人只要沒(méi)有出現(xiàn)脈象洪大重按有力，舌頭黃膩等等相反的癥狀,，就直接按照虛病治療就可以了,。

她最明顯的癥狀就是消瘦，就是虛,，這時(shí)候就不要拐彎子了,，不能按病給她治,。這是身上缺陽(yáng)氣、缺營(yíng)養(yǎng),。這種病人就不用給她客氣了,，她的腸道功能很差，需要用到熱藥,、補(bǔ)藥。

師父處方：

方一：當(dāng)歸四逆湯干姜附子,。

當(dāng)歸桂枝白芍炙甘草細(xì)辛干姜附子柴胡黃芩葛根麻黃黨參白術(shù)陳皮半夏生姜大棗,。5劑15天。

方二：逍遙散桂枝湯附子理中湯,。

當(dāng)歸白芍柴胡茯苓白術(shù)炙甘草桂枝附子黨參干姜半夏黃連陳皮生姜大棗。5劑15天,。

師父說(shuō)，“對(duì)于這種病人的治療,，只要方向把握好了我們醫(yī)生就不能手軟，這種虛病吃藥的時(shí)間比較長(zhǎng),，不能幾天幾天開(kāi)藥,，要按療程開(kāi)藥。這種病人起碼要調(diào)理上一年,，另外自己的生活護(hù)理非常重要,，一定讓患者多穿衣服，少洗澡,。其實(shí)我們臨床的過(guò)程當(dāng)中也不乏這一類(lèi)虛寒的病人,，有些患者長(zhǎng)期吃素的、長(zhǎng)期減肥節(jié)食的也是這種虛寒的體質(zhì),，在十幾,、二十幾歲這個(gè)階段得病的患者虛寒體質(zhì)的偏多,，這需要我們醫(yī)生臨床去準(zhǔn)確把握,。”

現(xiàn)在有很多接觸過(guò)師父相關(guān)資料的人大都認(rèn)為,，蔡師臨床上用的大都是承氣湯,、白虎湯，似乎是“攻下派”,，其實(shí)不然,。蔡師之所以強(qiáng)調(diào)三陽(yáng)開(kāi)泰的思想，這是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)代的人不缺吃,，不缺營(yíng)養(yǎng)，腸道化熱情況很普遍,，臨證上需要通腑的病比較多，這不是個(gè)人偏好,，而是辨證使然,，有是證用是方,！

蔡師深刻的理解了仲景老祖爺?shù)牧?jīng)辨證思想后,，悟得三陽(yáng)開(kāi)泰是正常人體應(yīng)該有的狀態(tài),，人體出現(xiàn)的疾病都是因?yàn)槿?yáng)出現(xiàn)問(wèn)題。陽(yáng)氣有張縮之異,，六經(jīng)陽(yáng)氣有大小之不同,，這是老祖爺根據(jù)人體的實(shí)際情況活用經(jīng)典三陰三陽(yáng)而鑄就的人體病情整體變動(dòng)框架。三陰厚實(shí),，三陽(yáng)開(kāi)泰,，三陰三陽(yáng)一體共和諧，則災(zāi)障不干,。當(dāng)今時(shí)代背景下的病很多都間雜有陽(yáng)明腑證，故該用白虎,、承氣時(shí)絕對(duì)不能手軟,。但現(xiàn)在敢用承氣湯、白虎湯的醫(yī)家相對(duì)比較少,，因?yàn)閷?duì)傷寒的理解層次不到位,，所以師父才強(qiáng)調(diào)這幾個(gè)方子的使用，一方面醫(yī)醫(yī)之病,，一方面針對(duì)病機(jī)投藥愈疾減疾苦,。蔡師常道，“醫(yī)生只有一種病,，不辨寒熱亂用方”,。一個(gè)合格的臨床中醫(yī)是沒(méi)有所以的寒熱偏見(jiàn)的,，只是根據(jù)患者的實(shí)際情況用方，該用熱藥就用熱藥,，該用寒藥就用寒藥,，有是證用是方。

據(jù)我臨床所見(jiàn),，實(shí)際上蔡師用熱藥的比例比寒涼更多,。外邊的人都知道師父善用大承氣湯，其實(shí)內(nèi)部的弟子就知道師父治病取勝的絕招不是大承氣,，而是理中湯,、桂枝湯。師父常說(shuō),，用好大承氣湯能救命,，用好理中湯、桂枝湯能保命,。用好傷寒六經(jīng)法,，天下疾苦盡逃遁。

自古以來(lái),，醫(yī)者有兩大天關(guān)：辨證以及施治,。而貫穿兩者的是思維以及感覺(jué)。靈機(jī)在心,，活法由我,。每一個(gè)病人都是獨(dú)一無(wú)二的，每一次臨證都是靈機(jī)展開(kāi)思維的翅膀遨游于陰陽(yáng)之間,，辨清陰陽(yáng),，方法自生。但現(xiàn)在的很多中醫(yī),，胸中橫梗諸多成方成法,，臨證上套完這方又那藥，療效都是概率問(wèn)題,，無(wú)怪乎中醫(yī)式微,！

讀醫(yī)案悟醫(yī)理，目的還是讓臨床思維能夠在實(shí)戰(zhàn)中得到拓展,，而不僅僅是守著癥狀方藥,，刻舟求劍，而把辨證這一大關(guān)給丟掉了,，那就很可惜了,！如何把握細(xì)節(jié)了達(dá)陰陽(yáng)是每一個(gè)中醫(yī)人必須慎思明辨的功夫。

學(xué)之始必從乎規(guī)矩，亦步亦趨,，但目的得明確,，這些只是一開(kāi)始的學(xué)習(xí)而已，最終的目的是學(xué)會(huì)辨證,，然后正確的處方用藥,，如此反復(fù)臨床，提升的空間才更大,。

如果僅僅只是停留在方藥的抄寫(xiě)而不思考辨證這一大眼目,，那就難免有撿了芝麻丟了西瓜的遺憾。成熟的中醫(yī)都能夠自己把握陰陽(yáng),，見(jiàn)病知源,，病到藥到，一步到位,，抓住根源來(lái)處理病情,，而不是跟隨著方藥去找病。

從本質(zhì)上來(lái)講,，歷代名方隱藏著醫(yī)者的辨證思維在里面,，之所以方后羅列各自適應(yīng)癥，僅僅只是一個(gè)方便的階梯而已,，目的是引導(dǎo)后來(lái)人能夠熟讀后悟得其中的道道,，從而超脫于方藥,，靈活駕馭方藥,，左右逢源。歷代醫(yī)案也是這一個(gè)規(guī)律,，都是醫(yī)者慈悲心使然,，借助醫(yī)案來(lái)傳遞醫(yī)道心法，切莫泥于表面文字,，海底撈月一場(chǎng)空,！雖然閱盡歷代名家，腦子里面都是名家的方藥印象而沒(méi)有一絲自己的靈機(jī),，那就更是一件遺憾的事情了,。