辯證分析：依據(jù)患者主訴，四診合參,，診斷為胃痞（證型）：為肝郁脾虛（膽熱脾寒證）,。患者經(jīng)常感倦怠乏力,，納食減少,，在門診上，我摸患者手心稍出汗，但詢問患者說平時(shí)手心會(huì)不會(huì)汗出時(shí),，患者告知不會(huì),，當(dāng)日出汗為偶發(fā)現(xiàn)象，觸其手指,，指尖冰涼,，考慮陽氣郁結(jié)所致，此考慮為少陽經(jīng)證,。吳師所說,，如若患者有手心潮熱汗出，考慮為柴胡湯證,，而手背涼者為附子證,；而手心汗出，手背涼者為柴胡附子湯證,。但患者有一典型少陽證,，為持續(xù)性口苦。少陽之為病,，口苦,、咽干、目眩也,；柴胡湯證但見一證便是,，不必悉倶，故而患者為少陽證,?；颊哌€提供了一個(gè)比較重要的病史及癥狀信息，其自訴近1月來感胃臆部飽悶不適,，納食較差,，偶有 反酸，腹脹,、腹瀉,，伴打嗝，近期感明顯口苦,，自訴近5年來體重下降近5公斤,，小便正常，大便便溏稀薄,，夜眠差,。既往有“慢性膽囊炎，十二指腸潰瘍,、胃潰瘍,、肝功能異常,、甲型肝炎（IgM+）, 強(qiáng)迫癥、焦慮障礙”,。以上癥狀及病史點(diǎn)明其為太陰脾虛,，太陰本濕標(biāo)陰,，從其本也,。所以此患者為典型的少陽太陰同病，而其表現(xiàn)有既往焦慮,，易上火之象,，均為膽火不降，也及相火不秘,，浮于肌表,；所以此為肝郁膽熱脾氣虛寒之象，方證對(duì)應(yīng),，考慮為用柴胡桂枝干姜湯,。

經(jīng)由以方測證來加以推論,，后世認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證之病機(jī)為：少陽膽熱,，太陰脾寒，可概括為“膽熱脾寒”,，乃少陽兼太陰為病,。柴胡桂枝干姜湯是屬于以主藥名稱為命名方法之方劑，又因?yàn)?本方屬于“柴胡劑",，由小柴胡湯加減變化而成,，故本方的核心藥物可以分成兩組：柴胡、黃苓為一組,，桂枝,、干姜為一組。

柴胡,、黃苓相配,，用于清瀉少陽膽熱，疏利少陽樞機(jī),。而桂枝,、干姜相伍，則是針對(duì)太陰脾寒而設(shè),。

如果將這4味藥物進(jìn)行分類的話,，就可以明顯分成兩組：柴胡,、黃苓為一組，桂枝,、干姜為一組,。柴胡、黃苓相配,，仍是小柴胡湯主旨,，用于清瀉少陽膽熱，疏利少陽樞機(jī),。而桂枝,、干姜相伍，則是針對(duì)太陰脾寒而設(shè),。干姜溫中散寒,，為太陰脾家虛寒之要藥；桂枝不僅解表之用,，亦具溫中補(bǔ)陽之義,。而桂枝、干姜二者并用,，其溫補(bǔ)中陽之功更著,。鑒于此，以方測證可以認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)為：少陽膽熱,，太陰脾寒,，可概括為“膽熱脾寒”，乃少陽兼太陰為病,。劉渡舟教授指出：柴胡桂枝干姜湯“寒熱并用,，肝脾同治，既清肝膽之熱,，又溫脾胃之寒,，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著”至于格樓根,、牡蠣兩味藥物,，乃是對(duì)癥治療所加，因有津液不足之口渴,，故加格樓根以生津止渴,。因“胸脅滿微結(jié)”，乃少陽氣郁較甚,，故加牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié),，二者皆為小柴胡湯之加減法。這說明,，臨床上在辨證用方,、方證相應(yīng)的基礎(chǔ)上可以再對(duì)癥用藥,，這種靈活性，乃中醫(yī)臨證之特色,。

少陽證或渴或不渴,，取決于津液之被傷程度，若少陽膽熱傷津明顯,，則見口渴,，或?yàn)榭诳唷Ｐ”悴焕?，為手少陽三焦腑氣化失司所致,，此癥狀昭示,，少陽病不僅為足少陽膽之病證,，亦有手少陽三焦之病證。不嘔者,，說明少陽邪氣暫未影響到胃,，少陽病可以“喜嘔”，亦可以不嘔,，主要取決于病邪侵犯之范圍,，一切當(dāng)“觀其脈 證”而定。

此外,，本證以方測證還當(dāng)有“下利”表現(xiàn),，太陰虛寒，其主要癥狀就是便溏,，甚至泄瀉,。大凡肝膽疾患，多有影響脾胃,，譬如小柴胡證中即有“不欲飲食”“喜嘔”之癥,。本證為少陽病之一種，脾胃病癥當(dāng)為常見,，然犯胃犯脾,，臨證不一。本證既然“不嘔”,，恐就有犯脾之可能,，而一旦脾證隱現(xiàn)，常為下利之證見,。臨證實(shí)踐 證明,，便溏、泄瀉,，確為使用柴胡桂枝干姜湯之眼目,。

綜上所述,，柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)可概括為：膽熱脾寒。證之臨床,，洵為常見,。比如一些慢性肝膽疾患，慢性病毒性肝炎,、膽囊炎等,，往往為肝膽之濕熱，特別是急性發(fā)作階段,，肝膽的濕熱更為明顯,，舌紅苔黃膩。而醫(yī)者治療也往往使用大劑量的清熱利濕藥物,，驟然寒涼,，一方面使病邪冰伏不解，另一方面?zhèn)麚p脾胃,，造成 濕熱尚未清撤,，脾胃卻已虛寒，而見肝膽熱,、脾胃寒之結(jié)果,，口苦浬黃，舌苔黃膩,，腹脹納呆,，便溏泄瀉。此時(shí)治療,，若再繼續(xù)清熱利濕,，患者正氣益?zhèn)词罐D(zhuǎn)氨酶,、膽紅素等肝功指標(biāo),，很難糾正，甚至不降反升,，肝功惡化,。臨床有此誤治者，屢見不鮮,。故治當(dāng)改弦更轍,，清膽溫脾，寒熱并用,，柴胡桂枝干姜湯為之首選,。對(duì)此，劉渡舟教授在論述柴胡劑加減方時(shí)曾講到：“余在臨床上用柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎而出現(xiàn)腹脹,、泄瀉,，有太陰病陰寒機(jī)轉(zhuǎn),，投之往往有效”。確為臨床實(shí)踐之精華,。臨床上還有一些脾胃病患者,，特別是結(jié)腸炎患者，長期腹瀉,，但同時(shí)又有舌紅苔黃膩,、 口苦等肝膽濕熱表現(xiàn)，或有脅痛,，用柴胡桂枝干姜湯,，也往往能藥到病除。

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