患者姓名：李**       性別：男          

年齡：35歲            民族：漢             

職業(yè)：無業(yè)            婚姻狀況：已婚

初診時(shí)間：2022年2月25日    科別：老年病科

主訴：肌肉萎縮不用伴入睡困難。

現(xiàn)病史：既往患者有“先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良”病史,，雙下肢喪失行動(dòng)能力,，輪椅行動(dòng)，雙上肢肌力較弱,，肌力4級(jí),；近期自覺入睡困難，伴頭暈,、乏力等不適,，長(zhǎng)期服用“右佐匹克隆偏”2/3片 qn，仍覺眠淺易醒,，雙上肢冰涼,、麻木。自發(fā)病以來,，患者情緒低落,，體質(zhì)較差，眠差煩躁,，納食一般,，大小便正常，近期體重變化不詳,。

既往史：既往有“先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良”,、“高尿酸血癥”病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史及手術(shù)外傷及輸血史,。

其他病史：無

體格檢查（中醫(yī)望,、聞,、切診）：望診:神志清楚，面色少華,，略顯淡白,。舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅,，舌態(tài):正常,，聞診:聲調(diào)圓潤(rùn)、細(xì)小,，柔和,，語言流暢；切診：脈沉,、細(xì),。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：病名：1,、萎證,；2、不寐

（證型）：1,、脾陽不足,，肝腎虧虛，中氣虧虛證

         2,、腎陽虧虛證

西醫(yī)診斷：1,、先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良；

2,、睡眠障礙

3,、高尿酸血癥

治法治則：補(bǔ)益中氣，升陽散脾,，調(diào)補(bǔ)肝腎,。

方藥： “補(bǔ)中益氣湯”合附子干姜湯加減

具體方劑：

     黃芪30g    附子15g     黨參15g    

甘草5g     升麻15g     陳皮15g    

柴胡15g     當(dāng)歸15g    干姜10g    

白術(shù)15g

醫(yī)囑：當(dāng)日先予中藥飲片3劑，溫水泡20分鐘,，每?jī)扇找粍?，一日三次，飯后服用,，忌酸冷,，葷腥等物，囑避免情緒激動(dòng),。

二診：2022年2月18日,，睡眠仍差,，伴夢(mèng)多易醒,，偶發(fā)心悸,、畏寒、四肢欠溫,、食欲變差,，記憶力變差等不適。舌淡紅,，苔薄白,，夾水滑，脈沉,、細(xì),、數(shù)，繼續(xù)予以前方加減,。

三診：2022年6月14日,，自訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，心悸次數(shù)較前減少,，雙上肢仍覺冰涼異常,，小便清長(zhǎng)量多，腰酸冷伴陽痿遺精,，腹脹,、食欲不振、大便偏干,，舌質(zhì)淡紅,，邊尖點(diǎn)刺，脈沉,、細(xì),，伴眼花。

中醫(yī)診斷：病名：1,、萎證,；2、不寐

（證型）：1,、萎證—太陰病

         2,、不寐—少陰太陰厥陰合病

西醫(yī)診斷：1、先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良,；

2,、睡眠障礙

3、高尿酸血癥

方藥： “補(bǔ)中益氣湯”合“封髓丹”加減

具體方劑：

     黃芪40g    龜板15g      黨參15g    

甘草10g    升麻15g      白術(shù)15g  

陳皮15g    柴胡15g      當(dāng)歸15g     

細(xì)辛5g     肉桂8g       骨碎補(bǔ)15g

干姜10g    砂仁15g      龍骨15g     

牡蠣15g    黃柏10g      烏梅15g   

醫(yī)囑：當(dāng)日先予中藥飲片4劑,，溫水泡20分鐘,，每?jī)扇找粍蝗杖危埡蠓?，忌酸冷,，葷腥等物?o:p>

辯證分析：依據(jù)患者主訴，四診合參,，診斷為不寐-脾陽不足,，肝腎虧虛，中氣虧虛證,，其伴于入睡困難伴有倦怠乏力表現(xiàn),，則為脾陽虧虛，清陽不升之表現(xiàn),；因其有“先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良”病史,，中醫(yī)診斷為“萎證”，多認(rèn)識(shí)為“治萎多取陽明”,，多考慮為脾氣不升及氣陰不足,，而致筋脈失養(yǎng)，以肢體軟弱無力,、經(jīng)脈弛緩,、甚至肌肉萎縮或癱瘓為主要表現(xiàn)的肢體病證。所以方劑上選擇東垣之“補(bǔ)中益氣湯”加減,，而陽虛失眠的話選擇用“附子干姜湯”,，傷寒講“下之后，復(fù)發(fā)汗,，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴,，無表證,，脈沉而微，身無大熱者,，干姜附子湯主之,。”煩是指心煩不安,躁指手足躁擾,煩屬陽,燥屬陰,四逆湯證以脈微細(xì)但欲寐,其躁是腎陽虛極,使神 不自主,手足作非意識(shí)的動(dòng)作,而本條之證,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?顯然是指心煩,屬陽,之所以出現(xiàn)"晝?nèi)?順煩躁不得眠,夜而安靜",，是因?yàn)楸緱l之證屬誤治損傷腎陽,全身一派寒象,日天陽氣旺,人得天陽之助,欲與陰爭(zhēng),但抗?fàn)師o力,不能入腎散寒,只能浮在上焦,故現(xiàn)煩躁,夜晚陰氣盛,陽氣無援,只能龜縮,故夜而安靜,少陰病最怕亡陽,沉治少陰最重視陽氣,日天有陽氣能與寒邪抗?fàn)幨嵌嗝凑滟F的現(xiàn)象,(連李克紹亦認(rèn)為晝?nèi)罩疅┰?表示衛(wèi)陽尚有奮起抗邪的能力),。

一診后患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，但其畏寒怕冷之證還未改善,，二診繼予前方思路加減,，補(bǔ)益中氣，考慮久病入絡(luò),，調(diào)整時(shí)間需久,。三診患者出現(xiàn)新的癥狀,，即雙上肢仍覺冰涼異常，小便清長(zhǎng)量多,，腰酸冷伴陽痿遺精,，腹脹、食欲不振,、大便偏干,，伴眼花,。而其舌脈為舌質(zhì)淡紅,，邊尖點(diǎn)刺，脈沉,、細(xì),，考慮為三陰臟寒，采用“潛陽法”,，加用“封髓丹”封藏腎氣,。骨碎補(bǔ)入腎經(jīng)，強(qiáng)健筋骨,；烏梅收斂陽氣,；龍骨、牡蠣重墜,，潛藏陽氣,。