新道少齋中醫(yī)講稿1------不為繁雜癥狀所迷
      腹瀉---心胸如焚---膺汗案
        第一例是個(gè)60歲女性患者,，她的先生曾在我這兒治療，喘息氣促3月,，我并沒(méi)以平喘作為主要的治療大法,，而是以濟(jì)川煎為主取效,，為什么,？就是這患者的氣促出現(xiàn)在便秘之后，大腸腑氣不通,，上迫于肺,，肺與大腸相表里，藥僅數(shù)劑,，喘平并且這3個(gè)多月的習(xí)慣性便秘也得以很好緩解,。其妻多病，遂送來(lái)我這兒,。

        患者病情很復(fù)雜，大致上有這么幾個(gè)病,，2型糖尿病,，頸椎病,，冠心病心絞痛,，高血壓，消化功能不良,，腰椎骨質(zhì)增生,，嚴(yán)重失眠。入院時(shí)的癥狀也非常復(fù)雜,，頭暈，倦怠氣短,，胸中有如火焚,，心胸汗出,，齊頸而還,，大便溏薄，日行2～3次,，心悸,，腰痛，納差,，夜寐不安（每日要吃安定2片,，也就睡2～3小時(shí)）舌質(zhì)淡,，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力,。

        初學(xué)中醫(yī)的人，面對(duì)這么多西醫(yī)診斷,，這么多的復(fù)雜癥狀，可能常常不知所錯(cuò),。從哪兒入手,，才能盡快獲得療效，確實(shí)很難把握要點(diǎn),。
對(duì)于病情復(fù)雜,，癥狀繁多的情況，在臨床上要學(xué)會(huì)進(jìn)行癥狀分類,，怎么分,？把同一病機(jī)可以解釋通的放在一起,，然后再逐步進(jìn)行思考,，看各組癥狀中有什么病機(jī)聯(lián)系,，我們來(lái)看看這病人如何診治好。
        第一步：我們可以將該患者的所有癥狀大致分為3組：1.頭暈,，倦怠氣短,，大便溏薄，日行2～3次,，舌質(zhì)淡，苔白膩,，脈沉細(xì)無(wú)力。病位在脾,，其病機(jī)可以用脾氣虧虛解釋,；2.心悸,，夜寐不安（每日要吃安定2片，也就睡2～3小時(shí)）,，心胸汗出，齊頸而還,，胸中如焚，病位在心胸,。3.腰痛,，這個(gè)癥狀很難歸類，暫留置一邊,。
         第二步：通過(guò)分類,，我們可以明白，患者脾氣虧虛的癥狀最多,，這脾氣虧虛可能是病機(jī)的關(guān)鍵所在,。那接下來(lái)我們看看第2組的癥狀是否與第1組有密切關(guān)系,。第2組的癥狀是否與脾氣虧虛有聯(lián)系,。脾主升清，其所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑼ㄟ^(guò)肺的輸布,，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑,，患者久瀉,，脾不升清，心神失養(yǎng),，失眠就解釋通了,。心胸汗出，齊頸而還又怎么解釋呢,？汗出常常與衛(wèi)氣不能固表有關(guān)，營(yíng)衛(wèi)出中焦,，脾虛則衛(wèi)氣生成不足,，衛(wèi)外不固,，因此汗出了,。最難解釋的是胸?zé)崛绶?，氣虛發(fā)熱是否可以表現(xiàn)為胸中熱呢？《脾胃論》說(shuō)：“形氣衰少,，谷氣不盛,，上焦不行,，下焦不通，胃氣熱,，熱氣薰胸中,，故為內(nèi)熱，元?dú)獠粸檫\(yùn)用,?！边@段文字說(shuō)的是什么,？就是氣虛不足，陰火內(nèi)生,，可致“熱氣薰胸中”，當(dāng)然了就可以出現(xiàn)胸中如焚的病癥了,。至此，除腰痛外所有的癥狀都用一個(gè)病機(jī)解釋通了,，其實(shí)腰痛就是患者腰椎骨質(zhì)增生的癥狀產(chǎn)生的,，這癥狀單用服藥很難一時(shí)緩解。

         通過(guò)上兩步的分析,，已經(jīng)明確該患者盡管癥狀復(fù)雜,，但關(guān)鍵病機(jī)實(shí)際上很單一，就是脾虛,。因有虛熱內(nèi)生,，所以就選用了補(bǔ)中益氣湯加味：白參10   黃芪30  升麻3  柴胡5  陳皮6  云苓20   谷麥芽各10當(dāng)歸20   白薇10  法夏10  夏枯草10   浮小麥10   麻黃根10 炙甘草10
         方以補(bǔ)中益氣湯，加谷麥芽,、云苓健脾祛濕,，白蓊薇退虛熱，法夏,、夏枯草交通陰陽(yáng)治失眠,，浮小麥、麻黃根斂汗,。藥效如何？只有最后的療效才能定論辨證的準(zhǔn)確性,。5劑完,，腹瀉止，大便正常,，心胸焚熱除,，心胸汗出大減，失眠明顯改善,，每晚可睡六個(gè)小時(shí),，人的精神狀況大為改觀?？梢哉f(shuō)是藥中病機(jī)了,。

      新道少齋中醫(yī)講稿2-----前車之鑒后車師
      上半身汗出案
      下面再看一個(gè)半身汗出的病案診療思維過(guò)程。
       這是個(gè)門診病號(hào),，趙某,，男性，64歲,。2008年3月2日初診,，訴說(shuō)患高血壓、冠心病5年,，從去年6月開(kāi)始出現(xiàn)心悸,，上半身汗出，以左邊胸為甚,。上證經(jīng)西醫(yī)治療半年沒(méi)什么效果,，于2007年12月29日來(lái)我院就診。當(dāng)時(shí)接診的是個(gè)省級(jí)名老中醫(yī)，診后開(kāi)方6劑,?；颊哒f(shuō)服方后當(dāng)天汗出不止加重，自認(rèn)為藥不對(duì)癥,，遂棄余藥5劑,。又在院外轉(zhuǎn)診中醫(yī)四五人，未效,。想想私人診所用藥昂貴,，可能存在圖利不可靠，還是到正規(guī)醫(yī)院就診吧,。說(shuō)句實(shí)在話,，現(xiàn)在的很多私人診所的醫(yī)生，受到經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的沖擊,，已經(jīng)忘記了醫(yī)乃仁術(shù),，不可以醫(yī)圖利，三四十味的中藥方真是非常常見(jiàn),。怎么區(qū)別你找的醫(yī)生是好醫(yī)生不,，一個(gè)最簡(jiǎn)單的方法就是看他的處方大小，小方子的醫(yī)生多是辨證精確到位,，用方有的放矢,，此是閑話。2008年3月1日來(lái)我院再次求診,，某教授又開(kāi)方一首,，未想服藥當(dāng)天即便瀉5次，胃脘不適,，并感到提不上氣,，氣向下墜。到我這兒初診時(shí)癥見(jiàn)：上半身汗出,，左側(cè)胸部為甚,，提不上氣，稍動(dòng)則氣促心悸,，納差,，下肢冷，夜尿頻,，胃脘不適,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。
      這患者前后半年多未取得明顯療效,，可以算個(gè)疑難雜證了。我們?cè)诜治龃税钢?，先看看患?次出現(xiàn)服藥不適的脈案,，從中我們可以找到為什么治療無(wú)效的原因，也就是說(shuō)通過(guò)無(wú)效脈案的分析有助于正確地分析病機(jī),，古人說(shuō)過(guò)“前車之鑒,，后車之師”了，別人沒(méi)走通的路肯定不對(duì),，你得重新分析,。
      先看12月29日原脈案：
      動(dòng)則心悸，上半身汗出,，半夜發(fā)潮熱則汗出甚,，氣促，食差,，倦怠乏力,，舌質(zhì)淡苔厚膩，脈弦,。
      柴胡10g,，當(dāng)歸10g，茯苓15g,，白術(shù)15g，牡丹皮10g,，山梔子10g,，知母10g，淫羊藿10g,，巴戟天10g,，仙茅10g，黃柏10g,，白芍12g,。6劑。
      大家一看就可能明白,，這是丹梔逍遙散合二仙湯加減的方,。就原脈案分析，我的看法是證當(dāng)屬中氣虧虛,，營(yíng)衛(wèi)出中焦,，中焦不運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)氣無(wú)化生之源,，衛(wèi)氣虛則不能固表,，所以汗出，中氣下陷，陰火上承,，故見(jiàn)半夜發(fā)潮熱,，潮熱則汗出甚實(shí)乃陰火蒸津外泄。營(yíng)氣不足,，動(dòng)則耗氣,，心失所養(yǎng)，動(dòng)則心悸也就在情理中了,。氣促,，食差，倦怠乏力,，舌質(zhì)淡苔厚膩均為脾胃不健之證,。然脈弦與證不符，弦脈主病在肝,，為什么該醫(yī)予丹梔逍遙散,，可能就是從脈弦結(jié)合潮熱斷定肝經(jīng)有熱。二仙湯實(shí)為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個(gè)方子,，《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》云該方組成由仙茅,、淫羊藿、當(dāng)歸,、巴戟天,、黃柏、知母等6味藥物所組成,，用于治療更年期綜合征,、高血壓、閉經(jīng),以及其他慢性疾病見(jiàn)有腎陰,、陽(yáng)不足,而虛火上炎者,。有溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精,、瀉腎火,、調(diào)理沖任之功效。從患者年齡考慮,，正是腎氣走向虛弱的時(shí)候,，加上有高血壓，這可能是醫(yī)者用二仙湯的理由了,。但是學(xué)習(xí)脈學(xué),，絕不可絕對(duì)化，古人說(shuō)弦脈病在肝,，或養(yǎng)陰以柔肝,，或熄風(fēng)以鎮(zhèn)肝,，或苦寒以清肝。其實(shí)臨床上脈學(xué)最宜活看,，古人積累的脈學(xué),，仍需進(jìn)一步完善。有高血壓的病人一般既使有病脈也多弦,，不可就以弦脈而定論,，患者證屬中氣虧虛，與脈不符,，當(dāng)舍證以從脈,。四診合參，當(dāng)以補(bǔ)中益氣為正治,?；颊叻幒鬄槭裁磿?huì)出現(xiàn)汗出過(guò)多？大概氣弱之人,，最不宜耗氣,，逍遙散乃行氣耗氣之方，氣耗則固攝之力受損,，汗出過(guò)多就更好解釋了,。
      另一教授3月1日原脈案如下：
      汗出心悸，動(dòng)則尤甚,，半夜潮熱,，納差，胃脘不適,，舌質(zhì)淡紅,，苔白厚膩，脈弦,。
     黃芪20g,，黨參15g,，砂仁10g,，藿香10g，茵陳15g,，黃芩10g,，厚樸10g，陳皮6g,，云茯苓10g,，山楂10g，雞內(nèi)金10g,，甘草10g,。
     這一方病人服了即出現(xiàn)腹瀉,，為什么？從上段分析我們可以看出,，患者的癥結(jié)在于氣虛,，此方以健脾益氣為主，基本合乎病機(jī),，服后至少不會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),，但卻出現(xiàn)腹瀉，這就需要進(jìn)一步考慮,。通過(guò)對(duì)上方的分析,，我們可以看到方中有茵陳、黃芩2味苦寒的藥物,，很有可能是這2味藥寒傷中陽(yáng)所導(dǎo)致的,，也就是說(shuō)患者可能不僅存在脾胃氣虛，而且也存在陽(yáng)虛,。有人會(huì)問(wèn)第一方中也有牡丹皮,、山梔子、黃柏,、知母等苦寒的藥物,，為什么沒(méi)腹瀉，難道就不傷中陽(yáng)了嗎,？大家看看第一方就知道,，方中還有3味溫性的藥物仙茅、淫羊藿,、巴戟天,，寒熱牽制，其偏性就不明顯了,，所以就不會(huì)傷脾陽(yáng),，因此沒(méi)導(dǎo)致腹瀉。這是我們的推測(cè),，是否正確,，需要找到佐證?！巴^之神”,，交流期間，觀其神色形態(tài),，發(fā)現(xiàn)寒冬已過(guò),，大家都只穿兩條單褲，這患者可仍是厚棉褲在身,，對(duì)此進(jìn)一步的問(wèn)訊發(fā)現(xiàn)患者下肢冷,，每日夜需以熱慰,，而且夜尿頻頻，每夜小便3～4次,，可以證明患者下焦陽(yáng)虛,，當(dāng)然中焦不得溫煦了，稍進(jìn)寒涼,，脾胃陽(yáng)氣必?fù)p,，食不得化，泄瀉也就在其理了,。
       再回頭看看患者現(xiàn)在的證候：上半身汗出,，左側(cè)胸部為甚，提不上氣,，稍動(dòng)則氣促心悸,，納差，下肢冷,，夜尿頻,，胃脘不適，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈沉細(xì)。這是一個(gè)上焦氣虛,、下焦陽(yáng)虛的病例了,，如何著手？當(dāng)先治氣虛,，為何,？服藥泄瀉，脾胃已傷,，氣機(jī)有下陷之勢(shì)（腹瀉,，感到氣下墜），中焦氣陷,，清氣不升,，上焦心肺失養(yǎng)，汗出,、心悸會(huì)加重,，健脾固氣為先,，次治病當(dāng)分層次耳,。
     白參5g，柴胡5g,，升麻5g,，生黃芪30g,，桔梗10g，桂枝10g,，生白芍10g,，生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g,，淫羊藿10g,，炙甘草10g。3劑,。方以升陷湯益氣升清,，桂枝、淫羊藿溫陽(yáng),，生龍骨,、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，收澀止汗,。
       2008年3月5日復(fù)診,，患者精神大振。說(shuō)數(shù)月診治,，到我這兒才見(jiàn)效,，總算找對(duì)了醫(yī)師，問(wèn)我能看好嗎,？我說(shuō)不急啊,，慢慢來(lái)，久病當(dāng)緩緩圖之,，不可操之過(guò)急,。患者就非常高興,，說(shuō)：“教授,，我就找你治療，不再找其他的人了,?！焙呛恰Ｔ谖业牟┪闹?，我多次說(shuō)到分層而治,，病情復(fù)雜，不可面面俱到,，用方過(guò)雜,，寒熱溫涼并投，藥性相互牽制,，常常不能取得即時(shí)之效,，搞臨床,，你拿什么取信病人，就是療效,，病人來(lái)看病,，你只要一診能緩解其一兩個(gè)主要不適癥狀，病人就會(huì)回頭來(lái)繼續(xù)請(qǐng)你診治,，這是做臨床的技巧,。我在臨床常按照這個(gè)思路進(jìn)行診治，所以我的病人回頭率極高,。問(wèn)其服藥后情況,，訴說(shuō)汗出、心悸大為好轉(zhuǎn),，氣短明顯減輕,，仍納差，口淡乏味,，胃脘仍感不適,，下肢冷無(wú)明顯改善，夜尿數(shù)次無(wú)減少,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細(xì),。          通過(guò)第一方的治療,，上焦的氣虛癥狀，心悸,、汗出已經(jīng)得到明顯的固護(hù),，比較突出的是中焦的脾胃氣虛的納差，口淡乏味,，胃脘仍感不適證候,，還有下焦陽(yáng)虛下肢冷、夜尿頻的證候,，這時(shí)候治療當(dāng)著手中下焦,，健中焦和脾胃，溫下元散陰邪,。中下焦當(dāng)同治方可取得進(jìn)一步效果,。用方如下：
      白參5g，生黃芪30g,，白術(shù)10g,，砂仁6g，紫蘇梗10g，干姜5g,，制附片6g，炙甘草15g,，懷牛膝15g,，浮小麥10g，防風(fēng)6g,。5劑,。
      這方實(shí)際很好分析，前5味健脾和胃益氣以治中,，合四逆湯溫陽(yáng)散寒,，以牛膝引入溫下元治下，浮小麥,、防風(fēng)固衛(wèi)以止汗,。
      2008年3月10日再診，患者訴服上方后,，汗出基本止住,，夜間小便僅1次，心悸僅在勞力過(guò)度時(shí)發(fā)生,，說(shuō)走上1里路啊仍感到氣提不上來(lái),，這點(diǎn)可以說(shuō)明患者上焦的氣虛仍未完全恢復(fù)，仍需進(jìn)一步鞏固,。下肢冷未見(jiàn)明顯緩解,，并補(bǔ)充一癥狀，說(shuō)兩下肢冷甚就感到下肢骨頭酸而不能耐受,，舌質(zhì)淡紅,，舌根苔白厚膩，脈弦,?；颊咄瑫r(shí)說(shuō)，以前吃不得一點(diǎn)辛辣的東西,，吃了就口腔潰瘍,，但這次服用附片、干姜后感到很舒服,，口腔也沒(méi)有任何問(wèn)題發(fā)生,。這說(shuō)明什么？請(qǐng)大家思考,。用方如下：
     生黃芪30g,，白參5g，升麻3g，柴胡5g,，制附片（先煎）10g,，干姜6g，白術(shù)10g,，砂仁6g,，紫蘇梗10g，桂枝10g,，細(xì)辛3g,，鹿角霜20g，桔梗10g,，麻黃根10g,，炙甘草10g。5劑.藥畢,，諸癥緩解,。

       新道少齋中醫(yī)講稿3------方藥配伍宜詳辨
      有朋友告訴我說(shuō)論壇中醫(yī)氣氛極濃，從學(xué)友之經(jīng)驗(yàn)中可獲益頗多,，欲將臨證所集百余案抽空發(fā)出與大家交流,。取名“臨證一得集”，已發(fā)兩篇,，版主說(shuō)此名已有,，易混淆。故改名“新道少齋中醫(yī)講稿”,。歡迎學(xué)友對(duì)我診治病例提出不同看法,。
      定時(shí)發(fā)熱 
      這是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)熱不退的病例，住在我院對(duì)面的某西醫(yī)院,，由于診斷不清,，療效不好，病人前來(lái)我這兒就診,，希望中醫(yī)能給她幫上忙,。相對(duì)須臾，觀察到病人面色抑郁,，沉默不語(yǔ)一癥,，，想到《傷寒論》小柴胡湯癥中“默默然”,，由此,，展開(kāi)問(wèn)診，迅速地找到病機(jī)之所在,。病人服用僅一劑半中藥熱退,，半月之病,，隨之藿然而失。下面是其診治經(jīng)過(guò)和辨證的思路,。
       患者,，黃某，女,，66歲,，病人因咳嗽，發(fā)熱入住長(zhǎng)沙某市級(jí)醫(yī)院,，當(dāng)時(shí)查WBC15.6×1012／L,，胸片示：左下肺間質(zhì)性肺炎變,？,，頭部CT示多發(fā)腔梗，有乙肝病史,。入院后予氨曲南抗炎,，另使用了長(zhǎng)春西丁及支持療法等，4日后熱退,，復(fù)查血常規(guī),、胸片正常。再4日后,，發(fā)熱又起,，每日下午5-6點(diǎn)開(kāi)始，體溫高達(dá)40℃.該院進(jìn)行多項(xiàng)檢查,，做過(guò)血培養(yǎng),，均系陰性。又住院治療半月,，身熱不退,，該院進(jìn)行了大會(huì)診，最后沒(méi)弄清原因,，建議1.停用所有除供能的液體,，觀察病情的發(fā)展，2.轉(zhuǎn)湘雅醫(yī)學(xué)院附二院進(jìn)一步檢查治療,。患者之先生,，因重癥陽(yáng)氣不足，去年夏日厚衣還需烘火在我處治愈,，遂來(lái)請(qǐng)教于余,，問(wèn)中藥可否予以治療，為不耽誤其西醫(yī)治療,，告其次日在病房輸液前來(lái)就診,。
      011-8-9 初診,，患者極度疲乏，以推車推入我的辦公室,。相對(duì)之間,，觀察患者面色極為沉默,，問(wèn)之亦少答復(fù),。從望診所得“默默然”而想到小柴胡證?？粗嗅t(yī)面診極為重要,，一個(gè)醫(yī)生在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄓ绊懞螅３?huì)碰到病人沒(méi)來(lái)別人代為求方的情況,，在這種情況下,，我不主張開(kāi)方，因?yàn)樗脑\不全常常導(dǎo)致辨證的失誤,，當(dāng)病人面對(duì)醫(yī)者時(shí),，為醫(yī)者當(dāng)凝神觀察病人的神色形態(tài)，每可從中獲得大量信息,，有助于辨證更加準(zhǔn)確,。接下來(lái)的問(wèn)診得到以下信息，病人說(shuō)發(fā)熱每天都從下午5-6點(diǎn)開(kāi)始,，先冷后發(fā)熱,，口干、口苦,、胸中煩悶不適,，腹部不舒，納呆,，時(shí)欲嘔,，診其脈數(shù)。其每天定時(shí)發(fā)熱乃寒熱往來(lái)之特殊類型!
       此病與小柴胡湯證極為類同：“傷寒五六日,，中風(fēng),，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿,，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I,，或渴，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸,、小便不利，或不渴,、身有微熱,，或咳者，小柴胡湯主之,?！?/SPAN>然視其舌，舌紅,，苔黃厚膩! 遂書(shū)脈案如下：
發(fā)熱半月不退,，高達(dá)40℃.其寒熱定時(shí)發(fā)于下午5-6時(shí)，口干,、口苦,、胸中煩悶不適，腹部不舒,，納呆,，舌質(zhì)紅,，苔黃厚膩,，診其脈數(shù)。此為濕熱客于少陽(yáng),。予遂以小柴胡湯合蒿青清膽湯加減：
       黃芩10,，青蒿10，滑石20,，云苓20,，陳皮10，法夏10,，枳實(shí)10,，竹茹10，黨參15,，柴胡10,，甘草10.×5劑
       2011-9-2二診：患者步入診室，與前一診已判為兩人,，訴就診當(dāng)天服藥2次,，次日上午服藥一次，未再發(fā)熱,，精神迅速好轉(zhuǎn),，納增，腹中不適陳,，仍感胸中煩熱,，疲乏,，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩較前大為減輕,，脈濡,。書(shū)脈案如下：
      熱邪已退，納增,，疲乏減輕,，仍感胸中煩熱，舌淡紅,，苔黃膩而不厚,，濕熱余邪未盡，予分消三焦法,，以三仁湯合梔子豉湯
      杏仁10,， 薏仁10， 白豆蔻5,， 藿香10,， 法夏10，滑石15,，柴胡10,，黃芩10，淡豆豉10,，云苓20,，炙甘草10  ×5
      2011-9-8三診 患者無(wú)明顯不適，熱未再?gòu)?fù),，納可,，胸中煩熱除，舌質(zhì)淡紅,，苔白,，脈沉有力。守上方7劑,。
      此案即為少陽(yáng)癥,，何以在小柴胡湯運(yùn)用的同時(shí)合用蒿芩清膽湯呢？這就是我們?cè)趯W(xué)習(xí)方劑時(shí)要注意的地方,，小柴胡湯證,，其舌苔多黃，但不膩,，此患者舌質(zhì)紅,，苔黃膩，提示病在少陽(yáng),，系挾有痰濕,，也就是少陽(yáng)濕熱癥,，所以方選蒿芩清膽湯和解少陽(yáng)，清熱化濕,。
       很多人可能不清楚,，蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》。其實(shí)就是從小柴胡湯化出,。小柴胡湯以柴胡配黃芩和解少陽(yáng),，其中柴胡苦微寒，散邪外出,，黃芩苦寒清解內(nèi)熱,，共湊和解之功。蒿芩清膽湯以青蒿代柴胡,，青蒿透邪外達(dá)之力強(qiáng)于柴胡,，氣味芳香又可化濕，其性寒于柴胡,，所以清熱作用又明顯大于柴胡,，因此，對(duì)于少陽(yáng)熱證寒熱往來(lái),，熱重于寒者,，以此二味和解少陽(yáng)更為貼切。此臨床為醫(yī)者當(dāng)注意的地方,。

      新道少齋中醫(yī)講稿4-----為醫(yī)當(dāng)知經(jīng)絡(luò)循
      腹痛腹瀉案
這個(gè)病案在我QQ的博客中發(fā)表過(guò),，有些學(xué)友可能看過(guò)?，F(xiàn)在說(shuō)說(shuō)當(dāng)時(shí)診治的辨證思路.前一篇我說(shuō)了從望診得出“默默然”一癥,，隨之診得出少陽(yáng)發(fā)熱，以蒿芩清膽湯獲效,，再說(shuō)一個(gè)望面得出腹瀉之病機(jī)的病例,。

       楊某，學(xué)生,，１８歲,。病人來(lái)就診的主訴是腹痛腹瀉，其訴每日就上午９時(shí)腹痛,，痛則腹瀉,，瀉則痛減，癥已１年,。當(dāng)時(shí),，根據(jù)其發(fā)腹痛在上午９時(shí)，正是氣血流注足陽(yáng)明胃經(jīng)之時(shí),，考慮其病在脾胃,，“暴瀉多實(shí),，久瀉必虛”，病已１年,，當(dāng)判別清楚,。通過(guò)望診，我發(fā)現(xiàn)病人兩顴,、頰部有到大量的痤瘡,，凹突不平，色赤,。遂問(wèn)其每次大便是否惡臭,，答曰，其臭難聞,，斷為積滯內(nèi)停,，氣機(jī)郁滯，邪熱郁胃,。為何從面部的望診轉(zhuǎn)而問(wèn)其大便是否惡臭呢,？《經(jīng)脈》云：“足陽(yáng)明之脈，起于鼻交頞中,，旁約太陽(yáng)之脈,，下循鼻外，入上齒中,，還出俠口,，環(huán)唇，下交承漿,，卻循頤后下廉,，出大迎，循頰車,，上耳前,，過(guò)客主人，循發(fā)際,，至額顱,。其支者，從大迎前下人迎,，循喉嚨,，入缺盆，下膈屬胃”,，《中藏經(jīng)》說(shuō)：“胃熱則面赤如醉人”,，故斷為陽(yáng)明有積熱，問(wèn)診得知大便是惡臭，從而推斷為陽(yáng)明積滯內(nèi)停,，壅而化熱,，循經(jīng)上攻于面部，則發(fā)為痤瘡,。積滯內(nèi)停,，大便必腐臭不可近人，瀉則積滯暫減,，故瀉則痛減,，此與痛瀉要方證類似而本質(zhì)迥然不同。原脈案如下：
      楊某,，男,，18歲，2011-6-25初診,，訴每日上午9時(shí)左右腹痛腹脹,，痛則腹瀉，瀉則痛減1年,，大便惡臭,，面部顴頰痤瘡累累，凹突不平,，色紅,，舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈滑,。
       柴胡10，枳實(shí)10,，生白芍30,，炙甘草10，白術(shù)10,，神曲10,，九香蟲(chóng)10，防風(fēng)10,。×7付
       2011-7-2,，面部痤瘡大為好轉(zhuǎn),，色淡，皮膚變平,，腹痛腹瀉除,，大便仍惡臭，重清陽(yáng)明熱邪,。
       柴胡10,，枳實(shí)10,，生白芍30，炙甘草10,，白術(shù)10,，神曲10，防風(fēng)10,，葛根30,，焦山楂30，制大黃10,，黃芩10　　×10劑
       一診重在行氣消積,，瀉陽(yáng)明胃火之力不足，故而診腹痛,、腹脹,、腹瀉癥除，而大便氣味未減,。故二診方加山楂,、大黃以祛積滯，黃芩以清火,。
      2011-7-20再診,，腹痛、腹瀉癥未再發(fā)作,，面部痤瘡已消失殆盡,，大便無(wú)特殊氣味，囑其清淡飲食,，勿食辛香炒炸之品,，不再予藥。
       腹痛腹瀉與面部痤瘡,，何以一方可以同治,？這就是中醫(yī)與西醫(yī)不相同的地方，中醫(yī)注重整體,，病雖上下不同,，然其病機(jī)則一，本案在望診中充分地應(yīng)用了經(jīng)絡(luò)辨證,，在問(wèn)診中運(yùn)用經(jīng)絡(luò)循行的知識(shí),，得以迅速把握了關(guān)鍵的辨證要點(diǎn)，從而準(zhǔn)確地把握了病機(jī),，是其取得成功的關(guān)鍵!當(dāng)今很多習(xí)中醫(yī)者,，不重視經(jīng)絡(luò)辨證的重要性，不知臟腑辨證、六經(jīng)辨證,、三焦辨證等均系以經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)而來(lái),，良可嘆也。

        新道少齋中醫(yī)講稿5------經(jīng)絡(luò)辨證解難癥

          前面說(shuō)了通過(guò)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)知識(shí)進(jìn)行望診從而獲知病機(jī)所在的案例,，接下來(lái)說(shuō)幾個(gè)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證治療的疑難病例,。

“不懂臟腑經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)”,，古之醫(yī)家把學(xué)好經(jīng)絡(luò)作為成為良醫(yī)的必要條件之一,，可嘆當(dāng)今中醫(yī)之教學(xué)，教材中有關(guān)經(jīng)絡(luò)辨證的東西講的很少,，也很淺,，幾乎就是經(jīng)文的翻譯，而大部分教師都是從學(xué)院畢業(yè)后走上講臺(tái)的,，缺少臨證經(jīng)驗(yàn),，對(duì)于經(jīng)絡(luò)辨證理解不透，講解時(shí)常常是一帶而過(guò),，因此,，現(xiàn)在年輕的中醫(yī)師對(duì)于經(jīng)絡(luò)辨證每每不能加以運(yùn)用。有感于此,，筆者曾著有《被淡忘的經(jīng)絡(luò)辨證》,、《分部經(jīng)絡(luò)辨證理論與實(shí)踐》二書(shū)，進(jìn)行專題的研究,。今天我們?cè)賮?lái)說(shuō)幾個(gè)通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證獲效的疑難病例,。

病案1.夜間脊痛案

這個(gè)病人是在我院住院的老年女性患者，楊女,，70歲,，入院的主訴是兩肩胛骨內(nèi)緣之間的部位疼痛難忍，入院后主治醫(yī)師進(jìn)行了胸片,、脊柱CT,、磁共、風(fēng)濕全套及免疫相關(guān)抗體等檢查,，未能查出明確的病因,，因此也就沒(méi)下出個(gè)明確的診斷來(lái)。入院半月,，每日靜滴“血塞通”再就是給點(diǎn)非甾體類抗炎藥,。中藥予以活血化瘀的方子，治療半月,，病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)。
         2011-05-06進(jìn)入我的辦公室，要求我予以中藥處方,。通過(guò)四診,，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人兩肩胛內(nèi)側(cè)痛很有規(guī)律性。一天24小時(shí)中,，只是每日夜間1點(diǎn)左右發(fā)作,，兩肩胛內(nèi)側(cè)之間部位疼痛難忍，持續(xù)2小時(shí)左右癥狀自行緩解,，體查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),。舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈弦,。

象這樣局限于某個(gè)部位的病證，一定要學(xué)會(huì)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證,，在肩胛內(nèi)緣內(nèi)側(cè)所循經(jīng)的經(jīng)脈只有太陽(yáng)膀胱經(jīng),，督脈是循脊而行，所以,，就把病位定在太陽(yáng)經(jīng),。病在子時(shí)發(fā)作，根據(jù)納支法推算,，當(dāng)是氣血流注肝經(jīng)之時(shí),。所以方以桂枝加葛根湯疏利太陽(yáng)經(jīng)氣，緩急之痛,，方中另加入羌活,、蘇木走太陽(yáng)，祛風(fēng)活血止痛,。另以小柴胡湯和解少陽(yáng),。搞臨床的人要時(shí)候記住，定時(shí)發(fā)病,，調(diào)和陰陽(yáng),，每以小柴胡湯效果最優(yōu)。

桂枝10,，生白芍10,，羌活10，葛根60,，蘇木10,，柴胡10，黃芩10,，法夏10,，炙甘草10,。

未想，服藥當(dāng)天疼痛大減,，次日病解,，其后再也未發(fā)做，5劑而出院,。

 合理地,、正確地運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，常常使一些疑難病證迎刃而解,。

病案2.痛案

接下來(lái)說(shuō)一個(gè)頸椎病的患者的治療經(jīng)過(guò),。肖某，女,，60歲,，2011-6-10初診，說(shuō)左上臂外則劇痛難忍,，以致夜不能入寐,，時(shí)已半年之久，兼見(jiàn)左耳后抽扯疼痛,，中西醫(yī)治療迭進(jìn),，西醫(yī)診斷為頸椎間盤它出癥，建議手術(shù)治療,?；颊卟辉敢猓肽陙?lái)遍求醫(yī)家,，推拿,、針灸、西藥,、中藥一直未斷,，然其病根本沒(méi)有任何緩解?；颊呓?jīng)人介紹就來(lái)診,，患者人痛苦異常，除前所述癥狀外,，尚見(jiàn)口干,、口苦，二便可,，舌質(zhì)紅,、苔薄黃，脈沉滑,。

按照一般常用的治療大法,，大家可能就會(huì)開(kāi)出一些祛風(fēng),、活血、通絡(luò)之類的方子來(lái),。病已半年,，其類似的方子前后進(jìn)服百劑,，而無(wú)寸功,。關(guān)于此病辨證，當(dāng)把左耳后抽扯疼痛,、左上臂外則劇痛難忍聯(lián)系在一起進(jìn)行分析,。前面說(shuō)過(guò)，對(duì)于病位固定的局部疾病,，經(jīng)絡(luò)辨證有其優(yōu)勢(shì),，《靈樞經(jīng)脈》篇說(shuō)手少陽(yáng)經(jīng)：“系耳后，出耳上角”,， “循臑外上肩”,。故斷為手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣痹阻，病機(jī)即明,，其治法就清楚了,，當(dāng)疏利少陽(yáng)經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)止痛,。方以小柴胡湯合活效通靈丹加減：

柴胡10,，黃芩10，法夏10,，蘇木10,，黨參20，白芍10,，當(dāng)歸15,，丹參15，乳香10,，沒(méi)藥10,，炙甘草10. 6劑

二診，訴服上方后第一晚疼痛加重,，次日痛大減,，現(xiàn)耳后痛愈，上肢僅感微痛,，入夜寐安,。

守上方7劑，其后電話告知其痛已完全消除,。

徐靈胎說(shuō):“不知經(jīng)絡(luò)而用藥 ,其失也乏 ,必?zé)o捷效,?！毙挪徽_也。

下面一案也是運(yùn)用的經(jīng)絡(luò)辨證取效,，請(qǐng)學(xué)友分析并處方,，后面我會(huì)公布我的處方和效果。

臀部,、腰部冷痛兩年案

陳女,，56歲，2008-8-7初診,。雙下肢后側(cè)及臀部,、腰部冷痛兩年，中西醫(yī)并治,、內(nèi)服外用兼治兩年未見(jiàn)明顯效果,。雖在炎炎夏日，常需以棉被包裹下肢,，尤其是在工作的空調(diào)房,。平素易口腔潰瘍。舌質(zhì)淡胖,，苔白膩,，脈沉細(xì)。

      新道少齋中醫(yī)講稿6-----臀部,、腰部冷痛兩年案診治思路
       病案3.臀部,、腰部冷痛兩年案

       再說(shuō)一個(gè)臀部、腰部冷痛兩年的病案,，這病人年青時(shí)是一個(gè)跳水運(yùn)動(dòng)員,，所以水性很好，其得病也非常的有意思,。陳女,，56歲，深秋時(shí)節(jié),，與人賭氣,，便從大橋上跳下水去，嚇得別人半死,，她卻從水下溜回家中睡大覺(jué)了,。呵呵，這世界是無(wú)奇不有!但就這一跳,，就患者了這么個(gè)疾病,，治療兩年未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2008-8-7來(lái)我處初診,。訴雙下肢后側(cè)及臀部,、腰部冷痛兩年,，中西醫(yī)并治,、內(nèi)服外用兼治兩年未見(jiàn)明顯效果,。雖在炎炎夏日,，亦需以棉被包裹下肢，尤其是在工作的空調(diào)房,。平素易口腔潰瘍,，舌質(zhì)淡胖，苔白膩,，脈沉細(xì),。

這病該怎么辨證呢，《靈樞?經(jīng)脈》說(shuō)：膀胱足太陽(yáng)之脈,，……其支者，從腰中下挾脊,，貫臀,，入腘中；其支者,，從膊內(nèi)左右別下貫胛,，挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞,，循髀外后廉,，下合腘中，以下貫踹內(nèi),，出外踝之后,，循京骨，至小趾外側(cè),?！辈≌叩募餐床课徽c足太陽(yáng)經(jīng)脈循行部位相符。足太陽(yáng)經(jīng)上入風(fēng)府,，與督脈相聯(lián),，內(nèi)絡(luò)于腎。太陽(yáng)為一身之表,，外邪侵襲,，太陽(yáng)每首當(dāng)其沖，寒邪損太陽(yáng)陽(yáng)氣,，因而太陽(yáng)陽(yáng)氣不能溫煦肌表的癥狀,，當(dāng)然先表現(xiàn)在了太陽(yáng)經(jīng)脈循行的部位上了。外寒經(jīng)久不解,，循經(jīng)內(nèi)舍入臟,，損傷少陰腎之陽(yáng)氣,，腎陽(yáng)既損，每易出現(xiàn)浮游之火上浮,，出現(xiàn)口舌潰陽(yáng)等癥,。此時(shí)若單用溫陽(yáng)散寒之品，每致虛火上浮更甚,，較好理想的治法是祝味菊的溫潛法,，在溫陽(yáng)的同時(shí)，使用下潛的藥物,，使溫補(bǔ)的陽(yáng)氣下歸腎宅,，不致于使口腔潰瘍加重。

溫潛法系祝氏所創(chuàng),，是指溫陽(yáng)藥與潛鎮(zhèn)藥同用,。溫陽(yáng)藥如姜、桂,、附以大扶頹衰之元陽(yáng);配潛鎮(zhèn)藥如牡蠣,、龍骨、磁石,、牛膝,、三甲（牡蠣、鱉甲,、龜板）等以潛制其虛亢之陽(yáng),。適用于陽(yáng)浮于上、上盛下虛之類的陽(yáng)虛證,。溫潛法的應(yīng)用最早可上溯至張仲景之桂枝加龍骨牡蠣湯,，近代擅用溫潛法的醫(yī)家，首推上海名醫(yī)祝味菊和徐小圃,。在兩位先生醫(yī)案中,，屢見(jiàn)附子與潛鎮(zhèn)藥同用，涉及內(nèi)外婦兒各科,，足見(jiàn)其應(yīng)用范圍之廣,。本法的配伍原理， 《傷寒質(zhì)難》曾論述： “氣虛而興奮特甚者,，宜與溫潛之藥,，溫以壯其怯，潛以平其逆,，引火歸元,，導(dǎo)龍入海， 此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也,?！弊Ｎ毒障壬J(rèn)為， 附子通十二經(jīng),， 可升可降,，為百藥之長(zhǎng)，能隨所伍而異其用,?！案阶优d奮， 配以磁石,，則鮮借逆之患 ”徐氏在運(yùn)用附子時(shí),，辨證屬下元虛寒者， 則必伍用磁石,、龍齒,，可制潛附子走而不守之性，使其偏于溫下益陽(yáng),。有興趣的朋友可以閱讀二位先生之著作,，必能受益良多。筆者常將此法用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,、失眠、心悸,、慢性咽炎等諸病,，常常獲得佳效。

綜上所述,，此患者治當(dāng)從腎與膀胱經(jīng)入手,，采用溫潛法。處方如下：

制附片6  桂枝10   15  生黃芪30  懷牛膝15  防風(fēng)6  磁石30  生姜3片  大棗10枚  ×7劑

二診：服上方,，病已去十分之七,，口腔潰瘍愈，可睡涼席,，唯空調(diào)直吹,，下肢畏風(fēng)。

上方附片改10,，加白術(shù)10,，白芍10  ×7劑

方以制附片溫腎陽(yáng)，桂枝溫通太陽(yáng)陽(yáng)氣,，佐懷牛膝,、磁石使溫補(bǔ)之陽(yáng)下歸腎宅，黃芪、防風(fēng)以固衛(wèi)陽(yáng),?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固,?！蹦I陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，職司固秘,，以潛降為順,，浮越則病矣。立方溫潛并舉,，溫以壯陽(yáng),，潛以降火，切中病機(jī),，因而獲效,。

       新道少齋中醫(yī)講稿6------子宮內(nèi)膜異位癥辨證思路
       病案4  子宮內(nèi)膜異位癥
       經(jīng)絡(luò)辨證不僅對(duì)于內(nèi)科雜病辨證來(lái)說(shuō)有十分重要的意義，而且對(duì)于婦,、外,、兒科病癥來(lái)說(shuō)，也是不可否視的,。接下來(lái)看我對(duì)一個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥病人的診治思路,。
      某女，40歲,，2001年5月19日初診：右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作6年,，每發(fā)必在月經(jīng)前1周，經(jīng)后則痛減,，經(jīng)量正常,，發(fā)則腹脹，大便秘結(jié),，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，舌質(zhì)可見(jiàn)少量瘀點(diǎn),，脈弦,。數(shù)年來(lái)遍求湖南名醫(yī)，疾未愈,，在湘雅醫(yī)院婦科診為子宮內(nèi)膜異位癥,。
      這個(gè)病人的病癥與上幾案都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是病位固定在一處,，日久而不改變,。前面說(shuō)過(guò)，對(duì)于病位固定的病證，在臨床上進(jìn)行辨證時(shí),，第一個(gè)想到的辨證方法就是經(jīng)絡(luò)辨證,。右下腹也就是少腹，屬哪條經(jīng)脈呢,？《靈樞?經(jīng)脈》說(shuō)：“足厥陰之脈,，……過(guò)陰器，抵少腹……”,?；颊卟≡谏俑梗?dāng)然首先考慮肝經(jīng)病變,，肝氣主疏泄,，主藏血，有調(diào)節(jié)經(jīng)血的作用,。經(jīng)前發(fā)作,，經(jīng)后痛減，加上舌下有瘀斑,，說(shuō)明什么,？說(shuō)明肝經(jīng)的氣血不暢，氣滯血瘀,，經(jīng)曰：“通則不痛,，痛則不通?！币虼?，其治療當(dāng)以疏肝理氣，活血止痛為基本原則,。
故予柴胡疏肝飲加制大黃、丹參,。用方如下： 
       柴胡10g,， 枳實(shí)10g， 生白芍15g,， 制大黃10g,， 炙甘草10g ，丹參10g ,，元胡10g,， 香附10g，
       二診：于經(jīng)前7天開(kāi)始服藥,，經(jīng)至,，腹痛，行經(jīng)第1日下黑色瘀塊多枚，遂感腹痛若失,。原方繼用,，每次月經(jīng)前一周服方五劑。
       三診：次月行經(jīng),，腹痛未現(xiàn),，連服3月，病痊,。
      前醫(yī)亦有用柴胡疏肝散加減者,，未效何也。久病入絡(luò),，瘀血內(nèi)停,。全方以柴胡疏肝飲加元胡、香附行氣些痛,，佐丹參,、制大黃化瘀通絡(luò)。此方取效之關(guān)鍵在于使用制大黃祛除宿瘀,。