導(dǎo)讀

我國(guó)骨質(zhì)疏松癥面臨著患病率高,，知曉率低，診斷率低,，治療率低“一高三低“的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),。

根據(jù)流行病學(xué)資料估算，目前我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約為9千萬,，其中女性約為7千萬,。60歲以上人群患病率為32.0%（男性10.7%，女性51.6%）,。然而,，公眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的知曉率僅為7.4%，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為6.4%,，骨密度檢測(cè)率亟待提高,。

上海社區(qū)人群骨質(zhì)疏松性椎體骨折篩查研究表明，60歲以上人群椎體骨折患病率男性為17%,，女性為17.3%,。

在2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》的基礎(chǔ)上，增加了國(guó)內(nèi)外對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展,，主要包括細(xì)胞衰老,、腸道菌群和骨免疫紊亂、“骨血管生成-骨吸收-骨形成“三元調(diào)控理論等,。（見圖1）

指南新增了脆性骨折的危險(xiǎn)因素：包括低骨密度和既往脆性骨折史,。研究顯示,，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者,，骨密度每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2.0倍。另有研究顯示,，近期骨折患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.7-4.3倍,。

指南將IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題更改為10個(gè)問題，用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)初篩

表1 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題

指南新增了極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的判定條件,，是2022版指南一大亮點(diǎn),。診斷骨質(zhì)疏松癥后需在藥物治療前評(píng)估，把骨質(zhì)疏松癥病人分為高骨折風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)兩類進(jìn)行管理（見圖2）

新版指南中指出,，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于高骨折風(fēng)險(xiǎn)人群,；骨質(zhì)疏松患者如合并以下七條中任意一條危險(xiǎn)因素者可被評(píng)估為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)人群：

1. 近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）

2. 接受抗骨折疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折

3. 多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部,、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）

4. 正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物,，如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥7.5 mg/d潑尼松龍超過3個(gè)月）等

5. DXA測(cè)量的骨密度T-值＜-3.0

6. 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史

7. FRAX^?計(jì)算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4.5%。
   

• 改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育,，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量

• 維持骨量和骨質(zhì)量,，預(yù)防增齡性骨丟失

• 避免跌倒和骨折

有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量,，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，指南指出抗骨質(zhì)疏松癥藥物如下。

建議首選具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉,、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和地舒單抗) 

建議根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療藥物

• 符合骨質(zhì)疏松診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群,，口服與注射制劑均可選擇,，若因故無法選擇口服藥物（如不耐受等），可直接選擇注射制劑,。

• 對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn),，初始用藥可選擇：特立帕肽、唑來膦酸,、地舒單抗或羅莫佐單抗

• 對(duì)于髖部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者,，建議優(yōu)先選擇唑來膦酸或者地舒單抗。

• 關(guān)于藥物假期,，僅適用于雙膦酸鹽藥物,，是為了減少雙膦酸鹽類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如AFF或ONJ,。此外,，關(guān)于雙膦酸鹽，以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：胃腸道不良反應(yīng)、急性期反應(yīng),、腎功能損傷,、頜骨壞死和非典型性股骨骨折。

• 除雙膦酸鹽外,，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物均無藥物假期,，地舒單抗治療5-10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。

• 關(guān)于特立帕肽,，美國(guó)FDA已取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制,，但我國(guó)目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月。
  

• 地舒單抗聯(lián)合特立帕肽治療能更好增加骨密度,，酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

• 特立帕肽序貫雙膦酸鹽或地舒單抗治療,，是較為合適的序貫治療模式,。口服雙膦酸鹽序貫唑來膦酸或地舒單抗,，酌情用于口服雙膦酸鹽無法耐受或效果不佳的高骨折或極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者,。地舒單抗序貫唑來膦酸，適用于地舒單抗不適當(dāng)停藥導(dǎo)致的骨量快速丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)升高,。

• 強(qiáng)調(diào)藥物治療時(shí)機(jī)：盡早開始抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療是預(yù)防椎體再骨折的關(guān)鍵,。迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物及地舒單抗等對(duì)骨折愈合無明顯不良影響,。

• 建議開展骨折聯(lián)盟服務(wù)（FLS）管理項(xiàng)目：即對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù),，以期減少二次或多次骨折的發(fā)生。

• 抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間需注意監(jiān)測(cè)依從性及藥物療效,。

國(guó)內(nèi)專家在骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病臨床,、基礎(chǔ)研究涵蓋領(lǐng)域廣、水平高,，有些方面的研究已領(lǐng)跑國(guó)際,，此次更新的指南廣泛采納了中國(guó)專家的研究?jī)?nèi)容，極大促進(jìn)了臨床醫(yī)生規(guī)范診療骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)疾病,。