石美玲1,，王敬卿2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,，江蘇南京210001）

摘要：現(xiàn)代社會人們精神壓力巨大,，不良的飲食習(xí)慣、自然環(huán)境的變遷等因素助長了痰熱之邪,，從痰熱論治失眠符合三因制宜的辨治特點,。但任何疾病都處于動態(tài)演變之中，痰熱證候一旦形成,，日久會導(dǎo)致新的病機(jī)變化,，故單純的痰熱失眠并不多見，往往虛實夾雜,，較為復(fù)雜。通過探討臨床上痰熱失眠的病機(jī)演變規(guī)律,，探索性提出證候鏈這一概念,，并歸納總結(jié)了痰熱失眠的7種常見證型和方藥證治，為失眠的辨證治療提供思路,。認(rèn)為臨證用藥時需要厘清痰熱證的證候鏈,，判斷當(dāng)即證候并兼顧隱性或?qū)⒁纬傻淖C候，整體把握病勢，以提高療效,。

關(guān)鍵詞：失眠,；痰熱；證候鏈,；演變

失眠是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,。隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展及其所帶來的生活、工作,、學(xué)習(xí)等方面的壓力增大,，失眠的發(fā)病率正逐年上升。王敬卿主任醫(yī)師（以下尊稱王師）曾師從國醫(yī)大師周仲瑛教授,，治療失眠頗有造詣,。王師從痰熱辨治失眠，并以痰熱為主線,，臨證時注重痰熱失眠的動態(tài)演變?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)觀點闡述如下。

1 從痰熱論治失眠

1.1 痰熱易生關(guān)于痰的形成,，朱丹溪取百家之長,，承前賢之說，提出重要的“四傷學(xué)說”,，即“氣,、血、痰,、郁（瘀）”,，并將痰分為濕痰、風(fēng)痰,、寒痰,、熱痰、老痰,、食積痰,、郁痰、內(nèi)傷挾痰等類型,。朱丹溪認(rèn)為脾為生痰之源,，脾失健運，則停濕成痰,，治痰主張以治脾為主[1,，2]。現(xiàn)代社會,，隨著物質(zhì)生活水平的提高,，人們嗜食肥甘厚味,，煙酒過度，加上濫用各種保健品,，脾胃不堪重負(fù),，運化失調(diào)，水濕內(nèi)生,，日久痰濕內(nèi)蘊(yùn),，故脾胃受損仍是生痰的主要病因。此外,，現(xiàn)代社會競爭激烈,，七情致病尤為多見，或肝氣郁結(jié),，阻滯氣機(jī),，津液不歸正化，痰邪內(nèi)生,，或心肝火旺,，煎灼津液，煉液為痰,。不良的飲食結(jié)構(gòu),，巨大的競爭壓力，全球氣候的變暖,，促使痰邪入里化熱,。而心為陽臟，在五行中主火,，故痰熱之邪最易上擾心神,，導(dǎo)致入睡困難，睡而易醒,，多夢易驚等一系列失眠癥狀,。由此可知，從痰熱論治失眠符合三因制宜的辨治特點,。1.2痰熱難消痰從形質(zhì)來分,，分為有形之痰和無形之痰。有形之痰易于消除,，如停于肺部的有形之痰可通過咳吐,、流涕排出體外，停于胃腸道的有形之痰,，可通過嘔吐物,、二便排出體外，故肺系疾病,、胃腸道的疾病往往病程較短，病情較輕。而停于心系的痰邪多為無形之痰,，無排泄的途徑,，日久入里化熱，痰因熱而彌結(jié),，熱依于痰而難以消散,，以致痰熱互為依附，致病纏綿[2],，故失眠常反復(fù)遷延,，纏綿難愈。

1.3 痰熱失眠的主方為黃連溫膽湯溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣所著《集驗方》,，始見于唐代孫思邈的《備急千金要方》,，為治痰之首方?！度驑O—病證方論》又將《備急千金要方》中的溫膽湯加茯苓,、大棗后沿用至今，原治大病后虛煩不得眠,，見痰熱者始效,。歷代醫(yī)家不拘泥于古方，將溫膽湯加減化裁,，演化出了黃連溫膽湯,、建中溫膽湯、十味溫膽湯等,，使其得到新的發(fā)展,。黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連而成，能清熱燥濕,、理氣化痰,、和胃利膽，使痰去熱清,，膽胃恢復(fù)寧靜清和之性,，心寧而神安，不寐則愈,。臨證時用茯神代替茯苓,，加強(qiáng)安神作用。亦可根據(jù)臨床癥狀辨證施治,，多配伍酸棗仁,、遠(yuǎn)志、五味子,、夜交藤養(yǎng)心安神,，或配伍煅龍骨,、煅牡蠣、龜甲等重鎮(zhèn)安神之藥,。張偉華等[3]用黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠60例,，總有效率達(dá)100%。

2 痰熱失眠證候鏈的動態(tài)演變

從痰熱論治失眠的現(xiàn)代醫(yī)家很多,，有以清熱為主者,，有以化痰為主者。王師主張治療痰熱失眠時清熱與化痰并重,，以痰熱為主線,，臨證時注重痰熱失眠的證候鏈動態(tài)演變。任何疾病都處于動態(tài)演變之中,，只有抓住病機(jī)主線,，探尋演變規(guī)律，才能達(dá)到審機(jī)論治的目的,，失眠的診療思路也不例外,。痰熱證失眠既符合痰證的病機(jī)特點，又具有痰熱的致病特征,。痰證無處不在,，而痰熱主要累及心脾胃肝膽及經(jīng)絡(luò)組織。痰證變化多端,，而痰熱因兼?zhèn)潢枱嶂?，變化更加?fù)雜乖戾，甚至常常發(fā)生變證,，如演化為痰火,、風(fēng)痰火證或者兼夾耗氣傷陰、氣血不和等,，臨床上就診的這類患者除痛苦至極的失眠外,，往往還伴見其他不適，如頭昏,、頭暈,、頭痛、頭重,、耳鳴眼花,、心慌胸悶、口苦口干,、口膩,、脘腹脹滿、噯氣吞酸,、大便秘結(jié)等,，嚴(yán)重者可伴有雙目游移,、魂不守舍、詞不達(dá)意,、顫顫巍巍,、行為強(qiáng)迫等癥狀,。故臨床上單純的痰熱失眠并不多見,，常虛實夾雜，較為復(fù)雜,。痰熱失眠的證候鏈動態(tài)演變規(guī)律如圖1所示,。由圖1可歸納痰熱失眠的7種主要證型如下。

圖1 痰熱失眠的證候鏈動態(tài)演變規(guī)律示意圖

2.1 痰熱內(nèi)蘊(yùn),，心膽氣虛型痰熱之邪易耗傷心氣,，心膽虛怯，心失所養(yǎng),，神魂不安而失眠,。癥見虛煩不寐，遇事易驚,，膽怯心悸,，伴氣短自汗，倦怠乏力,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈弦細(xì),。治宜清熱化痰,、鎮(zhèn)驚安神，方選黃連溫膽湯合安神定志丸加減,。臨床觀察發(fā)現(xiàn)此類患者的共同特征是性情敏感,，遇事容易緊張、焦慮,。睡覺時對聲音極其敏感,，稍有聲響即醒，伴有心悸,，嚴(yán)重者終日惕惕,，發(fā)為怔忡。安神定志丸可益氣鎮(zhèn)驚,，重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明安神定志丸具有鎮(zhèn)靜安神的作用，常用于治療神經(jīng)衰弱,、神經(jīng)官能癥,、精神分裂等屬心氣不足者[4],。安神定志丸經(jīng)加減組方，能顯著減少小鼠的自發(fā)活動,，顯著延長失眠小鼠的睡眠時間[5],。

2.2 痰熱內(nèi)蘊(yùn)，心脾兩虛型痰熱阻于中焦,，易使脾胃受損,。脾胃為后天之本，氣血生化之源,，脾胃受損則生化無力,，日久氣血兩虛，不能上榮于心,，心神失養(yǎng),，故而失眠。癥見入睡困難,，多夢易醒,，睡眠不深，平素憂思多慮,，白天疲乏無力,，心悸怔忡，面色萎黃無華,，頭暈時作,，健忘，脫發(fā),，食欲不振,，腹脹便溏，舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈細(xì)滑。治療此類患者宜同時清化痰熱,、健脾養(yǎng)心,，方選黃連溫膽湯合歸脾湯、參苓白術(shù)散加減,。任勝洪等[6]應(yīng)用歸脾湯加減治療失眠癥32例,，同時根據(jù)不同證型隨證加減，總有效率可達(dá)93.8%,。

2.3 痰熱內(nèi)蘊(yùn),，氣陰兩虛型痰熱為陽邪，易耗氣傷津。氣虛則化生津液的力量減弱,，加重陰傷,；津能生氣，津液虧耗不足,，亦會引起氣的衰少,，久而氣陰兩虛，肝腎不足,，不能上承于心,，心神失養(yǎng)，故而失眠,。癥見入睡尚可,，心煩不舒，多夢易醒,，頭暈?zāi)垦＃瑑娠E潮紅,，潮熱盜汗,，五心煩熱或手足心熱，咽干口燥或口苦,，兩目干澀,，視物模糊，伴有口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,，腰酸乏力等不適,，大便偏干，舌質(zhì)紅,，少苔,，邊有齒印，脈細(xì)數(shù),。治宜清熱化痰,、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，方選黃連溫膽湯合酸棗仁湯,、天王補(bǔ)心丹加減,。徐文姬[7]用天王補(bǔ)心湯治療頑固性失眠156例，總有效率可達(dá)96.15%,。此型多見于更年期婦女,，因女子以肝為先天，加上有經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊生理特點,，隨著年齡的增長肝腎之陰日漸衰竭,，更易出現(xiàn)失眠、健忘,、眩暈耳鳴,、腰膝酸痛等全身不適,，可配合二至丸、六味地黃丸補(bǔ)益肝腎,、滋陰養(yǎng)血,。

2.4 痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝氣郁結(jié)型痰熱膠結(jié),，易阻滯氣機(jī),。肝屬木，主疏泄,，調(diào)情志,，其性升發(fā)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,，痰熱阻滯氣機(jī),，使肝氣郁結(jié)，郁久化火,，上擾心神而失眠,。癥見入睡困難，易做悲傷之夢,，心情抑郁不樂,，多憂善疑，心慌氣亂,，精神緊張,，唉聲嘆氣，伴脅痛,，胸悶,，脘脹，婦女則月經(jīng)不調(diào),，經(jīng)前乳房脹痛不適,，舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈弦,。治宜清熱化痰、疏肝解郁,，方用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散加減?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏日益加快，競爭激烈,，工作,、學(xué)習(xí)和生活都給人們帶來了巨大的心理壓力，情志不遂，肝氣郁滯,，氣郁日久化火,，出現(xiàn)小便黃，舌邊尖紅等熱象,，則予丹梔逍遙散疏肝養(yǎng)血,、清心瀉火。阮馮[8]用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散加減治療肝郁化火,、痰熱內(nèi)擾型失眠54例,，總有效率為92.6%。

2.5 痰熱內(nèi)蘊(yùn),，心肝火旺型痰熱之邪易化火,，日久火熱內(nèi)生。肝屬木,，心屬火,，木火相生，母子相及,，肝與心均為陽臟,，痰熱為陽邪，故痰熱最易化為心肝之火,，上擾心神，故而失眠,。癥見入睡困難,，煩躁不安，心神不寧,，平素急躁易怒,，面目紅赤，頭目脹痛,，脅痛,，脘腹脹滿，噯氣吞酸,，伴口干口苦或口臭,，大便干結(jié)難解，小便短赤,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈弦滑有力,，治宜清肝瀉火,、清熱化痰，方選龍膽瀉肝湯合黃連溫膽湯加減。此型多見于青年人,，往往體型肥胖,，平素攝入過多的肥甘厚味，煙酒過度,，日久痰熱內(nèi)生,，化為心肝之火。袁運碩[9]用龍膽瀉肝湯治療肝火擾心型失眠56例,，總有效率為89.28%,。

2.6 風(fēng)痰火上擾型痰熱之邪易化火，火熱生風(fēng),，風(fēng)火相煽,，風(fēng)痰火夾雜上擾心神，故而失眠,。癥見入睡困難,，易做追殺、奔跑,、驚恐之夢,，伴頭暈或頭痛，耳鳴,，心慌手抖,，雙目游移，爭搶說話,，詞不達(dá)意,，肢體麻木、震顫或拘急,，腰酸腿疼,，舌質(zhì)紅，苔白厚膩或黃厚膩,，脈象多弦滑,。治宜清熱化痰祛風(fēng)，方選黃連溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加減,。任麗紅等[10]用半夏白術(shù)天麻湯加減治療頑固性失眠風(fēng)痰上擾型50例,，總有效率為94%，無明顯不良反應(yīng),。半夏白術(shù)天麻湯出自清代著名醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》,，是治療風(fēng)痰的要方，對頭暈,、頭痛,、肢體震顫有較好的改善作用,。中老年患者常患有高血壓,、高血脂,、血液黏稠度高、動脈硬化,、代謝綜合征等,，用此方治療中老年患者的失眠療效較好。若患者痰火較盛,，可予夏枯草,、茵陳清瀉肝火，加青礞石平肝墜痰定驚,。

2.7 痰凝血瘀型熱灼津液,，痰阻血脈，血絡(luò)瘀阻,，又易阻滯氣機(jī),，氣不行津，加重痰凝,，日久血瘀痰凝,，上擾神明而失眠。此類患者往往病程纏綿,，經(jīng)久不愈,，反復(fù)發(fā)作。癥見入睡困難,，甚則徹夜難眠,，面色晦暗，瘀斑叢生,，胸悶刺痛，痛有定處,，夜間加重,，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點,，苔白膩,，脈弦或滑澀。治宜化痰祛瘀,，方選血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減,。倪華[11]采用血府逐瘀湯加味治療痰瘀交阻型失眠，32例患者經(jīng)30 d的治療后,，總有效率為87.5%,。實驗研究表明,，血府逐瘀湯具有改善血液流變性和微循環(huán)、調(diào)節(jié)5-羥色胺濃度,、提高痛閾,、降血脂和降血壓、抗動脈粥樣硬化,、延長出血時間,、抗心肌缺血損傷等作用[12]，是治療痰瘀交阻型失眠的經(jīng)典方,。

3 結(jié)語

現(xiàn)代人的失眠多以痰熱為主線,，隨著失眠的起病及病情變化，可動態(tài)演變出各種證候兼夾證候,，臨證時應(yīng)注重痰熱病機(jī)的演變規(guī)律,，判斷當(dāng)下證候，并根據(jù)患者的舌苔,、脈象,、面色、體質(zhì)等,，四診合參,，兼顧隱性或?qū)⒁纬傻淖C候，防微杜漸,，不讓疾病繼續(xù)向不利的方向進(jìn)展,。如痰熱易傷氣，即使患者就診時以痰熱之象為主癥,，氣虛之象不顯,，用藥時在清熱化痰的同時亦應(yīng)適當(dāng)加入補(bǔ)氣健脾的藥物，脾胃得健,，既有助于痰熱的消除,，又可防患于未然。又如出現(xiàn)心慌手抖,、頭暈頭痛等內(nèi)風(fēng)證時,，提前洞悉風(fēng)易化火，風(fēng)火相煽的病機(jī)特點,，治療時除平熄肝風(fēng)外,，亦要加入僵蠶、蟬蛻,、夏枯草,、茵陳等熄風(fēng)止痙、清瀉肝火的藥物,，使其不產(chǎn)生變證,?！耙姼沃。蝹髌ⅰ?，治療失眠時要思路清晰,，厘清痰熱證的證候鏈，整體把握病勢,，才能做到方證結(jié)合,，用藥得當(dāng)。

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