大黃四兩（12克），洗 厚樸半斤（24克）,，炙,，去皮 幟實(shí)五枚（10~15克),，炙 芒硝三合(5克)

上四味，以水一斗（2000毫升）,，先煮枳實(shí),、厚樸二物，取五升（1000毫升）,，去滓,，內(nèi)大黃，更煮取二升（400毫升),，去滓,，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸,，分溫再服,。得下，余勿服,。

方某某,，男，46歲,，農(nóng)民,。1999年7月15日初診。

10日前,，因誤食腐敗變質(zhì)的食物,，第二天就出現(xiàn)腹痛、下痢赤白,，當(dāng)?shù)卦\所醫(yī)生予鹽酸氟哌酸膠囊等藥,。服至第二天，因患者急于求效,，自購(gòu)中藥粟殼10克煎服,，服后不大便；頓覺(jué)腹部脹滿疼痛,，病情加重,，而來(lái)求治。現(xiàn)癥：主癥如上,，臍周明顯疼痛,，拒按，腹部灼熱,，煩躁,，手足汗出，四肢發(fā)涼,，口苦,，口臭,，尿黃。舌紅,，苔黃厚干燥,，脈沉實(shí)有力。診為痢疾(細(xì)菌性痢疾）,，誤治變證,，證屬濕熱化燥與腸中糟粕結(jié)聚。治宜急下實(shí)熱,，蕩滌燥結(jié),。擬大承氣湯，處方：大黃12克,，厚樸15克,，枳實(shí)12克，芒硝10克（煎法同上案),。水煎服,。服1劑，大便通暢,，瀉下燥糞5枚,，帶有赤白黏液，腹部脹痛諸癥盡消,，四肢轉(zhuǎn)溫,。改擬中成藥香連丸，囑服1周,，病愈,。

按：此例本為濕熱痢疾(細(xì)菌性痢疾)，病者自作主張,，誤服收澀藥粟殼,，以致斂著濕熱，與腸中糟粕相搏結(jié),，濕化熱,，熱化燥，形成類(lèi)似陽(yáng)明腑實(shí)證,。其中癥狀如腹部灼熱,，四肢厥冷，為陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)之故,。投大承氣湯攻其實(shí)熱結(jié)聚之邪，藥后實(shí)邪得去,，改擬香連丸以清除未盡之濕熱,。

大承氣湯的配伍：岳美中說(shuō),，硝黃配伍，成為一對(duì),，相互促進(jìn),，在《傷寒論》大承湯作為主藥使用。大黃,，《本草經(jīng)》謂其可“主百病,、除寒熱邪氣、逐六腑積聚,、結(jié)固,、留癖”，能蠕動(dòng)腸胃,，合芒硝軟堅(jiān)散結(jié),，對(duì)存有“宿食”、“燥屎”者有效,。但臨床上有時(shí)光降屎不行,，還應(yīng)加行氣藥枳實(shí)、厚樸,，厚樸則用量更大,。我認(rèn)為，無(wú)邪熱者不用大黃,，無(wú)堅(jiān)積者不用芒硝,。若屬虛證，兩者都宜慎用或不用,，庶幾免生“虛虛”之弊,。(中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院主編。岳美中醫(yī)話集.北京：中醫(yī)古籍出版社,，1981：93）

調(diào)胃承氣湯治療陽(yáng)明火熱上沖?。簞⒍芍劢淌谝员痉郊狱S連、犀角治療陽(yáng)明火熱上沖的牙痛齦腫,，口臭頭痛,，鼻衄心煩而大便秘結(jié)者，療效可靠,。(劉渡舟.傷寒論十四講.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,，1983：92）

《傷寒論譯釋》載小承氣湯的應(yīng)用范圍：

1.陽(yáng)明里熱實(shí)證而證勢(shì)較輕者。

2.手術(shù)后腸麻痹,。

3.中風(fēng)里實(shí)證,，二便不通，本方加羌活,，名三化湯,。

按：三承氣湯尚用于下列內(nèi)科,、傳染病、外科,、骨傷等科疾病,。

循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、急性心肌梗死,、靜脈曲張繼發(fā)感染等,。辨證要點(diǎn)為上述循環(huán)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)證或里實(shí)熱證。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病,、糖代謝紊亂,、皮質(zhì)醇增多癥、盜汗等,。辨證要點(diǎn)為上述內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病出現(xiàn)了里實(shí)熱證或陽(yáng)明腑實(shí)證,。

泌尿系統(tǒng)：急慢性腎炎、泌尿系感染,、急性腎功能衰竭,、尿毒證、泌尿系結(jié)石,、尿潴留等,。辨證要點(diǎn)為上述泌尿系統(tǒng)疾病有陽(yáng)明腑實(shí)證或里實(shí)熱證根據(jù)。

傳染病及感染性疾?。毫髂X,、乙腦、流行性出血熱少尿期,、傳染性肝炎,、正副傷寒、痄腮,、傳染性軟疣,、妊娠合并急性傳染性肝炎、感染性休克,、內(nèi)毒素血癥,、傷寒發(fā)斑發(fā)疹、金黃色葡萄球菌敗血癥等,。辨證要點(diǎn)為上述傳染病及感染性疾病過(guò)程中出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)證或里實(shí)熱證,。

外科：術(shù)后粘連腸梗阻、術(shù)后感染,、腹部手術(shù)后并發(fā)癥,、胃切除后排空延遲癥、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、化膿性闌尾炎,、腸麻痹,、鉛中毒腹絞痛、結(jié)腸脾(肝）曲綜合征,、梗阻性黃疸術(shù)后內(nèi)毒素血癥、小兒腸套疊,、疔毒走黃等,。辨證要點(diǎn)為上述外科疾病表現(xiàn)出陽(yáng)明腑實(shí)證或里實(shí)熱證。

骨傷科：呼吸窘迫綜合征(外傷誘發(fā)),、脊椎骨折骨損傷性氣膨癥,、重癥顱腦損傷、跌打損傷等,。辨證要點(diǎn)為上述骨傷科疾病有陽(yáng)明腑實(shí)證或里實(shí)熱證根據(jù),。

其他：內(nèi)科病如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、誤飲螞蟥,、中暑等,；婦科如子癇、產(chǎn)后發(fā)熱等,；兒科如小兒急性肺炎,、小兒中毒性腸麻痹、小兒急性扁桃體炎等,；五官科如乳蛾,、梅尼埃綜合征、

口腔潰瘍：口瘡,、牙齦出血,、喉癰、目赤腫痛等,；皮膚科如濕疹,、稻田皮炎、蕁麻疹,、疥瘡,、足癬等；肛腸科如痔瘡,、脫肛等,。

上述三承氣湯；皆有承順胃氣,、瀉熱通便之效,，適于陽(yáng)明腑實(shí)證，然而三方的作用和適應(yīng)證有別：大承氣湯攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié),，攻下最猛,，效力最太，適于陽(yáng)明熱盛,、腸胃實(shí)熱結(jié)聚,，燥實(shí)與痞滿俱甚，癥狀如潮熱,、譫語(yǔ),、腹脹滿痛、不大便,、舌紅,、苔黃燥甚至有芒刺、脈沉實(shí)有力等,。此即大承氣湯證的辨證要點(diǎn),。'小承氣湯能瀉熱通便、消除脹滿,，其攻下之力不及大承氣湯,，故曰“小”，適于燥實(shí)較輕而脹滿較重者,，其證型有類(lèi)似大承氣湯證,，但證情較輕，或癥狀不典型,。此為小承氣湯證的辨證要點(diǎn),。至于調(diào)胃承氣湯，不但承順胃氣,，且能調(diào)和胃氣,，有瀉熱和胃、潤(rùn)燥軟堅(jiān)之效,，適于燥熱偏盛而腸胃結(jié)聚不甚的腑實(shí)證,，癥狀如潮熱、譫語(yǔ),、便秘,、腹脹滿較輕者。此即調(diào)胃承氣湯證的辨證要點(diǎn),。

此外,，據(jù)《傷寒論》所載的急下證還可看出，急下證不一定大便硬,，誠(chéng)如吳又可所說(shuō)：“承氣本為逐邪而設(shè),，非專(zhuān)為結(jié)糞而設(shè)”。說(shuō)明仲圣用承氣湯重在逐邪，只要腑熱熾盛即可急下逐邪,，邪去則正自復(fù),。應(yīng)用三承氣湯，還應(yīng)注重其煎服法,；尤其是服法,，因承氣湯作用雖有大小輕緩之分，但俱為逐邪之方,，務(wù)當(dāng)遵循仲圣告誡“得下,，余勿服”的服法，以免傷及正氣,。