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患者，男,，25歲,。 因"發(fā)熱7d，氣促伴皮疹3 d"于2018年10月18日入院,。 入院前7d,，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.0 ℃,，伴干咳,，外院予頭孢氨芐抗感染,、退熱處理后好轉(zhuǎn)。 入院前3d,，再次發(fā)熱,，體溫38.5℃，氣促,，活動后明顯，伴全身乏力,、肌肉酸痛,、咳嗽、咳少許白黏痰,，氣促漸加重并出現(xiàn)端坐呼吸,，結(jié)膜充血畏光，軀干及大腿遍布皮疹,，遂急診入我院,。 體檢： 體溫37.6 ℃，心率108次/min,，呼吸25次/min,，血壓94/58 mmHg， 去甲腎上腺素0.5 μg·kg-1·min-1,，血氧飽和度（SpO2）80%（FiO2 41%）,。 急性面容，口唇黏膜局部破潰,，結(jié)膜充血水腫,，四肢濕冷，軀干及雙側(cè)大腿皮膚遍布斑丘疹,，稍高于皮面,，壓之未見褪色，局部融合成片（圖1）,。頸靜脈充盈,，雙肺大量濕性啰音。心音低鈍,，心率108次/min,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，腹軟,，無壓痛、反跳痛,，雙下肢無水腫,。
輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞26.1×109/L，中性粒細胞比值96.8%，血小板96×109/L,。 血生化：總膽紅素21 μmol/L,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶122 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶106 U/L,，尿素氮7.4 mmol/L,，肌酐128 μmol/L。 肌鈣蛋白I：26.37 μg/L,。 N端前腦鈉肽28：100 ng/L,。 CRP：>200 mg/L。 降鈣素原：2.31μg/L,。 血沉：52 mm/1 h,。 血氣分析（FiO2 41%）：pH值7.238，動脈二氧化碳分壓42.7 mmHg,，動脈氧分壓46.2 mmHg,，乳酸3.8 mmol/L，堿剩余-8.5 mmol/L,。 心電圖：竇性心動過速,，T波低平（Ⅱ、Ⅲ,、AVF,、V4-V9）。 心臟超聲：房室大小正常,，左室各壁收縮運動明顯減弱,，左室射血分數(shù)（LVEF）20%（圖2）。 胸部CT：雙肺多發(fā)滲出性病變,，近肺門處明顯（圖3）,。 初步診斷： （1）重癥心肌炎、心源性休克,； （2）肺部感染,、Ⅰ型呼吸衰竭。 為進一步治療收住ICU病房,。
入ICU后即予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,，SpO2升至93%左右，予莫西沙星抗感染,，利巴韋林+奧司他韋抗病毒,，甲潑尼龍80 mg每日2次抗炎，丙種球蛋白20 g每日1次沖擊,，連續(xù)性床旁血液凈化（CRRT）,，左西孟旦強心,，紅霉素眼膏保護結(jié)膜，輔以改善心肌代謝及營養(yǎng)支持等治療,。 相關(guān)檢查： 自身免疫全套：正常,。 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：未見細菌真菌生長,。 肺泡灌洗液檢查：未培養(yǎng)出細菌,、真菌。 血曲霉菌抗原及D-葡聚糖均陰性,。 麻疹病原學檢查：陰性,。 相關(guān)病毒（柯薩奇病毒、?？刹《尽⑾俨《?、EB病毒,、巨細胞病毒、流感病毒,、呼吸道合胞病毒,、風疹病毒、單純皰疹病毒）IgM：均陰性,。 肺炎支原體（MP）IgM：陽性（1∶320）,。 請皮膚科協(xié)助會診考慮斯-瓊綜合征，繼續(xù)目前治療措施,。 治療5d后 患者結(jié)膜充血水腫明顯緩解,，軀干及大腿皮疹顏色變淡，融合,，循環(huán)穩(wěn)定,，停用去甲腎上腺素及丙種球蛋白，甲潑尼龍減量為40 mg每日1次,。 治療第7天 復(fù)查胸部CT：右肺病灶基本吸收,，左肺下葉少許滲出性病變（圖4）； 心臟超聲：各房室腔大小及功能未見明顯異常,，LVEF 56%（圖5）,； 病情明顯好轉(zhuǎn)，予停甲潑尼龍,，拔除氣管插管,。 治療第10天停用莫西沙星，治療第14天各項生命體征平穩(wěn),，結(jié)膜遺留少許充血,，口唇黏膜恢復(fù)正常,，軀干及大腿皮疹完全消退，康復(fù)出院,。 出院診斷： （1）重癥心肌炎,、心源性休克； （2）支原體肺炎（MPP）,、Ⅰ型呼吸衰竭,； （3）斯-瓊綜合征。 討論 MP感染除了引起呼吸道疾病外,，還可導致多種肺外并發(fā)癥,，其機制目前認為除了MP感染的直接損傷外，還與自身免疫損傷有關(guān),。 有研究發(fā)現(xiàn),，肺部實變、ESR增高,、CRP增高,、發(fā)病7 d后才使用敏感抗生素分別為MPP出現(xiàn)肺外并發(fā)癥的獨立危險因素，該患者上述4個獨立危險因素并存,，其MP感染致MPP的同時并發(fā)重癥心肌炎及斯-瓊綜合征,，病情極危重。 MPP呼吸道癥狀多較突出,，臨床上只有極少數(shù)可并發(fā)重癥心肌炎,，易漏診、誤診,。 該患者為25歲青年男性,，有前驅(qū)上呼吸道感染史，經(jīng)頭孢類抗生素治療后效果不明顯,，隨后出現(xiàn)心肌損害,，很快進展至心源性休克、呼吸衰竭,，結(jié)合心臟超聲檢查,，重癥心肌炎診斷明確，我們及時給予了機械通氣改善氧合,、CRRT脫水減輕肺水腫,、激素抑制心肌炎癥、丙種球蛋白沖擊等處理,，為后續(xù)的治療爭取了時間,。 對MP敏感的抗生素為大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類或四環(huán)素類,，入ICU后我們經(jīng)驗性地使用了莫西沙星抗感染,，雖然后續(xù)篩查常見嗜心肌病毒IgM均為陰性,，但仍不能完全除外病毒感染所致心肌炎，治療中我們也繼續(xù)使用了抗病毒藥物,，病情得到顯著改善,。 斯-瓊綜合征是以皮膚、黏膜非化膿性炎癥為特征的嚴重滲出性多形性紅斑,，目前認為與抗原抗體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān),，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，包括特征性的皮疹,，如靶樣環(huán)形紅斑,、斑丘疹、結(jié)節(jié),、水皰,、紫癜及兩處或兩處以上的黏膜病變，皮膚病變表現(xiàn)廣泛,，軀干部更為多見,，黏膜病變以結(jié)膜炎及口唇炎更常見且嚴重，確診仍有賴于組織活檢,。 該患者的皮疹在發(fā)熱4 d后出現(xiàn),，主要分布在軀干及大腿皮膚,，以斑丘疹為主,，黏膜損害主要累及結(jié)膜及口唇局部黏膜，無膿性分泌物,，臨床表現(xiàn)符合斯-瓊綜合征,。 治療主要是針對MP使用敏感抗生素，重癥患者加用激素及丙種球蛋白治療,，同時加強皮膚黏膜的保護,，避免感染，該患者經(jīng)過治療后皮疹很快消退,，口唇黏膜修復(fù),，結(jié)膜充血水腫明顯改善，最后康復(fù)出院,。 成人MPP同時并發(fā)重癥心肌炎及斯-瓊綜合征臨床上罕見,，且不易被識別，故對于不明原因發(fā)熱并發(fā)嚴重心肌,、皮膚黏膜損害的患者,，需考慮到MP感染的可能，以期盡早給予針對性檢查及治療,。 |
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