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漿細(xì)胞性乳腺炎如形成多發(fā)膿腫、多條竇道或瘺管及急,、慢性炎性腫塊并存的情況,，稱之為復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎，被喻為“爛蘋果”、“地道戰(zhàn)”,。其病情復(fù)雜,，余毒難清，纏綿不愈或反復(fù)復(fù)發(fā),，易被稱為“頑疾”,，臨床治療頗為棘手，患者十分痛苦,，且長期遷延不愈,。 治療難點(diǎn)：膿腫破潰或切開引流后形成瘺管，經(jīng)引流換藥治療,，可獲得假性愈合,，但易反復(fù),。由于乳管切除術(shù)或乳腺區(qū)段切除術(shù)致乳房外形改變較大,，容易復(fù)發(fā)，而單純?nèi)榉壳谐g(shù)則創(chuàng)傷過大,，給患者造成較大的生理和心理負(fù)擔(dān),，病人多難以接受。使用抗生素治療后療效并不顯著,，反易形成“僵塊”,，往往更難根治。 采用中醫(yī)外治與內(nèi)治相結(jié)合的方法綜合治療復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎,，取得顯著療效,。本著“驅(qū)邪不傷正，祛腐可生新”的治療原則,，以火針洞式烙口排膿加祛腐提膿藥捻引流為主,，在后續(xù)換藥治療中，根據(jù)局部病灶的不同臨床特點(diǎn)輔以搔刮,、捻腐,、沖洗、藥線拖線,、墊棉繃縛及中藥敷貼等外治,，同時(shí)配合內(nèi)服托毒消癰，益氣和營之中藥,。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小,，出血少，乳房外形改變小,，療程短,，療效確切，復(fù)發(fā)少。 火針烙口位置選擇,，以B超圖像為參考標(biāo)準(zhǔn),，選取膿腫最低垂位進(jìn)針。因該病患者多個(gè)膿腔并存,，應(yīng)選取最主要的膿腔,，同時(shí)選擇的引流口盡可能地兼顧到周圍膿腔的引流。穿刺后可先用銀質(zhì)球頭探針探查膿腔深度和范圍,，以及竇道或管道間的關(guān)系,，穿刺當(dāng)天探針導(dǎo)引放置自制提膿藥捻于主要的膿腔或管道引流。第二天換藥時(shí)用探針探查膿腔,、竇道或管道間的關(guān)系后,，盡可能向不同方向打開的膿腔、竇道或瘺管,，插入多條祛腐提膿藥捻,。采用刮匙搔刮，棉捻多次捻除,，徹底清除膿腔,、竇道或瘺管的壞死組織。腐肉未凈時(shí),，應(yīng)適時(shí)用刮匙輕刮瘺管,，以助祛腐生新。瘺管與乳頭相通者輔以拖線療法,。 待腐脫新生時(shí),，則輔以墊棉繃縛法。棉墊或蝶形紗塊加壓時(shí),，對于管道較長,、大于5cm者，應(yīng)從上向下逐步加壓,，瘡口暫保持開放,，以防若有殘留瘀血時(shí)確保排毒通暢，并防止瘡口淺表部組織過早粘連而致愈合不良,。若膿腔及管道內(nèi)無水腫肉芽,、無壞死筋膜、無瘀血,，且瘡面肉芽紅活,，B超探查無異常回聲,，血常規(guī)無異常時(shí),，可予收口,。 注意事項(xiàng)：1.火針穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)盡可能地避開乳暈，切忌在乳暈取穿刺點(diǎn),。2.提膿條嚴(yán)禁接觸皮膚及乳頭,、乳暈。瘺管與乳頭相通者應(yīng)采用藥線拖線療法,，以免損傷乳頭,。3.若竇道或瘺管內(nèi)有水腫肉芽、壞死筋膜,、瘀血,，管道硬而無痛，不出血,，可謂之“陰性管道”,，不可收口，應(yīng)繼續(xù)用刮匙刮除壞死組織,，至管道內(nèi)無水腫肉芽,、無壞死筋膜、無瘀血,，且管道內(nèi)肉芽紅活,，觸之則痛,，血色鮮紅的“陽性管道”時(shí),，同時(shí)行B超探查無異常回聲,、血常規(guī)無異常,，方可收口。臨床中常見部分呈陽性,、部分呈陰性的“半陰半陽性管道”,，亦不可收口，祛腐換藥至全部成“陽性管道”后方可收口,。4.皮瓣內(nèi)卷,、皮膚瘀黑、皮膚水腫增厚,、瘡面蒼白,、膿液清稀、無疼痛者為“陰性皮瓣”,，不宜收口,，應(yīng)用刮匙刮除瘡口皮膚水腫肉芽等壞死組織，使之成為瘡面紅活,，皮瓣薄而紅潤,、血色鮮紅的“陽性皮瓣”后，方可收口。 復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎,，治療以外治為主,，內(nèi)治為輔。 祛腐引流期間內(nèi)治以“托毒消癰”為法,?；痉剿帲捍┥郊?0g（先煎），皂刺30g,，蒲公英15g,，桔梗10g，絲瓜絡(luò)10g,，漏蘆10g,，郁金10g，青皮15g,，王不留行15g,，全瓜簍20g，牛蒡子15g,，浙貝15g,。 加減：便秘者，加川樸15g,，枳實(shí)15g,，萊菔子15g；腫塊較韌硬者,，加莪術(shù)15g,，生牡蠣30g(先煎)，僵蠶10g,，全蝎5g,；口渴者，加蘆根15g,，天花粉15g,。 收口期間內(nèi)治總以“健脾益氣和營”為法：脾胃虛弱證，參苓白術(shù)散加減,；脾虛濕困證,，香砂六君湯或平胃散加減；脾虛濕濁中阻證,，四君子湯合三仁湯加減等,；脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，四君子湯合茵陳蒿湯加減,。 體會：通過上述中醫(yī)外治與內(nèi)治相結(jié)合的綜合治療方法,，絕大多數(shù)復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎患者可以治愈,，但在臨床實(shí)踐中，由于個(gè)體差異,，有些患者特別害怕疼痛,，難以堅(jiān)持頻繁的祛腐清創(chuàng)治療，故采用麻醉鎮(zhèn)痛下一次性清除病灶的手術(shù)方法,，是一種無奈的選擇,。手術(shù)清除法的優(yōu)點(diǎn)是減輕疼痛、縮短病程,，缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致乳房外形變化,、手術(shù)瘢痕、麻醉和手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn),、治療費(fèi)用較高,。手術(shù)治療的原則是必須完整充分地切除病灶，特別是必須清除乳暈下大導(dǎo)管內(nèi)的病灶,，否則極易復(fù)發(fā),。我科自2004年以來采用病灶廣泛切除術(shù)加乳房腺體整形術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎，既解決了復(fù)發(fā)的難題,，又保證了一定的乳房外形,，取得一些的寶貴經(jīng)驗(yàn)，介紹如下：1.要把握好手術(shù)時(shí)機(jī),，如局部無明顯炎癥表現(xiàn),，腫物相對局限，創(chuàng)面滲液較少,，乳頭無明顯溢乳,，則可以手術(shù),；若慢性炎癥急性發(fā)作期,，局部皮膚潮紅，皮溫較高,，創(chuàng)面有較多膿液滲出,，或者哺乳期擠壓乳房溢乳明顯者，均不宜手術(shù),。處理方法是局部用提膿條引流,，外敷金黃散、土黃連液,，配合托里消膿中藥湯劑,；有溢乳者先予以回乳，臨床中常用山楂60g,，麥芽60g,，谷芽60g煎服,，必要時(shí)服用溴隱停片2.5mg，每日1次,。2.術(shù)前B超定位,，標(biāo)記病灶的范圍和位置。術(shù)中切除范圍一定要達(dá)到正常腺體組織,，沿膿腔周圍0．5cm～1．0cm正常腺體切除,，若有壞死、化膿組織殘留,，必為復(fù)發(fā)隱患,。乳頭后方主導(dǎo)管若有粉刺樣分泌物，亦需一并切除,；3.乳房整形：利用切緣周圍正常腺體,，帶蒂轉(zhuǎn)移縫合以填充缺損，帶蒂轉(zhuǎn)移腺體組織需保證充足血供,，對伴有乳頭凹陷患者一并以荷包縫合矯正乳頭內(nèi)陷,；4.放置引流必不可少，因手術(shù)切除范圍大,，加之使用電刀部分脂肪液化,，術(shù)后滲液較多，若無引流,，則滲液由傷口流出,，導(dǎo)致傷口不愈。5.術(shù)中止血要徹底：因慢性炎癥組織質(zhì)地脆,，血運(yùn)豐富,，創(chuàng)面滲血多，切割組織時(shí)電刀要調(diào)至“混切”模式,，一般切割至正常腺體時(shí),，創(chuàng)面滲血減少，出血點(diǎn)用電凝止血,。 |
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