本來昨天總結(jié)了“黃芪桂枝五物湯證”的一些內(nèi)容,，但是寫下來的時候，感覺還是有很多的問題,，所以暫存不發(fā),，容日后再作補充,。上幾次我們都是基于桂枝湯方證為中心來展開討論的，雖然還有很多的內(nèi)容未討論到,，例如桂枝湯的增減,、桂枝湯的禁忌證等等。但是為了讓大家有一個完整的概念,，因此決定先補充一下太陽表實證,，也就是麻黃湯證的內(nèi)容。

我們現(xiàn)在大家已經(jīng)非常熟悉,，太陽病是病位在表的陽證,，當以汗解之。其病理概括之：就是正邪交爭于表,，機體欲借發(fā)汗機轉(zhuǎn)而祛邪外出,，精氣向上向外向表運動，大量的津液集中于體表,，或不得汗出,，或有汗出但不足以祛邪外出，無法達成祛邪外出的目標,，出現(xiàn)因表不解而造成的相關(guān)癥狀表現(xiàn),。因此我們根據(jù)津液虛實的情況，以汗出與否為提示,，把表證分為兩種證型,，即太陽中風證和太陽傷寒證。太陽中風因為有汗出,，津液已傷,，如果直接發(fā)汗恐傷正氣，故而以具有健胃氣增津液以扶正,，發(fā)汗解肌以祛邪之法,，方用桂枝湯。而太陽傷寒無汗,，津液未傷,，因此可以直接發(fā)汗祛邪，而不需要扶正增津液,，方用麻黃湯,。

再重申一下，太陽中風證就是桂枝湯證,，太陽傷寒證就是麻黃湯證,。前者是基于六經(jīng)角度的概念定義，后者是基于方證角度的概念定義。兩者可以互通,，并沒有本質(zhì)差別。

我把關(guān)于麻黃證的相關(guān)條文整理如下,，以方便大家在討論過程中進行參考,。

第1條、太陽之為病,，脈浮,，頭項強痛而惡寒。

第3條,、太陽病,，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱,，必惡寒,，體痛，嘔逆,，脈陰陽俱緊者,，名為傷寒。

第35條,、太陽病,，頭痛、發(fā)熱,、身疼,、腰痛、骨節(jié)疼痛,、惡風,、無汗而喘者，麻黃湯主之,。

解讀：第1條,、第3條和第35條組成了太陽傷寒證，也就是麻黃湯證的定義,，其主要的癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱,、惡寒、體痛,、嘔逆,、咳喘、無汗,、脈浮緊等,。對于體痛，第35條給出了比較詳細的舉例，包括諸如頭痛,、身疼,、腰疼、骨節(jié)疼痛等,，我們曾經(jīng)在《醫(yī)之 身疼痛》的文章中討論過,，請大家參考。

前文已經(jīng)說過,，正邪交爭于表,，機體驅(qū)集了大量的津液到達體表，本來需要通過汗液帶走的熱被郁閉在體表,，造成了體表溫度的升高,。津液壅滯在血管和腠理之間，脈管的緊張度增加,，表現(xiàn)為浮緊脈,。汗毛孔不能打開，表氣不能出表,，不通則痛,，于是出現(xiàn)了體痛的癥狀表現(xiàn)。因為體表的熱被逐漸積累起來,，所以開始并不一定就發(fā)熱,，所以叫“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”,。隨著體溫改變,，與外部的溫度的差距、以及人體調(diào)節(jié)溫度的機能出現(xiàn)異常,，造成怕冷的感覺,，也就是有了惡寒或惡風的自我感覺。

由于機體的正氣向上向表運動,，自然會表現(xiàn)出“氣上沖”的癥狀,，例如肺氣上沖則咳喘，胃氣上沖則嘔逆,。更為嚴重的“氣上沖胸”,，叫做奔豚，有時間我們再作討論,。喘的原因是表不解,，氣機郁閉，影響到了肺的宣發(fā)肅降,，而出現(xiàn)喘咳的癥狀表現(xiàn),。因此咳嗽、喘，在表證的時候,，病機都是一樣的,，把表證解決了，咳嗽,、喘自然就得到緩解了,。因此咳喘并不影響我們對麻黃證的辨證和應用。

第36條,、太陽與陽明合病，喘而胸滿者,，不可下,，宜麻黃湯。

第46條,、太陽病,，脈浮緊、無汗,、發(fā)熱,、身疼痛，八九日不解,，表證仍在,，此當發(fā)其汗。服藥已微除,，其人發(fā)煩目瞑,，劇者必衄，衄乃解,。所以然者,，陽氣重故也。麻黃湯主之,。

第47條,、太陽病，脈浮緊,，發(fā)熱,，身無汗，自衄者愈,。

解讀：脈浮緊,，是由于表實無汗出造成的，是大量的津液充斥脈管的表現(xiàn),。如果病者有汗,，津液丟失了一部分，脈就不會緊了。脈浮緊,、無汗,、發(fā)熱、身疼痛,，這是典型的太陽傷寒,，也就是麻黃湯證，有是證用是方,，所以仲景說“八九日不解,，表證仍在，當發(fā)其汗”,。這是告訴我們不要以病的時間的長短來做判斷是否有表證的診斷標準,，雖然八九日，甚至更長的時間,，只要表證在,，治法就是發(fā)汗。

麻黃其藥辛溫,，是一種興奮劑,，能加快了氣血運行，溫煦腠理,，讓身體發(fā)汗,。因此有些人服用麻黃后，晚上興奮得睡不著,，心跳加快,。條文中，服麻黃湯后,，出現(xiàn)了發(fā)煩目瞑,，這是興奮的作用，是汗出的前兆,，汗出來表證就好了,。

但是有一種特殊的情況請大家注意，就是鼻子流血,，也稱之為鼻衄,，又稱為紅汗。因為津血同源,，從腠理出來的叫汗,，從血管出來的叫血。津液聚集在體表,，欲汗出而不能汗出,，氣血很充盛,，脈浮緊，血管壓力比較大,，鼻子內(nèi)部的毛細血管壓力也大,，一旦它破了出血了，邪氣也會隨之外泄,，浮緊的脈得到了緩解,，表證就好了。如果鼻衄后,，表證未解,，仍然要給于發(fā)汗法，根據(jù)辨證選擇麻黃湯還是桂枝湯進行解表發(fā)汗,。

條文中的“陽氣”可以簡單的理解為“津液”,。陽氣和津液本為一體，沒有津液陽氣缺少載體,，無陽則津液不行，因此兩者應辯證的理解,。麻黃湯證,，體表聚集了大量的津液，津液也攜帶這大量的熱,，而這些熱量郁閉在體表,，因為汗毛孔開合異常，欲汗出而不能汗出,，熱氣得不到釋放,，就會出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、脈浮緊的癥狀表現(xiàn),，所以仲景說“陽氣重”也,。

麻黃湯方麻黃三兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十個(去皮尖)上四味，以水九升,，先煮麻黃,，減二升，去上沫,，內(nèi)諸藥,，煮取二升半，去滓,，溫服八合,，覆取微似汗，不須啜粥,，余如桂枝法將息,。

接下來我們來看一下麻黃湯的組方,。麻黃為一味強有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝,，助其達表而汗出,。桂枝解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈,，既助麻黃解表,，使發(fā)汗之力倍增，又暢行營陰,，使疼痛之癥得解,。另外桂枝又有下達之性，可治氣上沖逆,。

杏仁降利肺氣以定喘,，與麻黃相伍，一宣一降,，以恢復肺氣之宣降,，加強宣肺平喘之功，是為宣降肺氣的常用組合,。炙甘草既能調(diào)和麻,、杏之宣降，又能緩和麻,、桂相合之峻烈,，使汗出不致過猛而耗傷正氣。

其適應癥是：太陽病表實無汗,，身疼痛而喘者,。臨床常用于治療感冒、流行性感冒,、急性支氣管炎,、支氣管哮喘等屬風寒表實證者。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：麻黃味苦,，溫,，主中風，傷寒頭痛,，溫瘧,，發(fā)表出汗，去邪熱氣,，止咳逆上氣,，除寒熱，破癥堅積聚,。經(jīng)方用作解表藥,，發(fā)展到漢代,，其作用更加的明確，即麻黃解表主傷寒,，即無汗出的發(fā)熱惡寒表證,。桂枝解外主中風，即有汗出的發(fā)熱惡寒表證,。麻黃湯和桂枝湯最大的區(qū)別就是在于無汗和有汗,。

胡希恕先生對麻黃的作用提出了獨到的理解，記錄于此,，以饗讀者,。“麻黃湯和桂枝湯的最大區(qū)別在于無汗和有汗，因其無汗,，體表水分較多,，水多熱亦多，就對皮膚內(nèi)層產(chǎn)生一定的壓迫,，刺激神經(jīng),，故而身疼腰痛，骨節(jié)疼痛,，無處不痛,。相比之下，桂枝湯證可見汗出,，故水分對機體壓迫也較輕，疼痛不顯著,，且毒素在體內(nèi)淤留較少,，也不會上及肺而作喘。麻黃湯一點汗也不出,，脈中水分充盈而脈緊,。體表排泄廢物的功能受阻，毒素不得外泄,，蓄積于肺而喘,，與西醫(yī)一見喘就用麻黃素不同，古人用麻黃湯治喘是很有道理的,，若沒有表證則不用麻黃湯治喘,。”

今天的筆記就寫到此，下次再見,，如果還有下一次的話,。