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帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮膚病,，以皮膚損害和神經(jīng)病理性疼痛為主要表現(xiàn),。本共識在2018版帶狀皰疹中國專家共識基礎(chǔ)上，針對國內(nèi)帶狀皰疹臨床診療中存在的問題,，特別是在治療藥物的選擇,、特殊人群及特殊類型處理、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等并發(fā)癥的處置以及對疫苗預(yù)防接種的認(rèn)識等方面進(jìn)行綜合分析和評價,，提出診療建議,，希望能夠更好地指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治。 中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版） 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 通信作者：李若瑜,，Email：[email protected] 【引用本文】 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組,，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）[J]．中華皮膚科雜志，2022, 55（12）:1033-1040. doi：10.35541/cjd.20220608 VZV可經(jīng)飛沫和（或）接觸傳播,，原發(fā)感染主要引起水痘,。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，潛伏的病毒被再激活引起帶狀皰疹,。（二）帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的機(jī)制帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）屬于典型的神經(jīng)病理性疼痛,。外周機(jī)制：受損的傷害性感受器異常放電導(dǎo)致外周敏化。中樞機(jī)制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏感性增高,；②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降,；③脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸,；④脊髓背角傷害性神經(jīng)通路代償性形成,，使中樞對疼痛的反應(yīng)閾值大大降低。VZV再活化的危險因素包括：高齡,、創(chuàng)傷、全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、發(fā)熱,、高血壓等）,、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫抑制等,。全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為 （3 ~ 5）/1 000人年,。我國≥ 50歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（2.9 ~ 5.8）/1 000人年，女性終身患病率（3.94% ~ 7.9%）略高于男性（2.86% ~ 7.6%）,。
1. 前驅(qū)癥狀：可有輕度乏力、低熱,、食欲不振等全身癥狀,，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感,，也可無前驅(qū)癥狀,。2. 皮損特點：典型皮損表現(xiàn)為沿皮節(jié)單側(cè)分布的成簇性水皰伴疼痛，研究顯示好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（53%）,、頸神經(jīng)（20%）,、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）相應(yīng)的皮節(jié)。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列,，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2 ~ 3周,，老年人為3 ~ 4周,。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著,。3. 自覺癥狀：疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀,，又稱為皰疹相關(guān)性疼痛（ZAP），慢性期ZAP即PHN：出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90 d的疼痛,。老年,、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛外,，部分患者還會出現(xiàn)瘙癢,。重度瘙癢會因患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔蘚樣變。1. 眼帶狀皰疹：多見于老年人,，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼腫脹,，也可表現(xiàn)為雙側(cè)；結(jié)膜充血,，疼痛常較為劇烈,，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎,。2. 耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致,，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。3. 頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑,、丘疹而不發(fā)生水皰,。4. 無疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。5. 復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹,，其在免疫正常人群中較為罕見,，在免疫受抑者中復(fù)發(fā)率更高。6. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實質(zhì)和腦膜時,，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎,。7. 內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時，引起急性胃腸炎,、膀胱炎,，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難,、尿潴留等,。8. 泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時累及2個及以上神經(jīng)節(jié)，對側(cè)或同側(cè)多個皮節(jié)產(chǎn)生皮損,。9. 播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者,，病毒經(jīng)血液播散,，導(dǎo)致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀,。PHN為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥,。帶狀皰疹患者PHN發(fā)生率為5% ~ 30%，多見于高齡,、免疫功能低下患者,。其疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見于單側(cè)肋間神經(jīng),、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸神經(jīng),。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣,、電擊樣,、刀割樣、針刺樣或撕裂樣,。一種疼痛為主,，或多種疼痛并存。30% ~ 50%的患者疼痛持續(xù)超過1年,，部分病程可達(dá)10年或更長,。根據(jù)帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)即可診斷,。發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒別如偏頭痛,、青光眼、中風(fēng)等疾??；發(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛,、胸膜炎等,；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎,、闌尾炎,、胃穿孔等。鑒別有困難者可進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查,，如B超,、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病,。
帶狀皰疹的治療目標(biāo)包括促進(jìn)皮損消退，緩解疼痛,，改善患者生活質(zhì)量,。及時進(jìn)行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合,，且可能縮短ZAP持續(xù)時間。1. 抗病毒藥物：是臨床治療帶狀皰疹的常用藥物,。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋,、伐昔洛韋、泛昔洛韋,、溴夫定和膦甲酸鈉。（1）阿昔洛韋：口服阿昔洛韋主要用于免疫功能正?；颊?；靜脈注射主要用于有并發(fā)癥風(fēng)險或病情較復(fù)雜的患者。對本藥過敏者禁用,，腎功能不全及高齡患者需慎用,，必要時減量或延長給藥時間，孕婦用藥需權(quán)衡利弊,。（2）伐昔洛韋：為阿昔洛韋的前體藥物,，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韋的3 ~ 5倍,。本藥主要用于免疫功能正?；颊撸庖呷毕菡咻p癥病例也可應(yīng)用,。對本藥和阿昔洛韋過敏者,、2歲以下兒童禁用；腎功能不全者,、妊娠 < 20周的孕婦和哺乳期婦女慎用,。（3）泛昔洛韋：本品主要用于免疫功能正常患者,，對本品及噴昔洛韋過敏者和哺乳期患者禁用,，孕婦、腎功能不全者應(yīng)慎用,。（4）溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性,。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療。對本品過敏者,、免疫功能缺陷患者,、孕婦及哺乳期婦女禁用；肝病活動期慎用,。本藥禁與氟尿嘧啶類藥物同服,。（5）膦甲酸鈉：靜脈滴注膦甲酸鈉僅被推薦用于對阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者，當(dāng)有肝腎功能不全時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量,。2. 鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程,，建議對不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物,。輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多,；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物,，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林,，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林,。3. 糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹及PHN仍存在爭議。既往觀點認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作3 d內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程,，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間,，但目前最新的歐洲及德國指南均未推薦系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（1）腎功能不全：腎功能不全或持續(xù)下降者,，初始給藥前應(yīng)檢測血肌酐水平并根據(jù)肌酐值調(diào)整劑量及給藥間隔,，使用溴夫定則無需檢測血肌酐水平。（2）VZV所致的腦膜炎/腦炎：美國感染病學(xué)會指南推薦阿昔洛韋治療本病,，輕中度病例靜脈滴注10 mg/kg每8 h 1次,，連續(xù)治療10 ~ 14 d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14 ~ 21 d,。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS,、惡性腫瘤、器官移植,、干細(xì)胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療患者等,，無論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8 ~ 10 mg/kg每8 h 1次,，療程7 ~ 10 d,，根據(jù)病情需要可延長至10 ~ 14 d。（4）兒童：帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低,，且病情較成人輕,，可口服阿昔洛韋20 mg/kg每日4次；或慎重給予泛昔洛韋口服,，體重＜ 40 kg者12.5 mg/kg每8 h 1次,，體重 ≥ 40 kg者250 ~ 500 mg每8 h 1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋≤ 500 mg/m2或 ≤ 15 mg/kg每8 h 1次,。（5）妊娠,、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋,，但妊娠20周前應(yīng)慎用,。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳,。（6）老年人：易出現(xiàn)皮膚,、內(nèi)臟播散及其他并發(fā)癥,，宜采用溴夫定抗病毒藥物積極治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初期多為濕熱困阻,、毒積火盛,，中期多為脾虛濕蘊，后期多為氣滯血瘀,。治療初期以祛邪止痛為先,，后期兼顧扶正固本。采用辨證分型治療,，通常分為三型：肝膽濕熱證,、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證,。1. 肝膽濕熱證：發(fā)病初期，皮疹鮮紅,，簇集水皰,，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛,，治宜清熱利濕,，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減,。中成藥可選用龍膽瀉肝丸,、加味逍遙丸、新癀片等,。 2. 脾虛濕蘊證：發(fā)病中期,，皮疹淡紅，皰壁松弛,，糜爛滲出,，疼痛或輕或重，治宜健脾化濕止痛,。用除濕胃苓湯加減,。中成藥可選參苓白術(shù)丸。 3. 氣滯血瘀證：發(fā)病后期,，皮疹色暗,、結(jié)痂，或皮疹消退仍疼痛不止,，治宜理氣活血,、化瘀止痛。用血府逐瘀湯加減,。中成藥可選用七厘散,、云南白藥,、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等,。 1. 物理治療：物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報告,。國內(nèi)一項小型前瞻性研究顯示，局部單純外用阿昔洛韋乳膏等聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹的療效明顯優(yōu)于單純外用阿昔洛韋乳膏等,。2. 外用治療藥物：以干燥,、消炎、防止繼發(fā)感染為主,。健康教育對患者認(rèn)識本病,、提高患者依從性、減少并發(fā)癥等有重要意義,。
帶狀皰疹患者應(yīng)采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者還應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損全部結(jié)痂,。接種帶狀皰疹疫苗是預(yù)防帶狀皰疹的有效措施,。目前，全球上市的帶狀皰疹疫苗主要包括減毒活疫苗（ZVL）和重組亞單位疫苗（recombinant zoster vaccine,，RZV）兩種,。2020年6月，RZV在我國正式上市,，推薦用于50歲及以上免疫功能正常的人群接種以預(yù)防帶狀皰疹,。有關(guān)RZV接種后10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，體液免疫水平是接種前的6.0倍,，細(xì)胞免疫水平是接種前的3.5倍,。對疫苗成分過敏或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)嚴(yán)重過敏者為疫苗接種禁忌。對正在發(fā)熱者,、患急性疾病者,、慢性疾病的急性發(fā)作期患者建議暫緩接種，待恢復(fù)或病情穩(wěn)定后接種,。RZV在我國為非免疫規(guī)劃疫苗,，常見不良反應(yīng)為接種部位疼痛、疲勞,、寒戰(zhàn),、發(fā)熱等反應(yīng)，建議接種前充分告知,，知情同意后自愿接種,。共識工作組成員（按姓氏拼音排序）： 常建民（北）、陳學(xué)軍（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）,、郭慶（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）,、郝飛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、姜文成（上海市皮膚病醫(yī)院）,、李恒進(jìn)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）,、李若瑜（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、劉巧（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）,、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、倫文輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）,、桑紅（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）,、涂亞庭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王愛平（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、王富珍（中國疾病預(yù)防控制中心）,、王官清（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）、王宏偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）,、肖生祥（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）,、楊慧蘭（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）
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