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作者：劉智博
單位：國家呼吸醫(yī)學(xué)中心 中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 目前我國主要流行的SARS-CoV-2毒株是Omicron變異株,，該變異株感染的癥狀與其他COVID-19一樣,，嚴(yán)重程度由無癥狀到重癥。發(fā)病早期癥狀不具有特異性,，隨著病情進(jìn)展,，可出現(xiàn)呼吸困難和肺外臟器受累。當(dāng)病情進(jìn)展到重癥時(shí),，會出現(xiàn)呼吸衰竭,、膿毒癥性休克、多器官功能障礙,。重癥患者癥狀主要包括呼吸系統(tǒng)癥狀和肺外表現(xiàn),。相較于Alpha、Gamma和Delta變異株,，Omicron整體致病力減弱,，傳播能力增強(qiáng)；與Delta變異株相比,，感染Omicron變異株的患者年齡更大,，合并癥更多，導(dǎo)致部分重癥患者預(yù)后更差,。二,、重癥COVID-19分型及高危人群 重癥COVID-19包括重型和危重型。重型COVID-19是指符合下列任何一項(xiàng)的成人患者：①呼吸窘迫,，呼吸頻率>30次/min,；②靜息未吸氧狀態(tài)下，血氧飽和度<90%,；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）,；④肺浸潤>50%,。危重型COVID-19是指出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)的成人患者：①出現(xiàn)膿毒癥或休克；②出現(xiàn)ARDS,；③合并其他器官功能衰竭需生命支持治療,。重癥COVID-19的高危人群包括：①年齡≥65歲；②未接種COVID-19疫苗,；③患有心血管疾病,、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾?。璺危?、糖尿病、認(rèn)知障礙,；④肥胖,；⑤器官移植受者；⑥正在服用免疫抑制藥物,；⑦長期住養(yǎng)老院或護(hù)理機(jī)構(gòu),。COVID-19臨床表現(xiàn)以發(fā)熱,、咳嗽最為常見,，如患者體溫退而復(fù)升、痰量及性狀異常時(shí)應(yīng)警惕有無繼發(fā)感染,。重癥患者會出現(xiàn)呼吸衰竭,、ARDS，多發(fā)生于發(fā)病后10～12天,；部分患者可能在體溫恢復(fù)正常后出現(xiàn)呼吸困難和氧合下降,，氧合下降時(shí)呼吸窘迫癥狀可能并不明顯（沉默性低氧）。對于高?；颊?，應(yīng)注意監(jiān)測呼吸頻率、SpO2,，避免延誤診療,。對于有慢阻肺、哮喘,、支氣管擴(kuò)張,、間質(zhì)性肺疾病等肺部基礎(chǔ)疾病患者，可能出現(xiàn)急性加重,。典型病例：①病例1,，女性，84歲,，支氣管擴(kuò)張病史,，因“發(fā)熱,、咳嗽2周，加重伴呼吸困難5天”入院,，SpO2下降,，痰多、不易咳出,，自主咳痰后SpO2可明顯上升,，氣管鏡下可見大量黃白黏痰，不易吸出,。胸部CT可見滲出不明顯,，主要表現(xiàn)為痰液在局部阻塞,，以及肺不張和類似于ABPA指套征的表現(xiàn),，后期患者痰液病原學(xué)發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲。分析可能是在病毒感染急性加重后產(chǎn)生了類似于ABPA的表現(xiàn),。②病例2,，男性，77歲,，慢阻肺病史,，平素需家庭氧療，未規(guī)律吸入藥物,，本次咳嗽,、咳痰10余日，發(fā)熱5天入院,，因Ⅱ型呼吸衰竭行氣管插管,，氣管鏡下見黏膜明顯充血水腫，較多黃白黏痰,。入院后呼吸機(jī)波形提示明顯氣道陷閉,，是比較典型的慢阻肺急性加重伴Ⅱ型呼衰的表現(xiàn)。COVID-19導(dǎo)致的肺外表現(xiàn)涉及心血管系統(tǒng),、腎臟,、血栓性疾病、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),。（1）心血管系統(tǒng)癥狀：COVID-19的心血管并發(fā)癥常見,，包括急性冠脈綜合征、心肌炎,、應(yīng)激性心肌病,、心律失常等。一項(xiàng)Meta分析顯示COVID-19患者中心律失常,、心肌損傷,、心衰的發(fā)生率分別為10.11%,、17.85%、22.34%[1],。目前尚無Omicron變異株感染導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù),，但有研究發(fā)現(xiàn)Omicron不同亞變異株在體外培養(yǎng)的心肌細(xì)胞中的復(fù)制能力不同，部分亞變異株（如BA.5）復(fù)制增強(qiáng),，可能更容易導(dǎo)致心臟毒性[2],。部分患者心臟超聲可見肺動脈壓升高，可能與缺氧相關(guān),。（2）腎臟表現(xiàn)：Omicron變異株感染腎臟受累表現(xiàn)可包括病理性小管尿,、蛋白尿、估計(jì)腎小球?yàn)V過率下降等,，年齡≥60歲是腎臟受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],。急性腎損傷與容量不足、膿毒癥,、藥物使用相關(guān),；慢性腎臟病患者更應(yīng)注意監(jiān)測腎功能，并注意代謝性酸中毒,，高鉀血癥等并發(fā)癥,。此外，腎移植受者作為重癥COVID-19的特殊人群,，應(yīng)注意抗排異藥物調(diào)整,、抗排異藥物與Paxlovid相互作用、腎功能的維護(hù)等問題,。典型病例：①病例1,，男性，77歲,，糖尿病病史,，發(fā)現(xiàn)腎功能不全4年，未予診治,。危重型病例,，入院后3天內(nèi)肌酐由170 μmol/L升高至428 μmol/L，反復(fù)出現(xiàn)代謝性酸中毒,、高鉀血癥,，尿量減少，啟動腎臟替代治療,。②病例2,，男性，57歲，腎移植術(shù)后20余年,，平素Cr水平約為200 μmol/L,，病程近1個(gè)月，口服嗎替麥考酚酯（MMF）,、他克莫司,、激素，合并代謝性酸中毒,、高鉀血癥,，氣管鏡下大量黃膿痰，膿毒性休克,，BALF培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為鮑曼不動桿菌,。（3）血栓性疾病：COVID-19患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）等血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加,。與原始株相比,，Omicron變異株感染肺栓塞發(fā)生率稍低，未接種疫苗者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4],。（4）消化系統(tǒng)癥狀[5]：①胃腸道：炎癥因子水平升高可導(dǎo)致消化道癥狀,，常見者如惡心、腹痛,、嘔吐、食欲不振,、腹瀉等,；存在糞-口傳播途徑，SARS-CoV-2與胃腸道內(nèi)ACE2相互作用,，破壞屏障功能,，增加炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致腸道生態(tài)失調(diào),，加重腸道炎癥,；重癥患者可出現(xiàn)消化道出血，部分患者進(jìn)行床旁胃鏡檢查時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的存在,，這可能與缺血缺氧狀態(tài),、抗凝、應(yīng)激等有一定關(guān)系,；②肝臟：可出現(xiàn)肝功能異常,，重癥COVID-19患者發(fā)生率較高；③胰腺：在部分COVID-19患者中有血清淀粉酶和脂肪酶水平升高,；SARS-CoV-2進(jìn)入胰腺影響β細(xì)胞功能和葡萄糖代謝,，使血糖明顯升高。對于有糖尿病基礎(chǔ)的患者，在感染的情況下,，血糖往往難以糾正,，需要臨床加以關(guān)注和及時(shí)處理。（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6]：住院患者可存在意識水平或認(rèn)知功能障礙,、頭痛等,；中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的免疫激活和炎癥是COVID-19神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要原因，COVID-19患者腦脊液樣本檢查提示存在神經(jīng)炎癥和異常神經(jīng)免疫反應(yīng),；嚴(yán)重并發(fā)癥包括卒中,、腦出血、腦炎,、腦膜炎等,。部分患者可以出現(xiàn)明顯的譫妄，具體原因目前仍不清楚,，有待于進(jìn)一步研究,。四、小結(jié) 重癥COVID-19的臨床表現(xiàn)除呼吸系統(tǒng)外,，肺外表現(xiàn)也較多變,。Omicron變異株與原始株或Delta株的臨床表現(xiàn)有一定區(qū)別，但缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù),。高?；颊邞?yīng)注意監(jiān)測呼吸頻率、SpO2,。肺外病變的發(fā)生機(jī)制可能與全身炎癥反應(yīng)有關(guān),，也可能與病毒的直接損傷有關(guān)。[1] Kunutsor S K, Laukkanen J A. Cardiovascular complications in COVID-19: A systematic review and meta-analysis[J]. J Infect, 2020, 81(2):e139-e141.
[2] Nchioua R, Diofano F, Noettger S, et al. Strong attenuation of SARS-CoV-2 Omicron BA.1 and increased replication of the BA.5 subvariant in human cardiomyocytes[J]. Signal Transduct Target Ther, 2022, 7(1):395. [3] Teng L, Sun N, Chang W. [Analysis of age-based stratified renal involvement in Tianjin first batch of 430 patients with Omicron variant of novel coronavirus infection][J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2022, 34(5):465-470. [4] Law N, Chan J, Kelly C, et al. Incidence of pulmonary embolism in COVID-19 infection in the ED: ancestral, Delta, Omicron variants and vaccines[J]. Emerg Radiol, 202, 29(4):625-629. [5] Pola A, Murthy K S, Santhekadur P K. COVID-19 and gastrointestinal system: A brief review[J]. Biomed J, 2021, 44(3):245-251. [6] Spudich S, Nath A. Nervous system consequences of COVID-19[J]. Science, 2022, 375(6578):267-269. 
劉智博 中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師 2015年進(jìn)入中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作,，已完成PCCM?？婆嘤?xùn) 主要從事呼吸感染相關(guān)的臨床和科研工作 以第一作者或共同第一作者在Clinical Microbiology and Infection、European Respiratory Journal,、Respiratory Research等雜志發(fā)表多篇SCI文章
*本文根據(jù)“Omicron變異株所致重癥Covid-19臨床救治實(shí)戰(zhàn)系列”第二期專題視頻整理,，感謝劉智博醫(yī)師予以審核。
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