新型冠狀病毒感染（以下簡(jiǎn)稱新冠）流行高峰之后，許多「陽(yáng)過(guò)」患者的體溫和其它癥狀都早日恢復(fù),，唯有咳嗽仍然嚴(yán)重且久治不愈,，這不僅讓相關(guān)患者飽受其苦，也讓經(jīng)治醫(yī)生頗感頭痛,。
那么奧密克戎變異株感染（簡(jiǎn)稱 Omicron 感染）后咳嗽究竟有那些特點(diǎn),，該如何診療？下面整理一下近期發(fā)布的《新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專家共識(shí)》的主要觀點(diǎn) [1],。本文使用的主要英文縮寫(xiě)：AC = 變應(yīng)性咳嗽,；CVA = 咳嗽變異性哮喘；EB = 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,；FeNO = 呼出氣一氧化氮,；ICS = 吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA = 長(zhǎng)效 β2 受體激動(dòng)劑,；OCS = 口服糖皮質(zhì)激素,；PIB = 遷延性感染性支氣管炎；PIC = 感染后咳嗽,；UACS = 上氣道咳嗽綜合征① 新冠咳嗽的發(fā)生主要與病毒所致的氣道和肺組織炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)釋放,、組織水腫,，以及黏膜上皮損傷等刺激咳嗽感受器有關(guān)。
② 新冠導(dǎo)致氣道黏液分泌增加,、痰液增多,，也是其誘發(fā)急性咳嗽的一個(gè)重要原因,。
③ 新冠病毒也可能侵襲迷走神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，并誘發(fā)神經(jīng)肽與炎性介質(zhì)釋放,，進(jìn)而引起咳嗽及味覺(jué)和嗅覺(jué)障礙等,。此外，神經(jīng)肽與神經(jīng)炎性介質(zhì)還能進(jìn)一步招募和激活免疫細(xì)胞,，從而加重肺部與氣道炎癥,，并增加患者咳嗽敏感性。
④ 部分新冠患者在急性期癥狀消失后,，咳嗽仍遷延不愈,，并發(fā)展為亞急性甚至慢性咳嗽，其機(jī)制可能與感染造成的氣管,、支氣管黏膜損傷,，以及非特異性氣道炎癥相關(guān)。
⑤ 與其他病毒感染類似,，新冠可能通過(guò)誘發(fā)干擾素-γ 水平增高等機(jī)制,，增加咳嗽反射通路上外周和中樞神經(jīng)的咳嗽敏感性，并成為患者發(fā)生 PIC 與慢性咳嗽的重要原因,。此外,，上呼吸道病毒感染也可能導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而誘發(fā)咳嗽,。
⑥ 有研究顯示,，吸煙和消化系統(tǒng)癥狀（包括惡心、嘔吐及腹瀉）也是急性期咳嗽發(fā)展為 PIC 或慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素,。
⑦ 少數(shù) Omicron 感染患者可能發(fā)展為病毒性肺炎,、肺血栓栓塞癥（肺栓塞）或心功能不全、急性心肌炎等,，這些患者除了胸悶和呼吸困難外,，也可能有咳嗽表現(xiàn)。⑧ 一些新冠患者合并慢性咳嗽相關(guān)的基礎(chǔ)疾病,，如慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）,、支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）/過(guò)敏性鼻炎或鼻-鼻竇炎和支氣管擴(kuò)張癥等,，也會(huì)增加其咳嗽的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） ①新冠急性期通常以咽干,、咽痛或畏寒為初始癥狀，繼而出現(xiàn)乏力,、發(fā)熱和咳嗽,。
②新冠患者的急性咳嗽多為刺激性干咳或咳少量黏液痰,，常被冷空氣、灰塵環(huán)境,、刺激性氣體等誘發(fā)或加重,。
③約 1/3 患者可以出現(xiàn)咳大量白色黏液痰、黏稠痰或有痰不易咳出的情況,，其機(jī)制可能與病毒感染觸發(fā)氣道黏液高分泌有關(guān),。咳黃色膿痰提示可能合并細(xì)菌感染,。
④急性咳嗽一般較輕,，也有部分咳嗽劇烈，大多呈自限性,。但咳嗽也可能是肺炎或嚴(yán)重并發(fā)癥（如心力衰竭等）的早期征象,，需給予足夠重視和仔細(xì)鑒別。
⑤有慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺?、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺疾病等）者易繼發(fā)下呼吸道細(xì)菌感染,，咳嗽常較嚴(yán)重,。
⑥部分患者遷延不愈，可發(fā)展為 PIC 甚至慢性咳嗽,。有研究表明,，約 18% 的新冠后癥狀持續(xù)患者，會(huì)進(jìn)展至亞急性或慢性咳嗽階段,。
⑦建議參考《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》將新冠咳嗽分為急性（<3 周）,、亞急性（3~8 周）和慢性（> 8 周）3 類；而按照咳嗽性質(zhì),，其又可分為干咳與濕咳（以每天痰量 > 10 mL 作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)）,。[2]（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 推薦參考《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》,，根據(jù)咳嗽的病程與分類對(duì)患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷,。其具體方法和流程請(qǐng)見(jiàn)表 1 和圖 1：
表 1 新冠咳嗽的分類、特點(diǎn)及其診斷與鑒別,。 圖 1：新冠咳嗽的診斷與鑒別流程1. 目前的 Omicron 感染主要局限在上呼吸道，但也有極少數(shù)患者可能侵犯到肺和心血管等部位,，且多為老年及合并基礎(chǔ)疾病者,。因此，對(duì)部分高危患者,，在治療時(shí)首先要判斷或排除其是否有肺部感染及心血管并發(fā)癥等,。
2. Omicron 感染咳嗽的急性期與亞急性期以對(duì)癥治療為主，可根據(jù)咳嗽性質(zhì)選用鎮(zhèn)咳或祛痰藥治療,。對(duì)有腦出血,、腦血栓、血管瘤,、高血壓,、肺氣腫、肺大皰,，以及咳嗽性暈厥等病史患者,，應(yīng)及早加用鎮(zhèn)咳藥物，以免因劇咳引起嚴(yán)重并發(fā)癥,。
3. 抗菌藥物對(duì)新冠咳嗽無(wú)效,，僅適用于少數(shù)合并細(xì)菌或非典型病原體感染的患者。
4. 合并過(guò)敏,、哮喘與慢阻肺等基礎(chǔ)疾病者,，可使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合支氣管舒張劑吸入治療。
1. 輕度咳嗽一般不需藥物干預(yù),，如劇咳影響生活和睡眠,，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥。
2. 對(duì)于病毒誘發(fā)的急性咳嗽與 PIC,，如咳嗽劇烈,，可酌情選用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥，包括單用中樞性止咳藥（如右美沙芬,、可待因）,，或聯(lián)合第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D 制劑）。
3. A/D 制劑或 A/D 與鎮(zhèn)咳藥組成的復(fù)方制劑可改善病毒感染引起的咳嗽,、噴嚏,、鼻塞等癥狀，降低 PIC 的嚴(yán)重程度及咳嗽評(píng)分,，推薦用于新冠所致急性/亞急性咳嗽的治療,，但其直接針對(duì)新冠咳嗽的循證證據(jù)仍有待完善。4. PIC 是亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因,，多為自限性,，常能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固,，甚至發(fā)展為慢性咳嗽,。對(duì)于咳嗽明顯的此類患者，建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥和/或 A/D 制劑,，如美敏偽麻,、復(fù)方甲氧那明等。新冠早期主要表現(xiàn)為干咳,，不需祛痰治療,。隨著病情發(fā)展，氣道黏液生成增加,，痰量逐漸增多且相對(duì)黏稠,，或出現(xiàn)黃色膿性痰時(shí)可加用祛痰藥物，以改善痰液黏稠度和纖毛清除功能,，進(jìn)而減少咳嗽頻率和強(qiáng)度,。常用藥物包括愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索,、溴己新,、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等,。
其中,，愈創(chuàng)木酚甘油醚可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多,，降低痰液黏度,，并有一定支氣管舒張作用，其它幾類藥主要通過(guò)破壞痰液中黏蛋白的結(jié)構(gòu),，使痰液黏度下降而起效,。現(xiàn)有研究表明，奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）和莫諾拉韋（Monupiravir）均有降低新冠病毒載量和減少輕癥感染向重癥進(jìn)展的效果,。
這些藥物的適應(yīng)證均為發(fā)病 5 天以內(nèi),，且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的的輕、中型成人患者,。都是每 12 小時(shí)口服 1 次,，療程 5 天。但其對(duì)新冠咳嗽的效果仍缺乏針對(duì)性研究,。因此,，其是否使用，應(yīng)以患者有無(wú)轉(zhuǎn)為重癥風(fēng)險(xiǎn)為指征,，而非咳嗽等 ' 癥狀驅(qū)動(dòng) ',。相關(guān)藥物有較多禁忌癥和注意事項(xiàng)，建議在使用前詳閱說(shuō)明書(shū),。1. 對(duì)輕,、中型新冠不推薦常規(guī)使用抗菌藥（尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥）進(jìn)行治療或預(yù)防，除非存在明確的細(xì)菌感染征象。
2. 咳黃膿痰或外周血白細(xì)胞增高提示可能有細(xì)菌感染,，可考慮抗菌治療,。有研究顯示，新冠合并細(xì)菌感染,，最常檢出的病原體是肺炎支原體,、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌。在未得到陽(yáng)性病原菌結(jié)果之前,，可選用 β?內(nèi)酰胺類,、氟喹諾酮類等抗菌藥。
3. 選用抗菌藥的原則是要覆蓋大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎病原體,，且盡量使用口服制劑,。
4. 患有慢阻肺的新冠患者更易合并細(xì)菌或真菌感染。如其具備急性加重抗菌治療的臨床指征,，應(yīng)在采集病原學(xué)標(biāo)本后立即給予合適的抗菌藥物,。這些指證包括：a. 同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰 3 個(gè)主要癥狀,；b. 具備膿性痰和另 1 個(gè)主要癥狀,；c. 需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。5. 支氣管擴(kuò)張癥患者患新冠后若出現(xiàn)急性加重表現(xiàn),，在抗病毒治療的同時(shí)也可加用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,。其中，既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果者,，可選擇有抗銅綠假單胞菌活性的藥物,；既往有痰培養(yǎng)結(jié)果者，則根據(jù)既往結(jié)果選擇敏感的藥物,。2. 有研究顯示，ICS 可減少新冠患者重癥發(fā)生率,，改善總體臨床癥狀嚴(yán)重程度,，縮短恢復(fù)時(shí)間，但未對(duì)咳嗽進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估,。
3. 新冠患者的亞急性咳嗽,，可能為病毒誘發(fā)的 EB 或 CVA 的亞急性階段，因此,，有條件者可行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查,、FeNO 檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)，如明確為 EB 或 CVA,，建議使用 ICS 或 ICS/LABA 治療,。
4. 對(duì)于按普通 PIC 治療無(wú)效,，有哮喘或過(guò)敏病史，以及咳嗽伴喘息或肺部哮鳴音的亞急性咳嗽,，也應(yīng)考慮亞急性階段 EB 或 CVA 可能,，如無(wú)條件行前述確診試驗(yàn),，可先經(jīng)驗(yàn)性使用 ICS/LABA 或白三烯受體拮抗劑或小劑量 OCS 等治療,。1. 新冠咳嗽的非藥物干預(yù)措施包括服用蜂蜜,、多飲溫水和含服潤(rùn)喉制劑等,。應(yīng)避免吸煙,，遠(yuǎn)離刺激性氣味,，保持空氣濕度,，臥位時(shí)頭部墊高等,，多能使咳嗽有不同程度緩解,。
2. 有研究發(fā)現(xiàn)，服用蜂蜜可顯著減少 PIC 患者的咳嗽頻率和嚴(yán)重程度,。推測(cè)其對(duì) Omicron 感染引發(fā)的咳嗽也有效,，但仍需有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
3. 物理治療對(duì)咳嗽亦有一定緩解作用,。對(duì)于頑固性干咳,，可嘗試控制呼吸法：將一只手放在胸前，另手放在腹部,，緩慢地從鼻腔吸氣,，然后從口呼出，盡可能讓呼吸變得緩慢,、放松而流暢,。此外，也可試用 ' 停止咳嗽練習(xí) '：當(dāng)有咳嗽沖動(dòng)時(shí),，嘗試閉合口腔,，同時(shí)做吞咽動(dòng)作。屏住呼吸片刻后,，再用鼻腔輕柔地呼氣和吸氣,。一些新冠后咳嗽還與患者原有的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如慢阻肺,、哮喘,、慢性鼻炎/鼻竇炎、間質(zhì)性肺疾病等,。對(duì)這類患者需仔細(xì)評(píng)估其咳嗽的具體原因,，并作相應(yīng)處理。其基本原則為：
1. 維持原有呼吸系統(tǒng)疾病的規(guī)范治療,。在感染期間原則上不建議減少藥物劑量,，如果病情加重,，可適當(dāng)增加劑量或按急性加重（發(fā)作）期處理。
2. 注意識(shí)別和處理可導(dǎo)致咳嗽的非呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,。例如,，心力衰竭、高血壓,、肝腎功能不全或腦血管疾病等,，都可有咳嗽表現(xiàn)，對(duì)這類患者既要及時(shí)給予鎮(zhèn)咳或祛痰等治療,，也要對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行處理,，如治療心衰和胃食管反流，停用可能導(dǎo)致咳嗽的 ACEI 類降壓藥物,，防治腦血管病患者的誤吸等,。專家共識(shí)還就新冠咳嗽的中醫(yī)中藥治療及其未來(lái)研究方向進(jìn)行了討論和展望，具體內(nèi)容請(qǐng)查閱共識(shí)全文,。
|
