國(guó)醫(yī)大師陳紹宏是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,，從事內(nèi)科急危重癥臨床工作多年，善用成方,、古方治療急危重癥和疑難雜癥,。本文僅就陳紹宏臨床治療咯血用方心法和經(jīng)驗(yàn)列舉如下。

臨證經(jīng)驗(yàn)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)篇章中就有對(duì)“咯血”的記載,?？┭侵秆煞渭皻夤芡庖纾?jīng)口而出,，表現(xiàn)為痰中帶血,，或痰血相兼,，或純血鮮紅,，間夾泡沫，屬血證。清代陳修園所著《醫(yī)學(xué)從眾錄·血證》中也指出：“血隨火而升,，凡治血證以治火為先,。”即情志過(guò)激,，火動(dòng)于內(nèi),，氣逆于上，迫血妄行而致血證,。久病或熱病使陰津耗傷,，以致陰虛火旺，或誤投藥物,、久服辛熱剛燥之品,，灼傷陰津，而致陰虛火旺,；或素體陰虛,，虛火內(nèi)生，火熱之邪迫血妄行而致出血,。故在急診治療咯血臨床過(guò)程中,，陳紹宏將咯血執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地分為兩型：一為肝火犯肺，一為陰虛肺燥,。

陳紹宏根據(jù)急診咯血臨床經(jīng)驗(yàn)得出治療咯血有效方案：咯血之肝火犯肺證,，臨床多見(jiàn)咳嗽陣作，咳嗆氣逆,、面赤口苦,、胸脅脹痛、急躁易怒,、舌紅苔黃,、脈弦速等，其病機(jī)要點(diǎn)為木火刑金,，肺失清肅,，肺絡(luò)受損，治宜清肝瀉火,，涼血止血,，以龍膽瀉肝湯合咳血方加味治療，此方合龍膽瀉肝湯清瀉肝火之功及咳血方?jīng)鲅寡?，共奏?biāo)本兼顧之效,；咯血之陰虛肺燥證，癥見(jiàn)咽干鼻燥,、干咳少痰或反復(fù)咳血,、顴紅、潮熱盜汗,、舌紅少津,、脈細(xì)數(shù)等，病機(jī)要點(diǎn)為虛火灼肺,，肺絡(luò)受損,，治宜滋陰潤(rùn)肺，寧血止血,，以百合固金湯加味治療,，效果良好（《醫(yī)方集解》中就有記載百合固經(jīng)湯治療陰虛肺燥證）。

典型醫(yī)案

醫(yī)案一 張某,，男,，50歲。因“反復(fù)咯血15年,，復(fù)發(fā)1周”就診,。癥見(jiàn)咳嗽，咯吐黃色稠痰,，痰中夾雜血塊,，偶為純血，血色鮮紅,，量不甚多,。性情急躁，發(fā)熱汗出,，口干喜冷飲,，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù),。

診斷：（肝火犯肺,，血溢脈外型）咯血。

治則：清瀉肝火,。

藥以龍膽瀉肝湯合咳血方加味：龍膽草15g,，焦梔子30g，黃芩15g,，柴胡15g,，車(chē)前草30g，澤瀉30g,，白木通15g,，生地黃30g，當(dāng)歸15g,，桔梗30g,，仙鶴草30g,，側(cè)柏葉30g，白茅根30g,，白及30g,，甘草10g，青黛15g,，全瓜蔞30g,，海浮石粉30g，煨柯子15g,。服用3服咯血量減少,，身熱減退，繼續(xù)服用6服后未再咯血,，咳嗽漸止,。

按根據(jù)中醫(yī)理論，肝與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)方面的對(duì)立制約關(guān)系,。肺在上為華蓋姣臟,、主氣，肝在下焦為剛臟,，主藏血,，上下匹對(duì)，血脈運(yùn)行和藏儲(chǔ)適度,，則安和,。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順,。肝升肺降,，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢,，氣血的調(diào)和,，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺氣充足,，肅降正常,，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄,，升發(fā)條達(dá),，有利于肺氣的肅降。肝升與肺降,，既相互制約,，又相互為用。即有“肝升肺降”“左肝右肺”之說(shuō),。陳紹宏認(rèn)為肝氣升發(fā)太過(guò)或肺氣肅降不及易出現(xiàn)“肝火犯肺”“木火刑金”,，表現(xiàn)為咯血等癥,。肝為風(fēng)木之臟，相火寄之,，陰血藏之,，體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛,，風(fēng)陽(yáng)上旋,，反悔及肺,，灼傷血絡(luò),。獨(dú)以清肺，嫌似揚(yáng)湯止沸,，難以取效,，并以清肝調(diào)血，火自降息,，乃為上策,，寓清肝于止血治療之中。上述處方中,，龍膽瀉肝湯清肝膽實(shí)火,，龍膽草大苦大寒，上清肝膽實(shí)火,，下瀉肝膽濕熱,；黃芩、焦梔苦寒瀉火解毒,、燥濕清熱,，車(chē)前、木通,、澤瀉導(dǎo)熱下行,，從水道而去，使邪有出路,，生地養(yǎng)陰,、當(dāng)歸補(bǔ)血，肝體陰而用陽(yáng),，性喜條達(dá)惡抑郁,，火邪內(nèi)郁，肝膽之氣不舒,，柴胡舒暢肝膽,，仙鶴草、側(cè)柏葉,、白茅根,、白及止血,。故能使肝火得消、肝升肺降,、氣機(jī)調(diào)暢,，故諸癥悉除。

醫(yī)案二 楊某,，女,，35歲。因“反復(fù)咯血9年,，復(fù)發(fā)1天”就診,。癥見(jiàn)咳嗽氣喘，干咳少痰,，痰中帶血,，咽喉燥痛，頭暈?zāi)垦?，午后潮熱,，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù),。

診斷：（陰虛肺燥型）咯血,。

治則：養(yǎng)陰清肺。

藥用百合固金湯加味：百合30g,，熟地黃30g,，生地黃30g，當(dāng)歸15g,，白芍30g,，桔梗15g，浙貝母15g,，麥冬15g,，玄參15g，仙鶴草30g,，側(cè)柏葉30g,，白茅根30g，白及30g,，甘草10g,。服用3服咯血量減少，咳喘減輕,，繼續(xù)服用9服后未再咯血,。

按根據(jù)中醫(yī)理論，腎者水藏,，主津液,，肺主行水,，為水之上源，二者共調(diào)水液代謝,?！额?lèi)證治裁·喘證》中云：“肺為氣之主，腎為氣之根,。肺主出氣,，腎主納氣陰陽(yáng)相交，呼吸乃和,?！笨梢?jiàn)肺腎為子母之臟，腎氣虛衰,，攝納無(wú)權(quán),，氣浮于上,，病及肺臟,；肺氣久虛，久病及腎,，二者關(guān)系緊密,。肺腎陰虛，陰虛則生內(nèi)熱,，肺失清肅,，虛火上炎，故咳嗽氣喘,，甚則灼傷肺絡(luò),，以致痰中帶血。陳紹宏認(rèn)為肺為清虛之臟,，清輕肅靜,，不耐邪氣之侵，肺陰易耗損,，虛火上炎,。而腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣,，非此不能滋”,，又肺腎為子母之臟，母藏子宮,，子隱母胎,，故水虛則金受火刑，癥見(jiàn)咯血,。故治陰虛肺燥,，宜肺腎同滋,，金水并調(diào)。方中百合滋陰清熱,，潤(rùn)肺止咳,，生地、熟地既能滋陰養(yǎng)血,，又能清熱涼血,。麥冬潤(rùn)肺止咳，玄參滋陰壯水,，當(dāng)歸止咳逆上氣,，白芍養(yǎng)血和血，貝母潤(rùn)肺止咳化痰,，桔梗清利咽喉,、載藥上行，仙鶴草,、側(cè)柏葉,、白茅根、白及止血,。虛火上炎,，必滋其水，所謂壯水之主,，以制陽(yáng)光,，故以二地助腎滋水退熱，金水相生,，陰血漸充,，虛火自靖，痰化咳止,，故諸癥消失,。（趙文 曹平  成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）