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糖皮質(zhì)激素是治療COVID-19重癥患者的有效療法。RECOVERY研究對(duì)COVID-19患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)表明,，與常規(guī)治療相比，地塞米松治療的總體絕對(duì)死亡率下降2.8%,。到底激素該什么時(shí)候用,，怎么用？我國(guó)指南的免疫治療中提到了糖皮質(zhì)激素,，對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化,、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素,，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日,，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,，以減少副作用,。COVID-19發(fā)病的核心機(jī)制是機(jī)體對(duì)SARS-CoV-2感染高度活躍的炎癥反應(yīng)。關(guān)于COVID-19住院患者的治療管理,，根據(jù)住院患者疾病嚴(yán)重程度,，COVID-19治療指南小組建議使用以下免疫調(diào)節(jié)劑：IL-6拮抗劑：托珠單抗（或sarilumab）,；多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善吸氧的COVID-19住院患者的臨床結(jié)果,，并降低死亡率,，可能是通過(guò)減輕COVID-19誘導(dǎo)的肺損傷和多系統(tǒng)器官功能障礙的全身炎癥反應(yīng)。相比之下,，在不需要吸氧的COVID-19住院患者中,，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沒(méi)有顯示出任何益處，而且可能會(huì)造成傷害,。一些隨機(jī)試驗(yàn)研究了除地塞米松外用于治療COVID-19的全身性糖皮質(zhì)激素,，包括氫化可的松和甲基強(qiáng)的松龍。其中一些試驗(yàn)在恢復(fù)試驗(yàn)結(jié)果公布后,，由于登記人數(shù)不足而提前停止,。許多試驗(yàn)的樣本量不足以評(píng)估療效。因此,，支持使用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松治療COVID-19的證據(jù)不如支持使用地塞米松的證據(jù)有力,。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，專家組得出以下結(jié)論：如果沒(méi)有地塞米松,，可以使用替代糖皮質(zhì)激素（例如,，強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松,、氫化可的松）,。Lim等于2021年發(fā)表的一項(xiàng)研究，患者被隨機(jī)分為兩組,，一組每天口服或靜脈注射6mg地塞米松,，持續(xù)10天，另一組則接受標(biāo)準(zhǔn)治療,。主要終點(diǎn)是28天死亡率,。共2104例患者接受地塞米松治療,，4321例接受標(biāo)準(zhǔn)治療?？傮w而言,，地塞米松組482例患者（22.9%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組1110例患者（25.7%）在隨機(jī)分組后28天內(nèi)死亡（年齡調(diào)整RR = 0.83，95%CI: 0.75-0.93,；P < 0.001）,。地塞米松組的死亡率低于有創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療組（29.3% vs 41.4%；RR = 0.64,，95%CI: 0.51-0.81）和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療組（23.3% vs 26.2%,；RR = 0.82，95%CI: 0.72-0.94）,，但在未接受呼吸支持的患者中無(wú)差異（17.8% vs 14.0%,；RR = 1.19，95%CI：0.92-1.55）,。這項(xiàng)研究表明,，地塞米松治療可降低COVID-19住院并接受機(jī)械通氣或氧氣治療患者的28天死亡率，但對(duì)未接受呼吸支持的患者無(wú)效,。美國(guó)住院新冠患者治療管理指南：（2022 年 8 月 8 日更新）
住院但無(wú)需吸氧患者：反對(duì)使用地塞米松（AIIa）與其它全身性激素（AIII）治療新冠,；
絕大多數(shù)需要常規(guī)氧療、經(jīng)鼻高流量濕化氧療,、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣與 ECMO 的患者,，其它相關(guān)藥物聯(lián)合地塞米松，如其它相關(guān)藥物無(wú)法獲得,，推薦單用地塞米松（BI～AI）,。（三）世衛(wèi)組織關(guān)于covid-19藥物的指南WHO 根據(jù)嚴(yán)重程度分為三型：非重癥、重癥與危重癥,。
1）氧飽和度 ＜ 90%（吸室內(nèi)空氣）,；
3）有嚴(yán)重呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)（成人動(dòng)用輔助呼吸肌呼吸,，不能說(shuō)出整句,，呼吸頻率 ＞ 30 次/分。
合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,、膿毒癥,、膿毒癥休克或其它需要無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣或升壓藥治療的疾病。指南建議重癥和危重癥患者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)烈建議,，基于中度確定性證據(jù)）,；不建議非重癥患者使用糖皮質(zhì)激素治療（基于低確定性證據(jù)的弱推薦或有條件推薦）。1.對(duì)于已經(jīng)因其他原因（如慢性阻塞性肺疾病或慢性自身免疫性疾病患者）系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的非重癥患者,，不應(yīng)停止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,。2.如果非重癥患者的臨床情況惡化（即呼吸頻率增加、呼吸窘迫或低氧血癥跡象）,，則應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,。3.妊娠24~34周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，如果沒(méi)有臨床證據(jù)表明母體感染,，且有足夠的分娩和新生兒治療條件,，可進(jìn)行產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于輕中癥COVID-19的妊娠患者,，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床益處可能超過(guò)對(duì)母親潛在的傷害,。在這種情況下，應(yīng)討論對(duì)產(chǎn)婦和早產(chǎn)新生兒的利弊平衡,，以確保作出知情的決定,，因?yàn)檫@種評(píng)估可能會(huì)根據(jù)產(chǎn)婦的臨床狀況、家人意愿以及可用的醫(yī)療資源而有所不同,。4.應(yīng)考慮可能因糖皮質(zhì)激素而惡化的地方性感染,。例如，與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的糞圓線蟲感染,，如果使用糖皮質(zhì)激素,，可以考慮在流行地區(qū)進(jìn)行診斷或經(jīng)驗(yàn)性治療。1.途徑：系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以口服和靜脈注射,。值得注意的是,，雖然地塞米松的生物利用度非常高，但危重患者可能由于腸道功能障礙而無(wú)法吸收任何營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或藥物,。因此,，如果懷疑腸道功能障礙，臨床醫(yī)生可以考慮靜脈注射糖皮質(zhì)激素,，而不是口服給藥,。2.持續(xù)時(shí)間：地塞米松6mg/天，持續(xù)10天,，但在7項(xiàng)試驗(yàn)中評(píng)估方案的總持續(xù)時(shí)間在5~14天之間,，并且在出院時(shí)停止治療（也就是說(shuō)，治療持續(xù)時(shí)間可能小于方案中規(guī)定的持續(xù)時(shí)間）,。3.劑量：地塞米松半衰期36~72h,，每日一次可增加依從性。專家組繼續(xù)推薦地塞米松的首選劑量為6mg,，每天一次,。然而，COVID STEROID 2研究表明,，12mg劑量可能對(duì)需要高水平呼吸支持的患者有益,。因此,，一些臨床醫(yī)生可能會(huì)選擇在這些患者中使用高劑量地塞米松。4.應(yīng)密切監(jiān)測(cè)正在接受地塞米松治療的COVID-19患者的不良反應(yīng)（例如,，高血糖,、繼發(fā)性感染、精神影響,、缺血性壞死）,。
呼吸科甲強(qiáng)龍使用可能更為廣泛,，2020 年中國(guó)哮喘指南：哮喘中重度急性發(fā)作,，應(yīng)盡早使用全身激素，嚴(yán)重急性發(fā)作或不宜口服激素者,，可靜脈給藥,，推薦用藥為甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）80～160 mg/d，或氫化可的松 400～1000 mg/d,，地米因半衰期較長(zhǎng),，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦,。
但是 WHO 指南卻反其道而行之：首選推薦地米,，可替代的方案為氫化可的松、甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松,。
沒(méi)有首選推薦甲強(qiáng)龍等其它激素是因?yàn)槟壳皼](méi)有研究數(shù)據(jù)支持,。
如選擇其它激素替代，WHO 推薦氫為可的松 50 mg IV q8 h,，療程 7～10 天,；甲強(qiáng)龍 10 mg IV q6 h，療程 7～10 天,；強(qiáng)的松 40 mg PO qd,，療程 7～10 天。[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì). 新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）. [2] Drodal S , Rosik J , Lechowicz K , et al. An update on drugs with therapeutic potential for SARS-CoV-2 (COVID-19) treatment[J]. Drug Resistance Updates: Reviews and Commentaries in Antimicrobial and Anticancer Chemotherapy, 2021(January):100794. [3] COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines./. [4]A living WHO guideline on drugs for covid-19[J]. BMJ, 2022, 377. [5] Therapeutics and COVID-19: living guideline, 16 September 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/2019-nCoV/therapeutics/2022.5). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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