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從2022年12月初我國聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布了疫情防控“新十條”以來,，我國新冠疫情經(jīng)歷了一波快速增長階段,。以我院血透中心為例，短短1個(gè)月的時(shí)間內(nèi),，感染率已經(jīng)超過了90%,。通過和新冠病毒正面交鋒的這段時(shí)間，我們已經(jīng)認(rèn)識到奧密克戎絕非大號流感,，對于患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的廣大透析患者來說,，確實(shí)是能夠威脅到生命安全,。目前，各大醫(yī)院正在經(jīng)歷感染和重癥高峰,，對于透析患者這個(gè)特殊群體,，新冠病毒感染的治療經(jīng)歷了初期的忙亂迷茫和慘痛傷亡，經(jīng)過患者和醫(yī)護(hù)這一個(gè)月來的并肩作戰(zhàn),，目前對于透析患者新冠感染的治療方法積累了一定的經(jīng)驗(yàn),，也形成了相對清晰的救治流程。感染新冠病毒后,，大多數(shù)透析患者早期臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重,，僅表現(xiàn)為短期內(nèi)的發(fā)熱、咳嗽,、咽痛等癥狀,，部分患者甚至完全無癥狀，但在感染發(fā)生一周以上時(shí),，如果仍有發(fā)熱,、咳嗽等癥狀，則多數(shù)情況下已經(jīng)發(fā)生了病毒性肺炎,。還有部分患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的納差,，體重下降，如血透間期體重增長下降,，甚至出現(xiàn)負(fù)增長,，這種情況下要高度懷疑病毒性肺炎的發(fā)生。部分患者甚至表現(xiàn)為完全無法起床,，被迫減少一次透析治療,，當(dāng)發(fā)生患者被迫請假不來透析時(shí)，千萬要注意關(guān)心患者是否出現(xiàn)重癥病毒感染的跡象,。根據(jù)第十版指南,，對患者進(jìn)行早期分級診斷，早期篩查出有進(jìn)展到重癥肺炎的患者對及時(shí)救治和挽救患者生命尤為重要,。除了自測抗原和核酸檢測,，篩查脈氧是門診透析患者早期發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎的有效手段。靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%提示發(fā)生重癥病毒性肺炎可能,。要建議患者進(jìn)行肺CT的檢查,，以及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等相關(guān)指標(biāo)的檢查。而一些輕型和中型的新冠感染患者,，在目前醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏的情況下,，可以在門診盡早開始治療,。盡早開始抗病毒治療，防治進(jìn)展成重癥肺炎,，已經(jīng)是目前新冠感染治療的共識,。但是，這些抗病毒藥物是否可以安全的用于透析患者是腎內(nèi)科醫(yī)生需要了解的硬核知識,。目前主流的抗病毒藥物主要有三種,，分別是輝瑞公司的Paxlovid，中文名奈瑪特韋/利托那韋片,，簡稱P藥,。默沙東公司原研的Molnupiravir，中文名莫努匹韋,，以及國產(chǎn)的阿茲夫定片,。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者,。透析患者建議用法：第1天奈瑪特韋300mg/利托那韋片100 mg口服1次,；第2-5天奈瑪特韋150mg/利托那韋100mg，每天1次口服,，共服藥5天為一個(gè)療程[1],。健康受試者單次空腹口服奈瑪特韋片/利托那韋片300mg/100mg后，奈瑪特韋和利托那韋的表觀分布容積分別為 109.4L,、234.0L,。奈瑪特韋和利托那韋的人血漿蛋白結(jié)合率分別 約為 69%、98~99%,。由于這個(gè)藥物組合中的利托那韋片通過抑制肝細(xì)胞微粒體系統(tǒng)中降解奈瑪特韋片的酶而增強(qiáng)奈瑪特韋片的抑制病毒作用,，而這些酶也是代謝很多藥物的關(guān)鍵酶，尤其是心血管藥物[2],，如：抗心律失常和抗凝藥物,，所以Paxlovid在使用中有一些藥物的相互作用需要注意。常見心血管藥物配伍禁忌見表1,。莫努匹韋在透析人群中的應(yīng)用不需要調(diào)整劑量,，每天2次，每次800mg（4片）,，連續(xù)使用五天為一個(gè)療程,。目前，尚未發(fā)現(xiàn)莫努匹韋的藥物配伍禁忌，此藥對于肝腎功能不全的患者都不需要減量使用,。阿茲夫定在透析患者中需減量服用,，該藥目前臨床研究可用的數(shù)據(jù)較少，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),，透析患者建議每日2-3片,，每日一次口服，7-14天為一個(gè)療程,。注意監(jiān)測肝功能,。阿茲夫定的蛋白結(jié)合率低，易被透析清除,，建議透后服用,。此外，阿茲夫定與地高辛,、達(dá)比加群酯,、秋水仙堿、伏立康唑,、決奈達(dá)隆,、胺碘酮、葡萄柚汁等合用需謹(jǐn)慎,。激素的應(yīng)用是應(yīng)對新冠感染后體內(nèi)炎癥風(fēng)暴的首選治療措施。特別是對于指氧飽和度≤93%的患者,，盡早給予激素治療,。我國第十版新冠防治指南以及世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的首選激素品種是地塞米松，因?yàn)榈厝姿稍诟鞣N激素藥品中,，抗炎作用最強(qiáng),，半衰期相對更長。WHO推薦劑量為地塞米松6mg/日（8片）,，我國第十版指南推薦地塞米松5mg/日,。此外，還可以使用甲潑尼龍20-40mg/日（5～10片）,，遊免長時(shí)間,、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用,。當(dāng)然,，門診透析患者，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者實(shí)際情況,，合并的基礎(chǔ)疾病,，是否有使用禁忌,，酌情調(diào)整激素用量，如給予3-5片地塞米松口服,。務(wù)必要觀察激素的不良反應(yīng),，如血糖、血壓,、消化道出血等,，可給予奧美拉唑等藥物保護(hù)胃黏膜。如果有條件,，透析患者家中建議自備吸氧裝置,，如制氧機(jī)等,。來院透析過程中，也可以給予患者指氧監(jiān)測以及鼻導(dǎo)管吸氧,，給予4升/分鼻導(dǎo)管吸氧條件下,，氧飽和度仍達(dá)不到95%情況下，要及時(shí)檢查肺CT和血液,，聯(lián)系住院治療,。 感染新冠之后,，尤其是發(fā)生病毒性肺炎之后，由于體內(nèi)的消耗增加以及攝入的不足等多種因素,，患者目標(biāo)體重往往是下降的,。面對可疑肺炎情況下，對所有脈氧低于95%的患者常規(guī)進(jìn)行干體重的重新評估,，重新判斷容量狀況,，不僅如此，新冠肺炎的患者,，要增加一些超濾,，達(dá)到真正“干體重”的狀態(tài)。此外,，還要注意盡量減少長的透析間期,，以免難以一次達(dá)到充分透析以及心衰發(fā)作的情況。這個(gè)姿勢還有個(gè)貼切的名字“新冠趴”,。保持俯臥位，是改善病毒性肺炎患者肺換氣功能的一個(gè)非常行之有效且簡便易行的辦法,。通過俯臥位的方式,，肺底的各種炎癥滲出和粘液等物質(zhì)能夠比較順暢的通過咳嗽等方式排出體外,，而空氣也能夠更好地進(jìn)入肺泡，從而改善患者的氧供,，進(jìn)而改善患者的預(yù)后,。門診透析的清醒患者，可以宣教患者在家中多進(jìn)行俯臥位通氣,。新冠病毒感染系病毒性感染，疾病初期合并細(xì)菌感染的概率很低,，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物,。僅在有繼發(fā)呼吸道或其他部位細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)用抗菌素。門急診患者可予以阿莫西林-克拉維酸,、頭孢克洛或呼吸喹諾酮類藥物（左氧氟沙星,、莫西沙星、奈諾沙星）口服,。一旦患者出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分,；靜息狀態(tài)下,，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%或者臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%時(shí),，患者即可診斷為重型新冠感染,，并有進(jìn)展到危重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)住院治療,。包括抗病毒治療,、抗炎治療、高級呼吸支持,、抗凝治療,、聯(lián)合使用抗菌素、營養(yǎng)支持等,。 參考文獻(xiàn)： [1]. Hiremath S, McGuinty M, Argyropoulos C, Brimble KS, Brown PA, Chagla Z, Cooper R, Hoar S, Juurlink D, Treleaven D, Walsh M, Yeung A, and Blake P. Prescribing Nirmatrelvir/Ritonavir for COVID-19 in Advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17(8):1247-1250. [2]. Abraham S, Nohria A, Neilan TG, Asnani A, Saji AM, Shah J, Lech T, Grossman J, Abraham GM, McQuillen DP, Martin DT, Sax PE, Dani SS, and Ganatra S. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1912-1924.
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