時間：2021年7月10日

蔡敘東匯報：患者是我初中同學的爸爸,，我們知道腳腫方面，兩側(cè)腳腫跟一側(cè)腳腫要考慮的問題是不一樣的,。它這個是一側(cè)腳腫,，這很可能是血栓導致的。他也看過西醫(yī),，西醫(yī)認為沒有達到手術指征就沒有給他特別處理,。所以他就來找我，當時患者其實是很緊張的,，因為他擔心以后會不會殘廢,、會不會是中風、生活不能自理之類,，我就推薦他來深圳找殷老師看,。

彩超：右下肢腘靜脈管腔增寬，內(nèi)充滿低回聲團,，探頭加壓管腔不變形,；診斷意見：右下肢腘靜脈血栓形成。

葉麗榕,、曾德升：病理因素最直接的就是瘀血,。另外患者肥胖,，素有痰濕，職業(yè)司機,，久坐生瘀,，考慮痰濕瘀互結(jié)。又據(jù)脈象知腎氣不足,，腎虛夾痰濕血瘀,，腘內(nèi)足少厥陰經(jīng)脈所過，桂林本《傷寒論》 ：“其著也則兩腘痛,，甘姜苓術湯主之,。”身痛逐淤湯合甘姜苓術湯或合補陽還五湯。

王洪弘：局部皮膚青紫脫皮,，提示水濕瘀血,，以瘀為主。舌紅暗苔膩,，提示濕熱瘀堵,。脈象提示上焦、下焦不足,，以下焦為主,。總結(jié)：本虛標實,，痰瘀互結(jié),，肝腎不足，兼有肺氣不足,，三焦不利,。前期以活血利水，后期補益肝腎,，桃紅四物湯+四妙散+四逆散加減：桃仁15 紅花6 當歸9 赤芍9生地15 地龍9 生薏仁30 萆薢15黃芪30 防己9 木瓜15 檳榔5 柴胡9 黃柏9 桂枝5 杜仲9

余佩蘅,、陳曉煜、胡岳平,、劉利國,、李春詩、蔣光宇等：均以為右下肢浮腫,，屬“陰水”,，多與肺、脾,、腎三臟相關,，肺為水之上源，主通調(diào)水道，布散水液,；脾為水液代謝之樞紐,，主運化水濕；腎為水臟,，司前后二關,，與水液之蒸騰氣化,、排泄相關,，以腎氣丸、真武湯為基礎加減,，兼顧活血,。

張少平：膽囊乃少陽，腹膜屬少陽三焦,，手術有損少陽,。患者肥胖,，殷師六經(jīng)課上言：“人體少壯之年,，相火力強，足以化膏脂以充精髓,，則精力旺盛,，而積脂不多；中年以后,，相火漸衰,，膏脂化消無力，則精氣見弱,，囤肥漸增,，而氣力大減?！鄙訇栍袚p,，相火漸衰，中精不化而成痰濕,，膏脂無法化消以藏少陰,、下充腎水腎精，故尺脈細,。氣生于精,，則精氣見弱，氣力大減,，陰無陽則凝滯,，血流瘀滯，加之司機久坐,，使血流瘀滯,，久成血栓,，處方：熟地15 澤瀉20 皂角刺20 川牛膝15 黃芪20 赤芍15 丹參10 蒼術10 干姜10 桂枝10姜半夏10 陳皮10 茵陳20 茯苓30 。

徐大為：應辨病辨證相結(jié)合,。結(jié)合肌酐,、尿酸，為水液代謝異常,，水液由肺脾腎所主,。舌脈象示脾腎陽虛，肺氣不調(diào),，寒濕阻滯,。結(jié)合辨病：下肢靜脈血栓,，提示痰凝血滯,。以益氣行水，溫化寒濕,，化痰通滯,，雞鳴散合陽和湯，以雞鳴散疏風宣肺,、溫陽行水,、舒筋通絡；取陽和湯溫化寒濕,、化痰通滯之意,，加丹參以行血、黃芪以益氣,，四妙散去薏仁以燥濕：檳榔15, 吳茱萸6, 木瓜15, 桔梗10, 蘇葉10,麻黃5, 白芥子12, 丹參10, 干姜10, 蒼術15, 黃柏10, 懷牛膝15, 黃芪20, 炙甘草5,。

陳文鑠：看似水腫，其實病在血分,?！督饏T·水氣病篇》有云：“少陽脈卑，少陰脈細（兩尺細,，可證）,。男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通,；經(jīng)爲血,，血不利則爲水，名曰血分,?！必涇囁緳C，長期久坐，久則為瘀,，結(jié)為血栓,，脈道滯澀不利，則漫漶為水腫,。右寸短散,，暗示上焦并非實火，實乃下焦不暢,，血氣不得下達,，郁于上焦，故血壓偏高,。舌胖根膩,，是濁毒不化之象,，已成濕濁血瘀彌漫三陰之勢,。以厥陰血分為主攻，兼利水消腫,，擬血府逐瘀湯與五苓散加減,。（五苓開太陽，助氣化,，治水腫之標,；血府逐瘀治厥陰血瘀之本）：桃仁15 紅花10 當歸15 川芎10 赤芍15 川牛膝30 柴胡10 三七粉 5茯苓20 白術20 澤瀉 10 桂枝10 地龍15 牡蠣40。病在下焦重用牛膝,，加三七活血化瘀,，去滋膩之地黃，破氣之枳實,，升提之桔梗,，僅留柴胡平衡升降，避免過利,，兼引入肝經(jīng),。五苓散取苓桂劑意，以桂枝助太陽膀胱氣化,，行水之余亦能溫通血脈,。地龍血肉有情之品，形似血管,，性善通利,，活血之余兼能利尿行水，亦堪重任,。牡蠣味咸入血,，軟堅散結(jié)，可軟化血管，加之重鎮(zhèn)之品,，直降上焦浮火,，配之以川牛膝，乃殷師控制血壓之常用藥對,。

曾澤林：《金匱要略·水氣病脈證并治》篇里說風水,，皮水，正水,，石水,，黃汗。張景岳云：“蓋水為至陰,，故其腎在本,；水化于氣，故其標在肺,；水惟畏土,，故其制在脾。”可以看出,，這個病不屬于此范疇,。按六經(jīng)辨證，病在血管,，為血分,，屬厥陰，《素問·六微旨大論》:厥陰之上,，風氣治之,，中見少陽。少陽與厥陰密切相關,，細看舌苔,，左邊比右邊的舌苔稍厚，乃少陽濕熱,，故首方選小柴胡湯,；兼痛風，次方選四妙散,，血栓為有形之結(jié),，為濕熱郁結(jié)，血不利則為水,，第三方選桂枝茯苓丸：柴胡20,，黃芩10，半夏10,，黨參20,，大棗20,，桂枝10，茯苓20,，丹皮10,，桃仁10，赤芍10,，蒼術20,，薏苡仁30，牛膝30,，水蛭10,，炙甘草10。

殷師：臨床上要抓主要矛盾,，這個患者主要矛盾就是血管栓塞,，但不要一想到血管堵就是瘀血，瘀血是肯定有,，但是有沒有痰,、濕、寒,，這些因素都是造成淤的因素,，肯定要想到的,。

另外要辨病與辨證相結(jié)合,，不要抓住辨證不放而忽視了病，更不能僅僅只抓住了辨病,，沒有辨證,，這兩條腿是缺一不可的。在辨證的基礎上辨病,，可以起效更快,，讓他短期內(nèi)緩解癥狀，建立信心,，你就能馬上抓住患者,、復診率就高。但有的是以辨病為主,，有的是以辨證為主的,。比如水腫只從脾、腎考慮,，就是抓住了辨證忽略了辨病,，像這樣的患者，我可以這樣說,，你用五苓散也好,，用實脾飲也好,，都不會有效的，因為你在幫助他祛濕,，卻沒想明白這個水是從哪兒來的,，是它血栓堵在那里，你沒有解決他的栓塞,，水腫怎么消得掉呢,？

殷師：底方是兩張方子，柴胡桂枝干姜湯和補陽還五湯加減,，主要方向就是溫通厥陰,，活血化痰祛濕。

或問：為什么重用牡蠣,？用吳茱萸而不用干姜,？

殷師：年紀大一般有少陽相火不足，相火不足則痰濕聚,，這個病人已經(jīng)出現(xiàn)了代謝性病,，痰瘀互結(jié)，單單化瘀不化痰,，是不對的,。牡蠣可以化痰軟堅，是我治療心血管疾病的常用藥,，且浮陽上舉,，用牡蠣可以降浮火、引陽氣歸位,。他的基礎是腎氣已經(jīng)下陷,，但寒滯肝經(jīng)是造成這個淤堵的主要原因，但病位不在中焦,，故去走中偏守之干姜,，改吳茱萸溫通厥陰。

蔡敘東同學：服藥14劑后腫勢是明顯消退,，患者后面復診就是我來看的,，舌苔厚膩就加了半夏，當歸尾加強通絡作用,，黃芪再加大用量,。

蔡敘東：患者三診之后復查，血栓消失,，肌酐,、尿酸全部正常，可謂療效明確,。我們現(xiàn)在做中醫(yī),，肯定會面臨這種問題：患者經(jīng)常拿著西醫(yī)檢查結(jié)果找我們,，很多其實是沒有癥狀的，比如這個肌酐高,、尿酸高,、血脂高、血糖高等,，或者是動脈瘤動脈夾層等,，這種情況下，

西醫(yī)檢查結(jié)果與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治如何整合兼容呢,？

殷師：我們中醫(yī)的病理因素跟他西醫(yī)所說的病名病種性質(zhì)還不能對等的,，我們要掌握它陰陽氣血的主要變化。一個病它本身也不是一個固定的狀態(tài),，它也分早期,、中期、晚期之類,，不同的狀態(tài)體現(xiàn)出來的病理特征,，是相對一致，比如說肥胖型多囊,，有雄性激素偏高,、多毛、痤瘡,，它就是痰濕堵在那里,，肝膽痰濕，相火過亢,，虛火往上攻,，你就要去痰濕，同時把膽經(jīng)的熱去掉,。這個就是肥胖型多囊卵巢的基本特征，我們在辨病當中要考慮到的,。

另外消瘦型多囊,，明明痰濕不重，這個就是相火虛亢,，要去補肝血補腎陰,。但是基本上多囊它變化來變化去，無非是這幾個特征而已,，不能說我們說診斷多囊我們就是一個辨病治療,，那又違背我們辨證論治原則了。如同是陰虛火旺,，多囊的和更年期就不一樣,，治療方式是完全不同的,。一個是虛到一定程度，另外一個陰陽的平衡出現(xiàn)問題,。另外,，多囊消瘦型的，它往往有不同程度的精神因素,，伴有抑郁癥的很多,，這就要去膽經(jīng)郁熱，而不是單純的養(yǎng)陰,，不能像更年期綜合癥用知柏地黃丸或者青蒿鱉甲湯之類,，那你就解決不了問題。

蔣光宇：在古代沒有這些西醫(yī)的指標,，就只能靠四診和癥狀來判斷,。

殷師：所以說我們現(xiàn)在面臨的西醫(yī)的巨大的競爭，我們也要吸收一些新的元素進來,。不能完全屏蔽西醫(yī),，西醫(yī)分析病情、影像學或生理學這些都可以參考,，只是不認同他們的治療方法而已,，關鍵是中醫(yī)的治病能力能不能抗衡西醫(yī)的治療方法。

葉麗榕：之前有一個案例,，一個患者也是下肢靜脈血栓,，做局部的推拿后當晚就肺栓塞死亡。大家考慮的原因有可能是推拿導致靜脈血栓掉落了,，所以面對這種疾病,，通與化瘀的平衡要把握好。

殷師：中醫(yī)治療不是通,，而是化,，化成水然后吸收，不是像推拿那樣機械性地疏通,，反而把血栓轉(zhuǎn)移到其它部位導致更嚴重的后果,。心腦血管疾病為什么我這么喜歡用牡蠣，它是軟化瘀血的藥物,，化濁,、化滯和軟堅，把血栓松散化,，然后吸收,。單純用活血藥效果不好，要同時加化痰,、祛濕利水的藥物,。比如治療宮外孕包塊,，我反復跟患者說的是我先要把你這個包塊溶解了，溶解成一包水,，然后再吸收,。所以我們中醫(yī)的這個“化”字非常重要。

陳文鑠總結(jié)：

一,、重視病人核心訴求

重視病人核心訴求,，急病人之所急。如本案患者,，最痛苦者為下肢腫脹不適,，憂心殘廢，結(jié)合彩超“下肢靜脈血栓”,，提示其核心病機在于血瘀,，瘀血阻絡，“不通則痛”,，治當活血化瘀通絡,，除病人之所苦，療效即如桴鼓,。

二,、辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)院校教育與教材常強調(diào)“辨證論治”的重要性，這是中醫(yī)診治的核心理念之一,。但臨床上,，常常會出現(xiàn)“無證可辨”，或“方證對應”,，卻投藥罔效的情況,，此時單從辨證論治則難收效，若能在辨證的基礎上,，據(jù)病選藥用方,，則能如虎添翼。如《傷寒論》分六經(jīng),，以辨證為主,；《金匱》廿五篇，從辨病列方,，圣如張仲景，也用“辨病”和“辨證”兩條腿走路,，方能更加穩(wěn)健,。

三、中西醫(yī)需互參

中醫(yī)不能排斥西醫(yī)診斷,，現(xiàn)代科技也是中醫(yī)人可以運用的工具,。西醫(yī)的影像及檢查指標,，貴在直觀，藥前可作為診斷的參考依據(jù),，藥后亦可作為療效的旁證,。只是遣方用藥時不能拘泥于西醫(yī)給出的結(jié)果和病名。如本案確診血栓,，不能“見血治血”,，單從活血一個角度切入，更需考慮六經(jīng)氣化相傳,、痰瘀濕濁互結(jié)的病機本質(zhì),，站在更高更宏觀的角度，去看待西醫(yī)的診斷結(jié)果,。是謂“中學為體,，西學為用”。