陳華（翻譯）

廣州市胸科醫(yī)院 非結(jié)核分枝桿菌病診療中心

美國胸科學(xué)會(ATS),、歐洲呼吸學(xué)會(ERS),、歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(ESCMID)和美國傳染病學(xué)會(IDSA)的2020年非結(jié)核分枝桿菌肺部疾病(NTM-PD)治療臨床實踐指南；英國胸學(xué)會(BTS)2017年管理指南涵蓋了由鳥分枝桿菌復(fù)合群,、堪薩斯分枝桿菌,、蟾分枝桿菌和膿腫分枝桿菌引起的成人肺部疾病。為了提供基于證據(jù)的建議治療不常見的非結(jié)核分枝桿菌(NTM)物種在成人沒有囊性纖維化或艾滋病毒感染的患者,，我們的專家小組進行系統(tǒng)文獻搜索提供指導(dǎo),，引起肺部疾病的七種較少見的非結(jié)核分枝桿菌：龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌,、日內(nèi)瓦分枝桿菌,、戈登分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌,、猿分枝桿菌和蘇爾加分枝桿菌,。治療建議是通過一個結(jié)構(gòu)化的共識過程制定的。來自英文發(fā)表的治療其他NTM引起的肺部疾病的科學(xué)文獻,，并基于病例報告和病例系列的評價,。對于瑪爾摩分枝桿菌,，兩項隨機對照試驗和三項回顧性隊列研究的結(jié)果為治療建議提供了更好的證據(jù)基礎(chǔ)，盡管證據(jù)質(zhì)量仍然較低,。

2020年更新的非結(jié)核分枝桿菌肺部疾病(NTM-PD)患者管理指南,，重點關(guān)注由鳥分枝桿菌復(fù)合群、堪薩斯分枝桿菌,、蟾分枝桿菌和膿腫分枝桿菌引起的成人肺部疾病的人群,、干預(yù)、比較和結(jié)果問題指導(dǎo)的管理建議,。然而,，由以前的管理指南中涉及的其他臨床相關(guān)非結(jié)核分枝桿菌(NTM)引起的NTM-PD的管理選擇，還需要照顧受影響的患者,。目前,，對其他NTM-PD患者的治療建議主要是基于專家的意見，而且往往是可變的,。NTM-PD患者的衛(wèi)生保健提供者,，在管理NTM疾病方面，應(yīng)咨詢具有鑒定和抗分枝桿菌藥物敏感性測試專門知識的臨床微生物學(xué)家和具有管理NTM疾病專門知識的臨床醫(yī)生,。然而,，受影響的NTM患者需要做出管理決策，不包括在2017年由英國胸學(xué)會(BTS)或2020年美國胸學(xué)會(ATS),、歐洲呼吸學(xué)會(ERS),、歐洲微生物學(xué)和臨床傳染病學(xué)會(ESCMID)和美國傳染病學(xué)會(IDSA)等制定的指南中。

2020年ATS,、ERS,、ESCMID和IDSA指導(dǎo)委員會的成員對文獻進行了系統(tǒng)的回顧，獨立于參與原工作組,，為由七種較少見的非結(jié)核分枝桿菌引起的肺部疾病提供管理指導(dǎo)：龜分枝桿菌,、偶然分枝桿菌、日內(nèi)瓦分枝桿菌,、戈登分枝桿菌,，瑪爾摩分枝桿菌,，猿分枝桿菌和蘇爾加分枝桿菌,。以下共識指導(dǎo)包括重新在體外敏感性指導(dǎo)下的抗生素修訂，可用性結(jié)果,。除了龜分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌,，用于這里所考慮的菌種，對任何一種抗生素的敏感性和耐藥性,，沒有經(jīng)過驗證的折點,。

搜索 (見附錄第4-7頁),，已用于執(zhí)行，在奧維德醫(yī)療平臺和電子前面印刷,、過程中和其他非索引引用,，恩貝斯和科克倫中央登記冊的控制試驗。搜索僅限于人類研究或多個研究,，既沒有人類的,，也沒有動物的索引英文出版。已執(zhí)行了最后一次更新2020年1月6日,。兩到三個獨立的團隊專家們評估了搜索結(jié)果的資格,；他們通過聯(lián)系專家來補充電子搜索，還有手工搜索期刊,，會議論文集,，參考資料列表，和監(jiān)管機構(gòu)的網(wǎng)站相關(guān)文章,。

除了系統(tǒng)的審查之外,，成員小組確定了管理協(xié)議在六步共識過程中的選擇，出版專家小組的投票結(jié)果,，提出了贊成或反對的治療方法,，詳見附錄 (附錄p1)。

專家小組建議,，衛(wèi)生保健提供者,，咨詢有專業(yè)知識的臨床微生物學(xué)家。

肺部或全身癥狀,；胸片或高分辨率計算機斷層掃描（CT）顯示結(jié)節(jié)性或空洞性病變,，顯示支氣管擴張伴多發(fā)小結(jié)節(jié)并排除其他診斷。

非結(jié)核分枝桿菌(至少兩個單獨的痰樣本中非結(jié)核分枝桿菌(NTM)的陽性培養(yǎng)結(jié)果,。如果結(jié)果不能診斷,，考慮重復(fù)痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)不常見或通常代表環(huán)境污染的NTM時,，應(yīng)獲得專家咨詢,。懷疑患有NTM-PD但不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)進行隨訪，直到診斷確定或排除,。對NTM-PD的診斷本身并不需要建立治療機構(gòu),，這是一個基于治療對個別患者的潛在風(fēng)險和利益的決定。

在開始對本共識中描述的任何分枝桿菌病原體進行治療之前，患者應(yīng)轉(zhuǎn)介給具有管理NTM-PD的專業(yè)知識的臨床醫(yī)生,，并進行鑒定和抗分枝桿菌藥敏試驗,。

NTM-PD的臨床和微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案的選擇應(yīng)以藥敏試驗的結(jié)果為指導(dǎo),，盡管對于一些導(dǎo)致NTM-PD的物種,，即日內(nèi)瓦和猿分枝桿菌，抗細菌藥敏試驗與臨床結(jié)果的相關(guān)性可能較差,?？股氐淖钚∫种茲舛龋∕IC）針對抑制生長所需的NTM物種附錄中提供了50%和90%的抑制濃度（MIC50和MIC90）（附錄p2）。分枝桿菌實驗室的主要貢獻是正確識別NTM種類,，進行抗分枝桿菌藥物藥敏試驗,，并檢測獲得性和誘導(dǎo)性耐藥性。本文中提到的治療NTM-PD的藥物的劑量遵循了最近的ATS,、ERS,、ESCMID和IDSA的建議表1、表2和表3總結(jié)及治療考慮因素,，附錄中顯示了證據(jù)的質(zhì)量和建議的強度(附錄p3),。為監(jiān)測治療(補充表2，附錄p3),，在治療開始后每1-2個月采集痰樣本培養(yǎng),，直到痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性(至少連續(xù)兩次陰性分枝桿菌痰培養(yǎng)，抗生素治療期間至少間隔4周),；第一次陰性培養(yǎng)的取樣日期為痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性的日期,。此后，每2-3個月收集一次痰液,，直到治療完成,，定義為從第一次陰性培養(yǎng)之日起進行12個月的分枝桿菌痰培養(yǎng)陰性(在治療期間)。

龜分枝桿菌是NTM-PD的一種不常見的原因,；因此,，臨床醫(yī)生在開始一個治療過程前，應(yīng)仔細評估患者癥狀的其他原因,，并驗證是否符合疾病標(biāo)準(zhǔn),。分離株通常對妥布霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(如克拉霉素和阿奇霉素),、氯法齊明,、利奈唑胺敏感，有時對氟喹諾酮類和亞胺培南敏感,。妥布霉素在體外比阿米卡星更活躍,，龜分枝桿菌通常對頭孢西丁耐藥。龜分枝桿菌不含紅霉素耐藥甲基化酶(erm)基因,，因此,，大環(huán)內(nèi)酯被認(rèn)為是完全活躍的，不像偶然分枝桿菌和膿腫分枝桿菌膿腫亞種,，它們具有功能的erm基因,。應(yīng)進行細菌藥敏試驗，以及檢測對大環(huán)內(nèi)酯的獲得性耐藥性,，這在該物種中被描述,，盡管主要在非肺部感染。

兩位獨立專家的系統(tǒng)文獻綜述在英文發(fā)表的科學(xué)文獻中有18例病例報告,，并描述了57例龜分枝桿菌肺病患者的病例系列,，但沒有基于臨床試驗數(shù)據(jù)的龜分枝桿菌肺病的循證管理建議。在大多數(shù)患者中,，龜分枝桿菌肺病的危險因素沒有說明或不能確定,。大約15%的被報告為龜分枝桿菌肺病的患者是在器官移植后。與偶然分枝桿菌肺病相比,，胃腸運動障礙(如賁門失弛緩癥)似乎不是龜分枝桿菌肺病的一個突出的危險影響因素,。龜分枝桿菌肺病的表現(xiàn)：包括毛細支氣管炎、纖維支氣管狀或斑片狀實變,、空洞性疾病,，很少有膿胸。

龜分枝桿菌肺病最初的治療包括至少兩種藥物治療輕中度疾病,，或三種在體外敏感的藥物治療機體更嚴(yán)重的疾病,。治療通常包括一到兩種靜脈注射藥物，最初持續(xù)使用,，通常為4-16周,，以控制疾病,；妥布霉素是首選的氨基糖苷,。至少兩種口服藥物，其中一種應(yīng)該是體外敏感的大環(huán)內(nèi)酯,，在培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后至少持續(xù)12個月,，以完成治療方案。

受青睞的抗生素包括阿奇霉素(250-500mg)每日1次或克拉霉素(500mg)每日2次,，妥布霉素(4.5-7mg/kg),，或妥布霉素(5-7mg/kg)，亞胺培南-西司他丁(1g)每日靜脈2次或氟喹諾酮類，如莫西沙星(400mg)每日1次,，氯法齊明(100-200mg)每日1次,，或利奈唑胺(600mg)每日1次，基于體外抗細菌藥物敏感性試驗結(jié)果,。在長期使用氨基糖苷類藥物時必須謹(jǐn)慎使用,，因為有發(fā)生耳前庭毒性和腎毒性的風(fēng)險。大約20%的龜分枝桿菌肺病患者接受了輔助肺部分手術(shù)切除,；這些患者通常有成功的治療結(jié)果,，因此手術(shù)切除應(yīng)被考慮。根據(jù)現(xiàn)有的文獻,，不可能說明針對龜分枝桿菌肺病的藥物治療類型與成功的治療結(jié)果之間的聯(lián)系,。

雖然偶然分枝桿菌是從呼吸道標(biāo)本中分離出來的一種相對常見的NTM物種，但它是一種相對罕見的引起NTM-PD的原因,。臨床醫(yī)生應(yīng)該保持一個較高的診斷閾值來識別偶然分枝桿菌肺病,，他們應(yīng)該仔細評估患者癥狀和放射學(xué)異常的其他原因。偶然分枝桿菌通常對多種抗生素敏感,，包括氟喹諾酮類,、強力霉素、米諾環(huán)素和磺胺類藥物,。體外實驗數(shù)據(jù)顯示,，患者對氯法齊明敏感(附錄p2)。此外,，偶然分枝桿菌通常對阿米卡星和亞胺培南敏感,。偶然分枝桿菌通常含有一個具有誘導(dǎo)性耐藥的erm(39)基因；因此,，大環(huán)內(nèi)酯不應(yīng)被認(rèn)為是活性的,。應(yīng)進行細菌藥敏試驗，以及檢測氟喹諾酮類藥物的獲得性耐藥,，這在該物種中有描述,，盡管主要在非肺部感染。

由兩個獨立的系統(tǒng)文獻綜述專家確定了45個病例報告和病例系列描述150例肺畸形患者,，在以英文發(fā)表的科學(xué)文獻中,，但沒有循證管理建議，基于肺的臨床試驗資料疾病,。

偶然分枝桿菌肺病主要發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的患者中：食道癌和胃腸運動問題(如賁門失弛緩癥),，肺結(jié)構(gòu)性改變，如結(jié)核后變化,、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病和癌癥,。當(dāng)潛在原因（如賁門失弛緩癥）已解決,，未經(jīng)抗生素治療的偶然分枝桿菌痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性并不少見。根本的原因必須是如果可能的話,，要加以解決,；經(jīng)過修正或改進，抗生素治療可能不需要,，或更少強化治療可能就足夠了。然而,，偶然分枝桿菌肺病與預(yù)后不良相關(guān),，有文獻報道大約三分之一的患者，盡管使用了抗生素治療,，仍無法存活,，這可能反映了潛在因素的嚴(yán)重性。

接受氟喹諾酮類藥物治療的患者,，治療方案似乎是有利的治療結(jié)果,。但我們沒有發(fā)現(xiàn)任何出版物，這符合循證臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn),。

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到,，還有其他與偶然分枝桿菌相關(guān)的分枝桿菌（外來分枝桿菌、敗血癥分枝桿菌,、豬分枝桿菌和設(shè)計分枝桿菌）包含在偶然分枝桿菌復(fù)合群,，可能呈現(xiàn)不同的抗生素敏感性，包括大環(huán)內(nèi)酯類易感性,。

偶然分枝桿菌肺病的治療應(yīng)包括至少兩種藥物治療輕至中度疾病或者三種顯示了體外敏感性的藥物治療更嚴(yán)重的疾病,。治療通常包括一兩種靜脈注射藥物，初期階段,，通常為4-16周,，以達到控制疾病,；阿米卡星是首選的氨基糖苷類藥物,。病情嚴(yán)重(老年患者及長期使用需減量)經(jīng)常使用的劑量包括阿米卡星(15-20mg/公斤)每日靜脈注射一次或阿米卡星(15-25mg/kg)每周3次。在長期使用時必須謹(jǐn)慎使用氨基糖苷類藥物,，因為有耳前庭神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險毒性和腎毒性,。次選靜脈注射藥物為亞胺培南-西司他丁(各1g)每天2至3次或靜脈注射頭孢西丁(3-4g)每日2次至少有兩種口服已經(jīng)被證明體外敏感性藥物，應(yīng)持續(xù)到培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后至少12個月,，來完成治療方案,。首選口服抗生素包括氟喹諾酮類藥物，如莫西沙星（400mg）每日1次或左氧氟沙星（750-1000mg）每日1次,，復(fù)方新諾明（甲氧芐啶800mg和160mg磺胺甲噁唑）每日2次,，利奈唑胺（600mg）每日1次,，氯法齊明（100-200mg），每日1次,，或多西環(huán)素（100-200mg）每日1次,。快生長的NTM治療摘要建議見表2,。

日內(nèi)瓦分枝桿菌是NTM-PD的罕見病因,。該菌種很挑剔，不能在固體培養(yǎng)基上生長,，但在補充肉湯培養(yǎng)基中,，可以觀察到有限的生長；分子檢測是最可靠的,，因此抗分枝桿菌藥物敏感性試驗具有挑戰(zhàn)性,。一項由兩位獨立專家進行的系統(tǒng)英文文獻綜述中，確定了5份病例報告和描述6例日內(nèi)瓦分枝桿菌肺病患者的病例報告和病例系列,，但沒有臨床試驗數(shù)據(jù)提供日內(nèi)瓦分枝桿菌肺病的循證管理建議,。日內(nèi)瓦分枝桿菌肺病首次被描述為嚴(yán)重的免疫抑制與播散性疾病。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，大多數(shù)分離株在體外對氟喹諾酮類藥物,、氯法齊明和阿米卡星敏感，盡管日內(nèi)瓦分枝桿菌的藥敏試驗尚未標(biāo)準(zhǔn)化(附錄p2),。病例系列描述了含大環(huán)內(nèi)酯的多藥物方案的治療成功,，通常包括乙胺丁醇加一種或兩種其他藥物，如利福霉素,、阿米卡星或氟喹諾酮,。

肺病的治療包括至少三種在體外敏感的藥物。該小組建議采用以下治療方案：阿奇霉素(250-500mg)每日1次,，利福平(600mg)每日1次,，乙胺丁醇(15mg/kg)每日1次。如果對大環(huán)內(nèi)酯類,、利福霉素或乙胺丁醇產(chǎn)生不耐受或耐藥性,，可使用以下治療方案：莫西沙星(400mg)每日1次，阿米卡星(15-20mg/kg)每日靜脈注射一次或阿米卡星(15-25mg/kg)每周3次(老年患者及長期使用需減量）或氯法齊明(100-200mg),，每日1次,。療程應(yīng)持續(xù)到至少痰轉(zhuǎn)培養(yǎng)陰性后12個月，以完成治療,。

它被認(rèn)為是一種非致病性的物種,，但它確實是從呼吸道疾病中分離出來的最常見的NTM之一；可能是因為它在周圍環(huán)境水資源中很普遍,，特別是城市供水網(wǎng)絡(luò)中,。它也是很容易在分枝桿菌學(xué)實驗室中分離出來(在培養(yǎng)基上生長2周后長出橙色的菌落）,。有限的數(shù)據(jù)表明，戈登分枝桿菌在體外對多種藥物的敏感性不同：克拉霉素,、環(huán)丙沙星,、利奈唑胺和阿米卡星，這些體外結(jié)果與患者之間的相關(guān)性結(jié)局未知,。

兩位專家的不同系統(tǒng)文獻綜述確定了9份病例報告和病例系列描述13個非免疫抑制的成人戈登分枝桿菌肺病治療和結(jié)局得到充分描述,，但沒有針對戈登分枝桿菌的循證治療建議。

戈登分枝桿菌肺病的治療,，1990年之前常包括異煙肼,、利福平和乙胺丁醇。在較新的研究中更常用進行治療藥物,，包括克拉霉素,、利福平和乙胺丁醇,。提供了12例治愈病例信息,，并且在11名（92%）的患者中是確定的或可能的，并且總體上11例未出現(xiàn)呼吸衰竭患者,。除抗生素治療外,，兩名患者行手術(shù)切除，兩人都已治愈,。

當(dāng)戈登分枝桿菌在呼吸樣本中培養(yǎng)時,，肺部疾病的其他原因應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。應(yīng)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)采集多個痰樣本識別存在的任何其他已知更具致病性的NTM,。臨床醫(yī)生應(yīng)保持高診斷閾值用于識別戈登分枝桿菌肺病,。國際上描述NTM指南：在除臨床和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外戈登分枝桿菌肺病（因為戈登分枝桿菌幾乎是非致病性的）,，超過兩次痰培養(yǎng)陽性和至少一次支沖液檢測到抗酸桿菌應(yīng)存在疑問,。

即使符合目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也很少需要治療,。在極少數(shù)情況下當(dāng)需要治療時,，抗分枝桿菌藥物藥敏試驗可以像其他NTM一樣進行;雖然不能推薦標(biāo)準(zhǔn)治療，但大環(huán)內(nèi)酯類,、利福平和乙胺丁醇的組合在某些情況下被描述為成功,。

在瑞典瑪爾摩和隆德的4名患者中，在1977年它是北歐各大地區(qū)引起NTM-PD最常見的物種之一,。使用不同實驗室方法的多項研究描述了瑪爾摩分枝桿菌對利福平,、利福丁、克拉霉素和氯法齊明的敏感性,，對阿米卡星,、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物的耐藥性不同,，對異煙肼的耐藥性。

瑪爾摩分枝桿菌最常引起肺部疾病,，但也可引起頸部淋巴結(jié)炎,，腱鞘炎，皮膚感染,，并很少播散性疾病在嚴(yán)重免疫缺陷的宿主,。它很少與環(huán)境隔離，但它可以在一些地理區(qū)域的自然水和土壤中發(fā)現(xiàn)?，敔柲Ψ种U菌肺病的臨床表現(xiàn)經(jīng)常類似結(jié)核病,，蟲噬樣和空洞性病變是最常見的放射學(xué)表現(xiàn)。大多數(shù)患者為男性,，約一半有潛在的COPD或肺結(jié)核病史,。當(dāng)從呼吸樣本中分離出來時，通常具有臨床意義,，但致病性可能因地區(qū)而異,。

一篇由兩名獨立專家進行的系統(tǒng)文獻綜述發(fā)現(xiàn)了5篇論文(兩項隨機對照試驗以及三個回顧性隊列研究)，符合瑪爾摩分枝桿菌肺病的循證管理建議的標(biāo)準(zhǔn),。此外,，還確定了兩項系統(tǒng)綜述，涉及惡性肺疾病的治療結(jié)果或治療建議,。

來自英國卡迪夫的早期回顧性研究,，描述了37例瑪爾摩分枝桿菌肺病患者的臨床結(jié)局，他們用各種非大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療方案,。那些接受了三種藥物(異煙肼,、利福平和乙胺丁醇)在18-24個月的時間里往往表現(xiàn)更好，比那些接受了兩種藥物的人,，或那些接受了治療時間不到18個月,。在患者中，采用BTS推薦的治療方案(利福平再加上乙胺丁醇,，異煙肼,，克拉霉素，或環(huán)丙沙星)治療成功是75%的患者達到了治療效果,。英國愛丁堡的14例肺纖維空洞性患者調(diào)查人員報告說,，100%培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性和癥狀好轉(zhuǎn)，聯(lián)合使用利福平24個月后的減少(450-600mg)每日1次,，乙胺丁醇(15mg/kg)每日1次,，克拉霉素(500mg)每日2次。在這項研究中,，所有14例患者的初始瑪爾摩分枝桿菌被判定對利福平敏感,，異煙肼耐藥,，23%對乙胺丁醇耐藥，8%對克拉霉素耐藥,，46%對環(huán)丙沙星耐藥,。一項對來自荷蘭的30例瑪爾摩分枝桿菌肺病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，多藥物治療方案差異很大,，盡管大多數(shù)患者除乙胺丁醇和利福平外還接受大環(huán)內(nèi)酯治療,。平均治療時間為12個月，比BTS試驗的持續(xù)時間要短,。21例(70%)患者對治療有良好的臨床反應(yīng)(定義為癥狀改善和培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性),，5例(17%)患者有失敗或復(fù)發(fā)，4例(13%)患者死亡,。

BTS進行了一項隨機對照試驗,，涉及106例瑪爾摩分枝桿菌肺病患者；患者接受利福平和乙胺丁醇或利福平,、乙胺丁醇和異煙肼治療2年,。在106例患者中，10%的患者臨床結(jié)局較差(因NTM死亡,、治療失敗或復(fù)發(fā)),；兩組間無顯著差異,。在52例接受利福平和乙胺丁醇治療的患者中,，只有20例(38%)，其中24例44%)另外接受異煙肼治療的患者中有54例存活且無復(fù)發(fā),，因此被認(rèn)為在5年后治愈,。第二項BTS隨機對照試驗分配167名患者使用利福平、乙胺丁醇和克拉霉素,；或利福平,、乙胺丁醇和環(huán)丙沙星。雖然兩組間的不良結(jié)局率沒有顯著差異(總體為7%),，但接受利福平,、乙胺丁醇和克拉霉素方案的患者完成治療并在5年存活并治愈(38%vs20%)；然而,，這一組有更多的副作用,。此外，克拉霉素組在5年后存活和治愈的患者數(shù)量與在之前的試驗中使用利福平和乙胺丁醇治療的患者數(shù)量相同,。與同樣納入試驗的鳥分枝桿菌復(fù)合群和蟾分枝桿菌肺病患者相比,，瑪爾摩分枝桿菌肺病患者預(yù)后不良的可能性明顯較低。

確定了兩項系統(tǒng)的審查,，一項系統(tǒng)綜述報告了三項研究,，調(diào)查瑪爾摩分枝桿菌肺病患者的治療結(jié)果,，包括287名患者。治療成功的加權(quán)平均比例(治療結(jié)束時痰液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性的患者比例減去隨訪結(jié)束時報告的復(fù)發(fā)比例)為54.4%(95%CI34.7-73.4),；然而,，作者指出，34-49.1%的高死亡率阻礙了研究和不同治療方案之間的可比性,。

BTS NTM指南回顧了兩項隨機對照試驗,還有四個案例系列,。對于非空洞性疾病，推薦的治療方法是使用大環(huán)內(nèi)酯,、利福平和乙胺丁醇,。建議在空洞性疾病中添加靜脈注射或吸入性阿米卡星，盡管沒有證據(jù)支持使用阿米卡星,?；谶@些研究，含大環(huán)內(nèi)酯的三種藥物方案為治療成功提供了最佳選擇,，盡管治療結(jié)果仍然不理想,，而且治療建議的證據(jù)基礎(chǔ)較低。

瑪爾摩分枝桿菌肺病的治療通常包括至少三種藥物：阿奇霉素(250-500mg)每日1次或克拉霉素(500mg)每日2次,，利福平(600mg)每日1次,，乙胺丁醇(15mg/kg )每日1次。其他藥物可能包括莫西沙星(400mg)每日1次,，或氯法齊明(100-200mg)每日1次,。基于阿米卡星對大多數(shù)NTM物種(龜分枝桿菌除外)的應(yīng)用,、良好的體外藥敏性和專家意見,，在嚴(yán)重的情況下，如空洞性病變,，可以考慮添加靜脈阿米卡星,。最佳的治療時間尚不清楚，但與其他NTM肺病一致,，專家小組建議,，在培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后，總治療時間至少為12個月,，以完成治療方案,。

猿分枝桿菌是一種罕見的人類病原體，可引起播散性或肺部疾??；只有4-21%的呼吸型猿分枝桿菌分離株患者符合ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)。分離率在地理位置上有所不同，以色列的發(fā)病率高于黎巴嫩,、伊朗和印度,。猿分枝桿菌是最常見的污染物，因此臨床醫(yī)生應(yīng)保持高閾值來診斷猿分枝桿菌肺病,，并仔細評估患者癥狀或放射學(xué)異常的其他原因,。猿分枝桿菌被認(rèn)為是由于其天然耐藥而最難治療的NTM之一；大多數(shù)抗細菌藥物敏感性測試報告描述了對大多數(shù)測試藥物的耐藥性,。在體外,，猿分枝桿菌菌株ATCC 25275除了大環(huán)內(nèi)酯類、氯法齊明和磺胺甲噁唑（喹諾酮類和氨基糖苷類藥物未測試）外,，對19類藥物均有耐藥,。此外，氯法齊明和阿米卡星對猿分枝桿菌分離株有體外協(xié)同作用,。此外,，不同比例的臨床菌株可能對莫西沙星(和環(huán)丙沙星，在較小程度上),、氨基糖苷類和環(huán)絲氨酸敏感,。

兩位獨立專家的系統(tǒng)文獻綜述確定了英文發(fā)表的科學(xué)文獻中11篇描述197例猿分枝桿菌肺病患者的病例報告和病例系列，但沒有基于臨床試驗的猿分枝桿菌肺病的循證管理建議數(shù)據(jù),，對102名患者進行的規(guī)模最大的研究來自以色列,；在平均24個月的隨訪中，沒有報告治療失敗或復(fù)發(fā),，患者接受克拉霉素,、乙胺丁醇和利福平治療至少12個月。雖然據(jù)報道使用1997年的ATS標(biāo)準(zhǔn)來選擇患者,，但102例患者中有38例(37%)無癥狀,，胸片檢查病變不顯著,；因此,，不符合這些標(biāo)準(zhǔn)。專家小組的結(jié)論是,，這項研究的數(shù)據(jù)不夠可靠,，不足以形成治療建議的基礎(chǔ)。

猿分枝桿菌肺病的治療方案包括至少三種藥物：阿奇霉素(250-500mg)每日1次或克拉霉素(500mg)每日2次,，莫西沙星(400mg)每日1次,、復(fù)方新諾明(甲氧芐啶800mg和磺胺甲惡唑160mg)每日2次，阿米卡星(15-20mg/kg)每日1次或阿米卡星(15-25mg/kg)每周3次(老年患者及長期使用需減量)或氯法齊明(100-200mg)每日1次,。根據(jù)抗分枝桿菌藥物敏感性測試,，可接受的治療方案可以是氯法齊明、阿米卡星和阿奇霉素聯(lián)合治療，或阿奇霉素,、莫西沙星和復(fù)方新諾明聯(lián)合治療,，或根據(jù)抗分枝桿菌藥敏性試驗結(jié)果，將阿奇霉素和莫西沙星與一種或兩種額外藥物聯(lián)合使用,；氯法齊明和氨基糖苷類將是最合適的選擇,。手術(shù)切除受影響的肺葉應(yīng)被評估作為一種輔助治療的選擇。最佳治療時間尚不清楚,；專家考慮在痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后至少治療12個月,，在臨床引入降階梯方法進行鞏固治療(如停止靜脈注射阿米卡星)，微生物學(xué)和放射學(xué)方面的改善已經(jīng)被記錄下來,。

蘇爾加分枝桿菌是一種不尋常的肺部疾病原因,，占人類呼吸道分離的NTM的不到1%；然而,，在大多數(shù)病例中,，蘇爾加分枝桿菌的分離似乎與臨床相關(guān)。分離株通常對克拉霉素和利福平敏感,。報告蘇爾加分枝桿菌抗分枝桿菌敏感性試驗的最大病例系列包括23株蘇爾加分枝桿菌,。所有23株(100%)菌株對異煙肼耐藥，9%對乙胺丁醇耐藥,，26%菌株對環(huán)丙沙星耐藥,，13%對阿米卡星耐藥，4%菌株對利福平耐藥,。23株蘇爾加分枝桿菌均對克拉霉素敏感,。體外實驗數(shù)據(jù)顯示，患者對氯法齊明的敏感性(附錄p2),。新一代的氟喹諾酮類藥物未進行測試,。

由兩位獨立專家進行的系統(tǒng)文獻綜述確定了25篇回顧性病例報告和病例系列，其中包括44例《科學(xué)》雜志中描述的蘇爾加分枝桿菌肺病患者以英文出版的文獻,，但沒有證據(jù)基于對蘇爾加分枝桿菌的管理建議,，基于臨床試驗數(shù)據(jù)的肺部疾病。大多數(shù)病人分別用利福平,，乙胺丁醇和克拉霉素或阿奇霉素,。其他治療方法包括以利福平為基礎(chǔ)的混合方案；通常利福平與兩種或兩種以上藥物的組合：異煙肼,，乙胺丁醇,，氟喹諾酮類，乙硫異煙胺和靜脈注射藥物,。治療時間是可變的,；最常用的是12個月(范圍為5-18個月),。85%的接受治療的患者結(jié)局良好，聯(lián)合利福平,、克拉霉素和阿奇霉素,；在治療后隨訪的5例（11%）患者可用于治療。21例患者的治愈率為81%使用克拉霉素和阿奇霉素治療方案,；不利的結(jié)果包括一次治療6個月后失敗,，1例復(fù)發(fā)與無法追蹤4名(9%)?；颊呓邮芰耸中g(shù),，但是僅用于治療蘇爾加分枝桿菌肺病，兩名患者,，其中一名患者的組織培養(yǎng)樣本對蘇爾加分枝桿菌呈陰性,。

對肺疾病的治療應(yīng)該是包括至少三種藥物，生物體顯示在體外易感性,，基于低水平的證據(jù),，可用的組合是，利福平(600mg)的每日1次,，阿奇霉素(250-500mg)每日1次或克拉霉素(500mg)每日2次,，和乙胺丁醇(15mg/公斤)建議每日1次，連續(xù)12個月,。如果對大環(huán)內(nèi)酯類藥物,、利福霉素或乙胺丁醇有不耐受或耐藥性，氯法齊明（100-200mg）每日1次,?；?qū)ν扑]的口服藥物產(chǎn)生耐藥性，靜脈注射藥物（如阿米卡星）是不耐受情況下的替代品,。目前還沒有體外藥敏資料或臨床資料使用新一代氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗,。在這種情況下，如果用大環(huán)內(nèi)酯,，利福霉素治療,，而乙胺丁醇不能使用，建議延長至轉(zhuǎn)陰后12個月,。沒有證據(jù)可以推薦建議手術(shù)治療蘇爾加分枝桿菌肺病,。

慢生長的NTM治療建議的摘要見表3。

我們對文獻和共識進行了系統(tǒng)的回顧提供治療建議的過程,，由另外7個NTM引起的肺部疾病則不是覆蓋在最近的ATS,，ERS，ESCMID,，和IDSA或BTS臨床實踐指南,。

除了瑪爾摩分枝桿菌，那里修訂方法是基于兩個隨機對照的試驗和三個回顧性隊列研究,，專家小組成員提出的共識建議,，其他六種NTM物種是基于病例報告和只有病例系列，因此被分級為非常低的水平,。證據(jù)來自患者登記處的更高層次的證據(jù)需要進行臨床試驗來確定由其他六種NTM引起的肺部疾病患者的最佳治療方法,，以便讓臨床醫(yī)生了解患者的最佳管理方案。