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殷亮教授:橈通路全腦血管造影Simmons 2成袢及超選技巧

 太陽046 2023-01-28 發(fā)布于江西

對于心臟介入,經(jīng)橈入路具有天然優(yōu)勢,,神經(jīng)介入操作如果選擇經(jīng)橈入路,,則需要特殊的器械進(jìn)行輔助,其中最常用的器械就是Simmons導(dǎo)管,。

近日,,在“聚頸匯神 橈有神技”經(jīng)橈入路神經(jīng)介入策略研討會上,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院殷亮教授帶來“經(jīng)橈通路全腦血管造影Simmons 2成袢及超選技巧”學(xué)術(shù)分享,,醫(yī)千平臺特將精華整理成文,,供臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)參考。

殷教授指出,,臨床常用的Simmons主要有Simmons I,、Simmons II,、Simmons III三種類型,Simmons管有兩個彎曲,,一個小彎,,一個大彎,三種Simmons的主要區(qū)別在于大彎長度,,Simmons I為3.6cm,,Simmons II為6.4cm,Simmons III為8.4cm,。

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由于正常人主動脈弓的寬度為4~5.5cm,。如果使用Simmons I,其頭端長度僅為3.6cm,,超選到主動脈弓后,,只要將導(dǎo)絲一后撤,會自然成袢,。

然而,,由于頭臂干和升主動脈呈一條直線,Simmons II無法成袢,,如成袢則需要用到特殊的技巧,,不同弓型還要采用不同的方法。

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臨床常見到弓型主要有I型,、II型,、III型:

I型弓,主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于或小于頭臂干寬度,; 

II型弓,,主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于2倍頭臂干的寬度;

III型弓,,主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于3倍或以上頭臂干寬度,。

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此外,還存在超I型弓和牛角弓,。超I型弓是指頭臂干的角度指向降主動脈,而正常情況下一般是指向升主動脈,。牛角弓是指左側(cè)頸總動脈發(fā)自頭臂干,,兩種弓型的成攀方式也各有不同。

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成袢方式

1.降主動脈成袢

此方法適用于I型弓,、II型弓,。操作時,導(dǎo)絲直接進(jìn)入升主動脈,,調(diào)整Simmons的曲度以適應(yīng)頭臂干的形狀,,將第一個彎伸入主動脈弓,,第二個彎正好在右側(cè)鎖骨下最高點(diǎn),撤出導(dǎo)絲,,會自然落到降主動脈,,然后將導(dǎo)管跟至降主動脈,跟到Simmons管的第二個彎進(jìn)入到主動脈弓里即可,,Simmons管第一個彎指向下方,,此時撤出導(dǎo)絲會自然成袢,或者稍微前進(jìn)/后退/旋轉(zhuǎn),,也可以成袢,。

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2.豬尾交換降主動脈成袢

如下圖所示,對于III型弓,,可借助豬尾管,,導(dǎo)絲通過豬尾導(dǎo)管走到降主動脈,走的位置盡量長,,采用交換技術(shù),,撤出豬尾導(dǎo)管,把Simmons II導(dǎo)管帶入,,其余操作與降主動脈成袢一致,。

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3.右頸總動脈成袢

適用于三型弓,尤其是頭臂干寬大的患者,。

如果導(dǎo)絲打彎,,走向右側(cè)的頸總動脈,可順勢將導(dǎo)管順著導(dǎo)絲跟上去,,回撤導(dǎo)絲作支撐,,邊旋轉(zhuǎn)邊往下推導(dǎo)管,將第二個彎推入主動脈弓里,。

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殷教授指出,,Cordis的Simmons較硬,指向性較好,,但缺點(diǎn)是過彎性較差,,此時操作速度要放緩。在下推導(dǎo)管時,,一定要避免暴力操作,,可以邊推邊旋轉(zhuǎn),直接推至主動脈弓,,然后旋轉(zhuǎn),、展開、回拉,。

4.主動脈瓣成袢

如下圖所示,,導(dǎo)絲一直往下走,,經(jīng)主動脈瓣阻擋后反折,又回到右側(cè)的頸總動脈,,將導(dǎo)管推過來,,回撤導(dǎo)絲成袢。

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Cordis的Simmons在推管時,,如果推不動,,一定不要硬推。殷教授建議使用較軟的導(dǎo)絲,,因?yàn)橛矊?dǎo)絲回轉(zhuǎn)的阻力較大,,如再使用較硬的導(dǎo)管,可能造成主動脈瓣穿孔,,甚至心室穿孔,,患者還可能出現(xiàn)室性心律失常。所以,,主動脈瓣成袢的風(fēng)險相對較高,,不到萬不得已,不推薦輕易嘗試,。初學(xué)者也不建議選擇此種成袢方式,。

5.超I型弓成袢

超I型弓的頭臂干和降主動脈呈一條直線,沒有角度可利用,。成袢要點(diǎn):Simmons管后撤,,調(diào)整導(dǎo)管頭端指向升主動脈,導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈,,Simmons管順著導(dǎo)絲將頭端放到升主動脈,,向前推管,反向成袢,。

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6.牛角弓成袢

有的牛角弓共干開口較低,,有的開口則較高。如下圖所示,,導(dǎo)絲自然走至左頸總動脈時,,導(dǎo)管可順勢跟至左頸總動脈,回撤導(dǎo)絲,,利用角度向下推,,從而成袢。

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殷教授表示,,降主動脈成袢是主要的成袢方式,安全性高,。豬尾交換降主動脈成袢適用于各種弓形,,主動脈瓣成袢不要輕易嘗試,,各種成袢方式可相互補(bǔ)充,順勢而為,。

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超選方式

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初始位置:Simmons頭端靠近降主動脈左側(cè),,左側(cè)鎖骨下動脈的下端。

1.超選左鎖骨下動脈

8字成攀法:在初始位置旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,,順時針,、逆時針都可以。通過旋轉(zhuǎn),,第一個彎的頭端會慢慢被轉(zhuǎn)向上方,,成8字形。輕輕后拉,,導(dǎo)管會自然來到左側(cè)鎖骨下動脈,。如果想進(jìn)深一點(diǎn),可用導(dǎo)絲輔助,,也可以在拉的同時反方向旋轉(zhuǎn),,然后直接拉進(jìn)去。

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2.超選左側(cè)頸總動脈

Simmons超選弓上血管和單彎超選是相反的,。如下圖所示,,導(dǎo)管下走,緩慢操作,,使頭端越過開口,,導(dǎo)管自然回彈,直接彈入左側(cè)的頸總動脈,。同樣,,如果想更深一點(diǎn),可解袢,。

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3.超選右側(cè)頸總動脈

如下圖所示,,將Simmons管推到主動脈弓,導(dǎo)管頭端會往里彈,,稍回拉,,然后旋轉(zhuǎn)Simmons管,使其頭端向上,,再輕輕回拉,,使其到達(dá)右側(cè)的頸總動脈。

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4. 超選右側(cè)鎖骨下動脈

方法一:從起始位置下推導(dǎo)管,,然后旋轉(zhuǎn),,使其頭端朝向病人背部,回拉到達(dá)右側(cè)的鎖骨下動脈,。

方法二:將導(dǎo)管推至主動脈弓里解袢,,然后將其順直的拉過來,,導(dǎo)管頭端放在下圖位置,對準(zhǔn)椎動脈注射造影劑,,不過,,這種方法可能使部分造影劑注射到右側(cè)頸總動脈。

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撤管

殷教授強(qiáng)調(diào),,在撤管時需要內(nèi)襯導(dǎo)絲,。這是因?yàn)镾immons管具有一定曲度,在回撤的過程中可能會對橈動脈等產(chǎn)生一定程度的損傷,,所以需要先拉直再撤出,。

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Simmons進(jìn)行造影時,只在引入和撤出時使用兩次導(dǎo)絲,,其他過程均是在無導(dǎo)絲的情況下進(jìn)行操作,。

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總結(jié):三十二字真言記心間

欲右則左,欲左則右

順勢而為,,進(jìn)哪是哪

從右向左,,以退為進(jìn)

迂曲血管,內(nèi)襯導(dǎo)絲

欲右則左,,欲左則右:超I型弓的成袢與I型弓相反,,成袢時要看導(dǎo)絲往哪里走,從而判斷弓型,。如果導(dǎo)絲往升主動脈走,,患者為I型弓,需要將導(dǎo)絲調(diào)整到降主動脈,;如果導(dǎo)絲直接往降主動脈走,,很可能是超I型弓,則需要將導(dǎo)絲調(diào)整到升主動脈,。

順勢而為,,進(jìn)哪是哪:主要目的是減少操作,如掌握了降主動脈成袢和豬尾輔助降主動脈成袢,,可解決大多數(shù)成袢問題,,其余成袢方式僅作為輔助。如果導(dǎo)絲習(xí)慣性走向右頸總動脈,,導(dǎo)管直接跟上,,先做右頸總動脈造影,然后順勢推下來完成其他造影,。

從右向左,,以退為進(jìn):整個過程從右向左,和股動脈造影相反。以退為進(jìn),,操作中后退導(dǎo)管使其前進(jìn),。

迂曲血管,內(nèi)襯導(dǎo)絲:對于迂曲血管,,一定要內(nèi)襯導(dǎo)絲,尤其是進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的時候,。

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殷亮—蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師,,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)介入組組長

安徽省卒中學(xué)會理事

安徽省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會青年委員

安徽省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入委員會委員

安徽省抗癲癇協(xié)會理事會理事

蚌埠市醫(yī)學(xué)會秘書

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