二,、太陽病腑證

（一）蓄水證

①原文：太陽病,，發(fā)汗后，大汗出,，胃中干^①,，煩躁不得眠，欲得飲水者,，少少與飲之,，令胃氣和則愈；若脈浮,，小便不利,，微熱消渴^②者，五苓散主之,。（71）

②原文：發(fā)汗已,，脈浮數(shù)，煩渴者,，五苓散主之,。（72）

③原文：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩,，有表里證,，渴欲飲水，水入則吐者,，名曰水逆^③,，五苓散主之。（74）

④原文：本以下之,，故心下痞,，與瀉心湯，痞不解,，其人渴而口燥煩,，小便不利者，五苓散主之,。（156）

注：①胃中干：指胃中津液不足,。

    ②消渴：非病名，指口渴而飲水不解的癥狀,。

③水逆：是水邪停蓄于膀胱,，氣不化津，而致口渴引飲,，飲入即吐的一種癥狀,，是蓄水重證的表現(xiàn)。

綜合上述4條文來看,，蓄水證的臨床主要表現(xiàn)是：發(fā)熱惡風(fēng),，汗出，小便不利,，少腹脹滿,，煩渴欲飲，甚則水入即吐,，舌苔白,，脈浮或浮數(shù)。

分析：太陽表邪不解,，內(nèi)傳太陽之腑,，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病,。表邪未解,，則頭痛發(fā)熱、脈??；膀胱氣化失司，水道失調(diào),，故小便不利,，少腹脹滿；水蓄下焦,，氣不化津,，水津不布，則渴欲飲水,，水入即吐,。

說明：病位在下焦（腎、膀胱）,，病性屬水濕,。辨證：水濕內(nèi)停下焦證《傷寒論》稱之謂蓄水證,。

治法：利水滲濕，溫陽化氣,。

方藥：五苓散

豬苓18銖（9克）澤瀉1兩6銖（12克）白術(shù)18銖（9克）茯苓18銖（15克）桂枝半兩（6克）,。

注：漢代1銖合現(xiàn)代0.651克。

用法：以上五味,，搗為散,，以白飲^①和，服方寸匕（6~9克）,，日3服,，多飲暖水，汗出愈,，如法將息,。

注：①白飲：即米湯。

方解：本方的特點(diǎn)是發(fā)汗利水同施,，表里同治,，重在祛濕治里，兼以滲濕化氣,。方中以澤瀉為主藥,，利水滲濕；輔以茯苓,、豬苓淡滲利濕,，與澤瀉相伍，則滲濕作用更強(qiáng),，為利水消腫的基本結(jié)構(gòu),；佐以白術(shù)健脾燥濕，合茯苓益脾以運(yùn)化水濕,；桂枝溫陽化氣,，兼解在表之邪。五味合方,，共奏利水滲濕,，溫陽化氣之功。

提示：若水腫屬濕熱者,，不宜使用,。

附：胃寒水停證

原文：傷寒汗出而渴者，五苓散主之,；不渴者,，茯苓甘草湯主之。（73）

分析：本條文以對比鑒別的方法,，論述水蓄下焦與水停中焦之不同,。前段“傷寒汗出而渴者,，五苓散主之”，乃承71,、72條論述發(fā)汗后太陽之氣被傷,，膀胱氣化不利,，水蓄下焦,，津液不布，表現(xiàn)為口渴,，小便不利等癥,，治以五苓散。說明：病位在膀胱（下焦）病性屬寒水,，辨證：水蓄膀胱證,。后半段“不渴者，茯苓甘草湯主之”,，則論述發(fā)汗后胃陽受損,，胃失腐熟功能，導(dǎo)致水停中焦之證,，表現(xiàn)為口不渴,，且小便自利，所以,，以溫胃化飲的茯苓甘草湯治療,。

說明：病位在胃（中焦），病性屬寒,，飲,，辨證：水飲內(nèi)停中焦（胃）證。

治法：溫胃陽,，散水飲,。

方藥：茯苓甘草湯。

茯苓2兩（30克） 桂枝1兩（15克）炙甘草1兩（10克）生姜3兩（30克）,，水煎2次兌勻,，分3次溫服。

方解：方中茯苓淡滲利水,，桂枝通陽化氣,，生姜溫散胃中水飲，炙甘草和中以補(bǔ)虛,，四藥合用,，溫陽以行水。

（二）蓄血證

①原文：太陽病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂,，血自下，下者愈,。其外不解者,，尚未可攻，當(dāng)先解其外,。外解已,，但少腹急結(jié)者，仍可攻之,，宜桃核承氣湯,。（106）

②原文：太陽病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸①，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者,，下血乃愈,。所以然者，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里②故也,，抵擋湯主之。（124）

③原文：太陽病,，身黃,，脈沉結(jié)，少腹硬,，小便不利者,，為無血③也；小便自利,，其人如狂者,，血證諦④也，抵擋湯主之,。（125）

④原文：傷寒有熱,，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利,，今反利者,，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥,，宜抵當(dāng)丸,。（126）

注：①結(jié)胸：病證名，指痰水等實(shí)邪結(jié)于胸膈脘腹,，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證,。

    ②太陽隨經(jīng)，瘀熱在里：指太陽之邪在表不解而化熱,，隨經(jīng)脈入里,，深入下焦血分，與瘀血結(jié)滯在里,。

    ③無血：無蓄血癥候,。

  ④血證諦:指瘀血內(nèi)結(jié)的指征明確。

分析：從上述4條文來看,，在表之熱邪不能外解而化熱循經(jīng)深入下焦，熱傷血絡(luò),，血蓄于內(nèi),。或邪熱與瘀血相搏,，結(jié)于少腹,，故少腹急結(jié)或硬滿疼痛。因病屬血分,，膀胱氣化功能未受影響,，故小便自利。邪熱與血相結(jié),，熱在血分,，心神被擾，而見躁動不安,，如狂非狂或健忘等癥,。瘀血阻滯，血行不暢,，故脈沉澀或沉結(jié),，舌質(zhì)紫或有瘀斑。

說明：病位在下焦血分,，病性屬熱,、瘀。辨證：下焦瘀熱互結(jié)證,。

蓄血證有輕重之分,，輕者神志僅有輕度改變，尚未發(fā)狂，故稱“如狂”,；重證則精神錯亂,，發(fā)狂。同時還要分析清楚熱與瘀的孰輕孰重,。

蓄水證與蓄血證同屬太陽腑證,，其鑒別要點(diǎn)是：蓄水證的臨床表現(xiàn)是少腹脹滿，小便不利,，神志正常,。蓄血證的臨床表現(xiàn)是少腹急結(jié)，或硬滿疼痛,，小便自利,，神志失常。

治法：逐瘀瀉熱,。

方藥：桃核承氣湯,，適用于熱重于瘀的蓄血輕證。

桃仁50個（12克）大黃4兩（12克）桂枝2兩（6克）炙甘草2兩（6克）芒硝2兩（6克）,。

方解：桃核承氣湯為調(diào)胃承氣湯加桂枝,、桃仁而成。方中桃仁苦甘平,，活血破瘀,；大黃苦寒，瀉下通腑,，祛瘀清熱,，二藥合用，瘀熱并治,，共為主藥,。芒硝助大黃瀉下通腑，使瘀熱從大便而去,；桂枝辛甘溫,，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀,，又防硝,、黃寒涼凝血之弊。炙甘草護(hù)胃安中,，并緩諸藥之峻烈,。服后“微利”，為邪有出路,，使蓄血除,，病可愈,。適用于瘀熱互結(jié)之蓄血證。

抵擋湯：活血化瘀,，或破血逐瘀,。適用于瘀重于熱的蓄血重證。

水蛭30個（9克）砂炒虻蟲30個（2~3克）去翅足,，微炒 桃仁20個（9克）酒大黃3兩（9克）,。

抵擋丸：適用于蓄血雖重而病勢較緩者。

水蛭20個（6克）砂炒虻蟲20個（1.5~3克）去翅足,，微炒 桃仁25個（12克）酒大黃3兩（9克）作丸劑服用,，每日3次，每次6克,。

方解：抵當(dāng)湯,、丸中水蛭、虻蟲為蟲類破血藥,，其破血逐瘀力量峻猛,，又配合大黃、桃仁加強(qiáng)活血清熱之功,。治以湯,、丸的區(qū)別是：抵當(dāng)湯力峻而效速，適用于蓄血重證而病勢較急者,；抵當(dāng)丸藥量較輕而較緩，適用于蓄血雖重而病勢較緩者,。