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導(dǎo)讀：四逆散，具有調(diào)和肝脾,，透邪解郁,，疏肝理脾之功效。主治陽郁厥逆證,。手足不溫,，或腹痛，或泄利下重,，脈弦,；肝脾氣郁證，脅肋脹悶,，脘腹疼痛,，脈弦。臨床常用于治療慢性肝炎,、膽囊炎、膽石癥,、膽道蛔蟲癥,、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍,、胃炎等屬肝膽氣郁,，肝胃不和者。 方歌 四逆散中用柴胡,，芍藥枳實(shí)甘草須,，此是陽郁成厥逆，疏和抑郁厥自除 組成 炙甘草,、枳實(shí),、柴胡、芍藥各6g,。 用法 上四味,，搗篩，白飲和服方寸匕,，日三服?，F(xiàn)代用法：水煎服 功效 透邪解郁，疏肝理脾 主治 陽郁厥逆證,。手足不溫,，或腹痛，或泄利下重,，脈弦,。肝脾氣郁證,。脅肋脹悶，脘腹疼痛,，脈弦,。 方解 傷寒論第318條：少陰病，四逆,，其人或咳,，或悸，或小便不利,，或腹中痛,，或泄利下重，四逆散主之,。 本證為情志所傷,，肝氣郁滯。蓋肝主疏泄,，條達(dá)氣機(jī),，肝氣暢達(dá)，氣沖血和,，則病邪遠(yuǎn)離,，郁則氣、血,、痰,、火、濕,，諸病由生,。故先賢有“肝為五臟之賊”，“百病生于氣”之說,。 條文中或咳,，或悸，或小便不利,，或腹中痛,，或泄利下重，皆為肝郁氣逆,，克土侮金,，肺失清肅，脾胃失運(yùn)之象,。日醫(yī)細(xì)野氏認(rèn)為患四逆散證者,，其性格內(nèi)向，消極,，善于擔(dān)心,，非常注意細(xì)節(jié)之神經(jīng)質(zhì)性格者,，對(duì)自己體內(nèi)之不調(diào)頗為敏感，且有向不好方面考慮之性格特征,。臨床觀察確實(shí)如此,，表現(xiàn)有胸脅苦滿，脘腹脹痛,，飲食少思,，頻頻嘆息，不易入睡,，腹內(nèi)動(dòng)悸,，大便不暢，或腹痛下利,，里急后重,，脈象沉弦等肝膽氣郁、肝脾不調(diào),、肝胃失和之癥狀,。 四逆一癥，為陽氣內(nèi)郁,，不得外達(dá),。雖曰四末逆冷，然臨床并非常見,，且厥冷程度甚微，或手心反溫,，或僅情緒不快、或過度緊張時(shí)顯現(xiàn),，為“陽微結(jié)”之象也,。脈弦而不微細(xì)、甲唇淡紅而不蒼白,，與四逆湯證大相徑庭,。《醫(yī)宗金鑒》云：“但四逆而無諸寒熱證,，是既無可溫之寒,，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽,，故用四逆散主之,。”從腹證觀之,，心下腹直肌攣急,，堅(jiān)硬拒壓,，季肋下腹肌緊張，亦有別于他厥,。 李中梓云：此證雖云四逆,，必不甚冷，或指頭微溫,，或脈不沉微,，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通,，是為逆冷,。 方中柴胡疏肝解郁，通透郁熱,，為君藥,；輔以芍藥和營止痛，養(yǎng)血柔肝,，柴胡得芍藥,，一散一收，則無升散太過耗劫肝陰之弊,；枳實(shí)為佐,，寬中下氣；枳實(shí),、白芍,，一氣一血，一補(bǔ)一瀉,，剛?cè)嵯酀?jì),，為《金匱》治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之枳實(shí)芍藥散,。合柴胡舒肝解郁,，斡旋樞機(jī)，透達(dá)陽郁,，則厥逆自消,。甘草調(diào)和諸藥，為使藥,。且柴胡與枳實(shí)并用,，一升一降，加強(qiáng)疏肝理氣之功,；芍藥與甘草并用,，善能調(diào)和肝脾，緩急止痛合而成方，共成透解郁熱,，疏肝理脾之劑,。用白飲(米湯)和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意,。原方作散劑,，主治“四逆”，故名為“四逆散”,。 臨床辯證方藥
痛瀉一癥,，屬肝木乘土,。表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減,，多由情志不遂誘發(fā),。常用本方或痛瀉要方取效。二方之異者,，一則重在抑肝,，一則重在扶脾，即肝有余而脾虛不甚者擬四逆散,，脾土虛弱者投痛瀉要方。 經(jīng)前諸癥如頭痛,、乳脹,、乳痛、嘔惡,、泄瀉等,，經(jīng)后自止，月月如此,，從不違約,。多屬肝氣橫逆，木旺克土，本方加當(dāng)歸,、川芎經(jīng)前服之,，多可獲效，連續(xù)三月經(jīng)前用藥,，其癥可失,。然有不效或效而復(fù)發(fā)者，何也,？此陰血虛也,，左關(guān)脈必弱，蓋女子有余于氣,，不足于血,，故疏泄肝氣同時(shí)勿忘滋養(yǎng)肝體，是方重用白芍,，更加熟地,、山萸肉則其效長久。 四逆散在臨床常常用到,，現(xiàn)代人生活壓力大,，情緒不穩(wěn)定，環(huán)境等因素,，此方劑可以說大有用處,；本方治療范圍很廣，用途很大,，有待各位在臨床中發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用,。 加減用藥 若肺寒咳嗽者，加五味子,、干姜,。心悸屬陽虛者，加桂枝,。小便不利者,，加茯苓。腹中寒痛者,，加附子,；熱痛者，加金鈴子散,。泄利下重者,，加薤白、木香,、黃連,。吞酸加左金丸。胸肋刺痛者，加丹參,、郁金,。腹脹，合平胃散,。左關(guān)脈不足,，加山茱萸。 陽痿,，加蜈蚣等,。 類方
方論選錄 《注解傷寒論·卷六》成無己：“四逆者，四肢不溫也,。傷寒邪在三陽,，則手足必?zé)幔粋鞯教?，手足自溫,；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也,；及至厥陰,，則手足厥冷，是又甚于逆,。四逆散以散傳陰之熱也,?！秲?nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，佐以甘苦,，以酸收之,，以苦發(fā)之。枳實(shí)、甘草之甘苦,，以泄里熱,；芍藥之酸，以收陰氣,；柴胡之苦,，以發(fā)表熱。 《醫(yī)方集解》汪切庵：“此足少陰藥也,。傷寒以陽為主,，若陽邪傳里而成四逆，有陰進(jìn)之象,，又不敢以苦寒下之,，恐傷其陽。經(jīng)曰：諸四逆者,，不可下也,；故用枳實(shí)泄結(jié)熱，甘草調(diào)逆氣,，柴胡散陽邪，芍藥收元陰,，用辛苦酸寒之藥以和解之,，則陽氣散布于四末矣,。此與少陽之用小柴胡意同。有兼證者,，視證加減為治。 《醫(yī)方考·卷一》吳昆：“少陰病四逆者,，此方主之。此陽邪傳至少陰,，里有熱結(jié)，則陽氣不能交接于四末,，故四逆而不溫,；用枳實(shí)所以破結(jié)氣而除里熱，用柴胡所以升發(fā)真陽而回四逆,，甘草和其不調(diào)之氣,，芍藥收其失位之陰；是證也,，雖曰陽邪在里,，慎不可下,，蓋傷寒以陽為主,，四逆有陰進(jìn)之象。若復(fù)用苦寒之藥下之,，則陽益虧矣,，是在所忌。論曰：諸四逆者,，不可下之,。蓋謂此也。 醫(yī)案精選 乳衄 翟某,，女,，55歲。 右乳泣血七月余,，一般量不多,，僅染紅局部內(nèi)衣而已，偶有量多時(shí),，省腫瘤醫(yī)院診斷為乳腺管擴(kuò)張,，建議手術(shù)治療。某聞切除乳房,，毛骨悚然,，求診于余,。觀其面頰紅赤,，形痩肩削，乳頭凹陷大部,，外露1毫米左右，有血跡,，不紅不腫,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,。詢知乳頭,、乳房不脹不痛,，胃納可，二便調(diào),，胸滿心煩,，喜嘆息,，口干苦。診其脈,，沉弦略數(shù),，乳房不熱，質(zhì)軟,，無腫塊結(jié)節(jié),，腹壁薄，亦無壓痛,。 乳衄血,，乳頭陷，為乳巖癥狀,，然乳房質(zhì)軟不硬,，且無腫塊結(jié)節(jié)，顯然非也,。觀其胸滿嘆息,，口苦心煩，脈沉弦略數(shù),，知病源于肝郁,，久則化火傷絡(luò)而衄。乳頭屬肝之外絡(luò),，故應(yīng)于乳也,。今雖非巖，然氣滯不解,，長此以往,，與頑痰死血相結(jié)，難保日后不巖,。治當(dāng)舒肝解郁,，清熱止血。肝氣解,，氣血和,，自無惡變之虞。擬： 柴胡15g 枳實(shí)15g 白芍15g 甘草10g 大黃10g 五劑 二診：二劑盡,，泣血止,，胸滿心煩亦輕,，原方減大黃再服五劑。 胃癌 王某,，男,，68歲，農(nóng)民,，1990年3月初診,。 主述脘痛，不思飲食,，日漸消瘦,，半年有余，加重亦逾二十日矣,。在某醫(yī)院作胃鏡檢查,，發(fā)現(xiàn)賁門下小彎側(cè)有3cmx3cm巨大潰瘍，表面披壞死苔,，邊周不整齊,，隆起，診斷為胃癌,。因無力支付手術(shù)費(fèi)用,，出院求治于中醫(yī)。 患者大骨枯槁,，大肉陷下,，面色萎黃，夭然失澤,。胃脘疼痛甚劇,，食后加重，手不可近,。夜間疼痛尤甚,，呼號(hào)之聲不絕，左右鄰舍難以安寧,，住院期靠注射杜冷丁緩解,。噯逆吞酸，惡心嘔吐,，吐出或食物,，或痰涎。大便十余日始得一行,，未見吐血與黑便,。口干口苦,，舌質(zhì)淡白,，脈象弦細(xì),。腹診：腹壁柔軟，心下拒壓,，未觸及癥塊,。 脈證分析：飲食勞倦，脾胃損傷,，游溢之精不能化生氣血,，留蓄中焦，為痰為飲,；加之肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀,，頑痰死血互結(jié),，日久形成癌腫；癌腫更加劇脾胃之升降失司,、胃腸之輸導(dǎo)障礙,。故腹痛劇烈，嘔吐不便,，納谷甚微等癥狀日重一日,。遵《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之，損者益之”之旨,，又參東垣“人以胃氣為本,，胃氣又以下行為順”之意，熔健脾益氣,、行氣 柴胡12g 白芍15g 枳殼15g 甘草6g 人參10g 吳萸6g 三棱30g 莪術(shù)30g 黃連6g 蘇子30g 生姜3片 紅棗6枚 二劑,。囑令停服西藥,，禁食高蛋白食品。 二診：藥后當(dāng)晚大便得通,，心下疼痛明顯減輕,，再未使用杜冷丁。仍惡心嘔吐,，噯逆吞酸,，舌脈同前，再進(jìn)原方三劑,。 三診：疼痛止,，再未嘔吐，精神振奮,，胃納醒,，大便日一行,。生機(jī)已萌，依原方加雞內(nèi)金10g三劑 四診：脘痛再未發(fā)作,，泛酸止,，胃納大增，日可進(jìn)食半斤左右,，舌色轉(zhuǎn)淡紅,，精神大好，顯有柳暗花明之感,。脈象弦細(xì),，心下仍拒壓，肢體有時(shí)顫抖不已,，乃氣血虛損所致,，需增健脾補(bǔ)中之品。擬四逆散合四君子湯加味： 柴胡12g 枳殼15g 白芍15g 甘草6g 人參10g 白術(shù)15g 茯苓15g 三棱30g 莪術(shù)30g 牡蠣30g 雞內(nèi)金10g 每日一劑 之后,，諸癥漸輕,，乃至消失。中州脾土日就月將生化氣血,，敷布津液,，資生臟腑，充養(yǎng)肢骸,。共服藥36劑,，后以香砂六君子湯加味善后；面色紅潤,，行立自如,，脫肉破?之象悄然離去，紫氣東來之兆計(jì)日可待,。 至夏,，徜徉于街衢，或與人對(duì)弈,。入秋,，神煥肌腴，竟可下田矣,。 翌年,，早出晚歸，寒耕熱耘,，一如既往,。偶爾飲酒自樂，亦無所苦。自知癌瘤消失,，于12月在原醫(yī)院作胃鏡檢查,，幸如所料。 按：諸癌絕癥,，明知難以救治,，然不忍患者有聞絕望之詞。多疏扶正祛邪之方,，效與不效者參半,，亦有延生三五年者，誠治愈率極低,，然亦不乏饒幸者耳,。 注 文中所載藥方和治療方法請?jiān)谥嗅t(yī)師指導(dǎo)下使用。 |
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