痛風(fēng)（gout）是一種多發(fā)于中老年男性和絕經(jīng)后女性的代謝性疾病,，是由于體內(nèi)形成高尿酸血癥而引起[1]。痛風(fēng)的典型特征是單鈉尿酸鹽（MSU）晶體沉積于關(guān)節(jié)引起的急慢性關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)石并伴有尿酸性腎石癥風(fēng)險(xiǎn)[2-3],。1項(xiàng)回顧了已發(fā)表的痛風(fēng)相關(guān)流行病學(xué)研究的總結(jié)性綜述顯示，痛風(fēng)的患病率隨著年齡的增加而增加,，在80歲以上的人群中患病率增加至10%以上,，痛風(fēng)無(wú)論在高流行國(guó)家（美國(guó),、新西蘭、英國(guó),、荷蘭）還是低流行國(guó)家（韓國(guó),、捷克），均是以男性為主,，男女比例從2∶1～10∶1不等[4-6],。我國(guó)痛風(fēng)患病率為0.03%～10.47%，地區(qū)分布不均勻,。

遺傳,、高尿酸血癥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,、飲食以及可以影響尿酸濃度和（或）促進(jìn)尿酸單鈉晶體形成的合并癥和藥物等都是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素[7],。痛風(fēng)的治療主要是通過(guò)抗炎和降尿酸，急性發(fā)作期以應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）,、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素為主[8]。同時(shí),，糾正高尿酸血癥也是重要的治療方法,，使血尿酸降到360 μmol/L以下可以避免痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作并減少痛風(fēng)石沉積。常用的降尿酸藥物包括別嘌醇,、苯溴馬隆和非布司他等[8-9],。

隨著生物醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靶向治療痛風(fēng)的生物制劑不斷出現(xiàn),，如白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）抑制劑,、Pegloticase等，這些藥物未來(lái)在痛風(fēng)的治療上將發(fā)揮重要的作用[10-11],。在痛風(fēng)治療過(guò)程中,，藥物會(huì)伴有一定程度的肝腎功能損傷和不耐受性，單一的化學(xué)藥治療難以達(dá)到根治痛風(fēng)的效果,，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加不良反應(yīng),。

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)也有著悠久的歷史，不良反應(yīng)較少,，根據(jù)不同證型開(kāi)具處方用藥,，給予針對(duì)性的治療，達(dá)到較好的療效,。目前中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)上尚無(wú)統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),，缺乏多中心、大樣本的數(shù)據(jù)研究,。在這種背景下,，本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了1項(xiàng)多中心痛風(fēng)真實(shí)世界研究,，對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了深層次的分析。本研究基于多中心真實(shí)世界數(shù)據(jù),，對(duì)不同證型的痛風(fēng)患者資料進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘[12]和分類(lèi)研究,，統(tǒng)計(jì)分析不同證型痛風(fēng)的中醫(yī)證候療效、安全性和中醫(yī)證治規(guī)律,，為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)提供臨床應(yīng)用指導(dǎo),。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究3287例痛風(fēng)患者均來(lái)自以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院為牽頭單位的10個(gè)省市、自治區(qū)的22家醫(yī)院,，就診時(shí)間限定為2015年1月—2022年1月,。

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[13]。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology,，ACR）痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[14],。

1.1.3 對(duì)診斷明確的痛風(fēng)患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選（圖1）：（1）中醫(yī)診斷上有明確的辨證分型，證候診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)證,、痰瘀互結(jié)證,、脾虛濕阻證；（2）痛風(fēng)分期沒(méi)有限定,；（3）治療上僅使用中藥且未采用任何化學(xué)藥（包括降尿酸藥,、非甾體抗炎藥等）；（4）治療療程要≥1個(gè)月[15-16],；（5）同一患者多次復(fù)診也需納入,，僅提取初診和1個(gè)月復(fù)診時(shí)的臨床數(shù)據(jù)；（6）有完整的中藥處方且有隨訪數(shù)據(jù)可以判定中醫(yī)治療效果,。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)不全的患者,；（2）合并有其他關(guān)節(jié)炎癥疾病,；（3）治療過(guò)程中口服了除中藥以外的其他藥物,；（4）使用中藥外敷、外洗或者進(jìn)行針灸,、推拿等外部治療方法,。

1.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

運(yùn)用Excel 2019軟件錄入納入患者的原始數(shù)據(jù)，采用“人工雙錄入模式”錄入,，即1人錄入,、另1人審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,。參考《中國(guó)藥典》2020年版[17]規(guī)范中藥名稱(chēng),、性味及歸經(jīng)，如“苡米”規(guī)范為“薏苡仁”,，“元胡”“延胡”規(guī)范為“延胡索”等,，藥典未收錄者,，則刪除。然后依據(jù)“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[18]對(duì)中藥按照功效進(jìn)行分類(lèi),。根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[19]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[20]對(duì)患者的證型名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范,。將部分含義相近的證型合并，用統(tǒng)一的名稱(chēng)命名,，如將濕熱痹阻證,、濕熱阻絡(luò)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證規(guī)范為濕熱蘊(yùn)結(jié)證,；脾虛濕盛證,、脾虛濕困證規(guī)范為脾虛濕阻證；痰瘀阻絡(luò)證,、痰濁瘀阻證規(guī)范為痰瘀互結(jié)證等,。

1.4 中醫(yī)證候評(píng)分

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[13]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]并結(jié)合本專(zhuān)科特點(diǎn)自擬療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：對(duì)患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,、皮溫,、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌苔,、脈象等要素給予賦值,，并根據(jù)積分權(quán)重大小分別給予評(píng)分，有該癥狀記1分或2分,，無(wú)癥狀記0分，最后匯總分值,，最低0分,，最高12分（表1）。

1.5 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]痛風(fēng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行中醫(yī)證候療效評(píng)估,，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表2）,，并按照尼莫地平計(jì)算法判斷療效。

證候積分＝(治療前中醫(yī)癥狀積分－治療后中醫(yī)癥狀積分)/治療前中醫(yī)癥狀積分

1.6 安全性評(píng)價(jià)

觀察患者治療前后的肝功能和腎功能變化,。肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,，AST）,；腎功能指標(biāo)：肌酐（creatinine，Cr）,。

1.7 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)并運(yùn)用透視表功能統(tǒng)計(jì)分析中醫(yī)證型和中藥的四氣五味,、歸經(jīng)及功效，得到高頻率使用的中藥及藥物屬性,；采用SPSS Modeler 18.0軟件中的“圖形網(wǎng)絡(luò)”和“Apriori建?！惫δ苓M(jìn)行中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則[22]分析,；使用SPSS Statistics 20.0軟件及其系統(tǒng)聚類(lèi)[23]功能進(jìn)行中醫(yī)療效、尿酸達(dá)標(biāo)率,、治療安全性和聚類(lèi)分析,，其中計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，3組間比較采用χ2檢驗(yàn),；計(jì)量資料采用或四分位距（25%和75%位數(shù)）表示,，3組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方式,，治療前后采用Z檢驗(yàn),。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及中醫(yī)證型分布情況

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,，最終符合要求的患者共330例,，對(duì)這些患者的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中男性318例,，女性12例,，中醫(yī)辨證分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證和脾虛濕阻證（圖2）,，3種證型患者的一般資料見(jiàn)表3,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種證型患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,，BMI）,、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）,、血尿酸（blood uric acid,，BUA）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,，ESR）,、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,，而3組間在年齡上卻具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。

2.2 中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的臨床治療效果觀察

痛風(fēng)的“達(dá)標(biāo)”治療是指“達(dá)到血尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于一般的痛風(fēng)患者而言,，理想的血尿酸目標(biāo)為＜360 μmol/L（6 mg/dL）,。按證型分類(lèi)，對(duì)330名患者在每次隨訪后評(píng)估血尿酸達(dá)標(biāo)情況,，直至第3次隨訪,。結(jié)果顯示濕熱蘊(yùn)結(jié)證224例患者中有63例達(dá)標(biāo)，161例未達(dá)標(biāo),；痰瘀互結(jié)證67例患者中有23例達(dá)標(biāo),，44例未達(dá)標(biāo),；脾虛濕阻證39例患者中，10例達(dá)標(biāo),，29例未達(dá)標(biāo),；3種證型的達(dá)標(biāo)率相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,，治療達(dá)標(biāo)率相似（表4）,。對(duì)3種證型患者的治療有效率進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)中醫(yī)證候治療效果,。

結(jié)果表明,，濕熱蘊(yùn)結(jié)證總有效率為95.54%，痰瘀互結(jié)證總有效率為86.57%,，脾虛濕阻證總有效率為92.31%,，3種證型的總有效率較高，且3者相比,，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,，表明中醫(yī)藥辨證論治痛風(fēng)具有一定的臨床療效（表5）。

2.3 中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的安全性評(píng)價(jià)

對(duì)330例患者治療前后的肝功能和腎功能指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，結(jié)果表明濕熱蘊(yùn)結(jié)證和脾虛濕阻證患者的Cr,、AST在治療前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但治療前后均為正常值,，因此差異不具有臨床意義（表6）,，表明中醫(yī)藥治療痛風(fēng)具有較高的安全性。

2.4 痛風(fēng)不同中醫(yī)證型的用藥規(guī)律

納入治療痛風(fēng)的中藥處方共330個(gè),，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證224個(gè),，痰瘀互結(jié)證67個(gè)，脾虛濕阻證39個(gè),。分別對(duì)不同證型的中藥用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則和系統(tǒng)聚類(lèi)分析,，挖掘出高頻率使用的單藥,、藥物組合以及系統(tǒng)聚類(lèi)分析后藥物重新分類(lèi)并組合在一起得到的新藥方。

2.4.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

對(duì)224個(gè)中藥處方進(jìn)行分析,，最終統(tǒng)計(jì)中藥210味,，總頻次2673次。使用頻率≥1%的中藥有土茯苓,、薏苡仁等29味（表7）,，這些中藥累計(jì)使用頻次1797次，占總頻次的67.23%,，屬于高頻率使用的中藥,。藥物屬性研究結(jié)果顯示,，苦、甘,、辛為主要藥味,，寒、溫,、平為主要藥性,，肝、胃,、肺,、脾、腎為主要?dú)w經(jīng)（表8）,。清熱藥,、補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥等為治療痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的常用藥（表9）,。

運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori功能對(duì)中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,，條件設(shè)置為支持度為20%，置信度為80%,，最大前項(xiàng)數(shù)為2,。結(jié)果得到41個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則組合，按照支持度排名,，排名前10的關(guān)聯(lián)規(guī)則組合主要是蒼術(shù)-黃柏,、土茯苓-威靈仙、薏苡仁-威靈仙和蒼術(shù)-威靈仙等（表10）,。且這些組合提升度都大于1,，表明這些組合被認(rèn)為具有正向關(guān)聯(lián)。中藥間的相互關(guān)聯(lián)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行可視化展示（圖3）,。

分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)在痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證中,，蒼術(shù)、黃柏,、川牛膝,、薏苡仁、土茯苓和威靈仙頻繁出現(xiàn),，是治療痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的核心藥物,。并且川牛膝、薏苡仁,、蒼術(shù)和黃柏4藥組成的四妙散也是清熱除濕的常用方劑,。之后將29味中藥運(yùn)用SPSS Statistics 20.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，生成樹(shù)狀圖（圖4），運(yùn)用中醫(yī)理論分析并結(jié)合實(shí)際臨床應(yīng)用,，同時(shí)參考統(tǒng)計(jì)分析軟件內(nèi)部的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以及上述高頻率使用的單味中藥和藥物組合結(jié)果,，確定在距離為10時(shí)進(jìn)行分類(lèi)比較合適，可以將藥物分為5類(lèi),。

Ⅰ類(lèi)：羌活,、防風(fēng)、當(dāng)歸,、茵陳,、獨(dú)活、川芎,、綿萆薢,、澤瀉；Ⅱ類(lèi)：知母,、石膏,、忍冬藤、秦艽,；Ⅲ類(lèi)：百合,、陳皮、茯苓,、防己,、白術(shù)、甘草,、山慈菇,；Ⅳ類(lèi)：地龍、熟地黃,、威靈仙,、赤芍、虎杖,；Ⅴ類(lèi)：蒼術(shù),、黃柏、川牛膝,、土茯苓,、薏苡仁。最后將聚類(lèi)分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果整合分析并結(jié)合痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的中醫(yī)病因病機(jī)及文獻(xiàn)研究,，得到了治療痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的新核心藥物組合為蒼術(shù),、黃柏,、川牛膝,、土茯苓、薏苡仁。

2.4.2 痰瘀互結(jié)證

對(duì)痰瘀互結(jié)證的67個(gè)中藥處方進(jìn)行分析,，方法與“2.4.1”項(xiàng)相同,，結(jié)果主要通過(guò)表格和圖形進(jìn)行展示（表11～14、圖5,、6）,。關(guān)聯(lián)規(guī)則組合主要是薏苡仁-秦艽、土茯苓-威靈仙等,，其中薏苡仁,、土茯苓和威靈仙等藥物頻繁出現(xiàn)，是治療痛風(fēng)痰瘀互結(jié)證的核心藥物,。同樣地,，根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，在距離為19時(shí),，最終將藥物分為7類(lèi),。

Ⅰ類(lèi)：山茱萸、葛根,、土茯苓,、獨(dú)活、防風(fēng),、杜仲,、威靈仙、赤芍,、地龍,、秦艽、川牛膝,、薏苡仁,、綿萆薢；Ⅱ類(lèi)：黃柏,、蒼術(shù),、絡(luò)石藤；Ⅲ類(lèi)：甘草,、當(dāng)歸,、白術(shù)；Ⅳ類(lèi)：桂枝,、白芍,、忍冬藤；Ⅴ類(lèi)：澤蘭,、澤瀉,、茯苓,、牛膝、丹參,；Ⅵ類(lèi)：山慈菇,、百合；Ⅶ類(lèi)：陳皮,。同樣地,，將聚類(lèi)分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果整合分析并結(jié)合痛風(fēng)痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)病因病機(jī)及文獻(xiàn)研究，得到了治療痛風(fēng)痰瘀互結(jié)證的新核心藥物組合為山茱萸,、葛根,、土茯苓、獨(dú)活,、防風(fēng),、杜仲、威靈仙,、赤芍,、地龍、秦艽,、川牛膝,、薏苡仁、綿萆薢,。

2.4.3 脾虛濕阻證

對(duì)脾虛濕阻證的39個(gè)中藥處方進(jìn)行分析,，分析結(jié)果通過(guò)表格和圖形展示（表15～18及圖7、8）,。關(guān)聯(lián)規(guī)則組合主要是蒼術(shù)-威靈仙,、茵陳-虎杖、伸筋草-虎杖等,，其中茯苓,、茵陳、伸筋草和虎杖等藥物頻繁出現(xiàn),，是治療痛風(fēng)脾虛濕阻證的核心藥物,。根據(jù)中醫(yī)理論并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，在距離為6時(shí),，可以將藥物聚為8類(lèi),。

Ⅰ類(lèi)：川芎、海風(fēng)藤,、當(dāng)歸,、徐長(zhǎng)卿、油松節(jié),、絡(luò)石藤,；Ⅱ類(lèi)：獨(dú)活,、羌活；Ⅲ類(lèi)：伸筋草,、茵陳、虎杖,、陳皮,、茯苓；Ⅳ類(lèi)：川牛膝,、黃柏,、蒼術(shù)、威靈仙,；Ⅴ類(lèi)：百合,、山慈菇、葛根,、山茱萸,、金錢(qián)草、玉米須,、土茯苓,；Ⅵ類(lèi)：丹參、忍冬藤,、甘草,、防己、桂枝,、黃芪,；Ⅶ類(lèi)：澤瀉、澤蘭,；Ⅷ類(lèi)：薏苡仁,、牛膝、白術(shù),、綿萆薢,。聚類(lèi)分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果整合分析并結(jié)合痛風(fēng)脾虛濕阻證的中醫(yī)病因病機(jī)及文獻(xiàn)研究，得到了治療痛風(fēng)脾虛濕阻證的新核心藥物組合為伸筋草,、茵陳,、虎杖、陳皮,、茯苓,。

3 討論

真實(shí)世界研究是一種基于真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)，反映實(shí)際診療過(guò)程和真實(shí)條件下的患者健康狀況的研究,，目前已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到對(duì)中醫(yī)藥臨床數(shù)據(jù)的挖掘和分析[24],。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)則可以從大量的醫(yī)藥數(shù)據(jù)中尋找出有效的隱性信息,，找出共性規(guī)律與差異性，為中醫(yī)藥的精準(zhǔn)治療提供依據(jù),。

本研究納入的330例患者中有男性318例,，女性12例，男女比例26.5∶1,，與痛風(fēng)指南有所不同[25],，可能是因?yàn)檫@330例患者是依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的針對(duì)性選擇，存在一定的影響因素,。中醫(yī)辨證中濕熱蘊(yùn)結(jié)證是痛風(fēng)最常見(jiàn)的證候,，主要出現(xiàn)在痛風(fēng)發(fā)作的急性期，慢性期則以痰濁為主,。一般資料分析顯示,，3組患者在性別、BMI,、BUN,、BUA、ESR和CRP上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,，在年齡上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者平均年齡最低。

分析原因一方面是由于近些年我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[26],，另一方面是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)證作為一種實(shí)證,，容易發(fā)生在身體素質(zhì)較強(qiáng)的年輕群體，這與年輕群體喜愛(ài)高熱量,、高蛋白,、高嘌呤食物的飲食習(xí)慣有關(guān)。在中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方面,，3種證型的有效率均較高,，從數(shù)據(jù)結(jié)果上可以看出中醫(yī)藥治療在改善痛風(fēng)患者證候上具有較好的療效。將目前西醫(yī)治療方面的血尿酸達(dá)標(biāo)率[27]與中醫(yī)證候療效二者進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),，2種評(píng)價(jià)結(jié)果存在顯著的矛盾,，即低達(dá)標(biāo)率和高有效性，結(jié)果與臨床實(shí)際情況不相符,。

因此中醫(yī)藥的臨床療效評(píng)價(jià)中加上客觀指標(biāo)是勢(shì)在必行的,，只有選擇客觀性強(qiáng)的結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)中醫(yī)療效，其結(jié)果才能夠被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)可,。此外,，中藥治療還顯示出較為滿(mǎn)意的安全性，對(duì)痛風(fēng)患者治療前后的肝功能和腎功能指標(biāo)進(jìn)行分析,，3組患者治療后的安全性指標(biāo)均呈現(xiàn)良好的結(jié)局,，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證和脾虛濕阻證患者的Cr,、AST在治療前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），由于治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為正常值,，差異不具有臨床意義,，表明中醫(yī)藥治療痛風(fēng)具有較高的安全性。

在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下,，針對(duì)單一證型的證治規(guī)律進(jìn)行總結(jié),，形成單一證型的常用中藥、藥物組合和新藥方,，有利于針對(duì)性的施治疾病，為臨床應(yīng)用提供更好的指導(dǎo)[28],。對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的224個(gè)中藥處方進(jìn)行分析,，獲得土茯苓、薏苡仁等高頻率使用的中藥,。在屬性上,，這些藥物主要表現(xiàn)為苦、甘,、寒,，苦味能夠清熱瀉火、燥濕,，甘具有緩急止痛作用,，寒性可以清熱瀉火、涼血解毒,?？唷⒏始瓤梢詾a關(guān)節(jié)局部皮膚之熱,，又可緩解關(guān)節(jié)疼痛,，“寒者熱之”，寒性更有助于清熱,，這是一種標(biāo)本兼治的方法,，值得臨床推廣應(yīng)用。這些中藥還主要?dú)w于肝,、脾,、胃經(jīng)，中醫(yī)認(rèn)為肝主筋,，筋具有束筋骨,、利關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，影響骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),。

痛風(fēng)實(shí)質(zhì)上主要在四肢關(guān)節(jié)部位發(fā)病,，以肝經(jīng)藥物為主,，可養(yǎng)血柔肝，使筋骨靈活,、強(qiáng)韌,。脾胃為后天之本，通過(guò)中藥調(diào)理顧護(hù)脾胃,，可使體內(nèi)的濕熱進(jìn)行運(yùn)化,、排泄。后續(xù)進(jìn)一步的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)-黃柏是治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證最常用的組合,，研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)-黃柏對(duì)治療痛風(fēng)具有復(fù)雜的分子作用機(jī)制[29],。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在對(duì)高尿酸血癥的小鼠給予蒼術(shù)-黃柏ig后測(cè)定血尿酸指標(biāo)，結(jié)果顯示蒼術(shù)-黃柏提取物對(duì)高尿酸血癥小鼠具有明顯的降尿酸作用[30],。

最后系統(tǒng)聚類(lèi)分析將藥物分為5類(lèi),，其中蒼術(shù)、黃柏,、川牛膝,、土茯苓、薏苡仁聚為一類(lèi),，形成治療痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的新核心藥方,。與傳統(tǒng)的四妙散相比，濕熱蘊(yùn)結(jié)證新藥方在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上,，增加了土茯苓,，其中君藥為黃柏，苦寒清熱,，寒以勝熱,，苦以燥熱，善除下焦之濕熱,；臣藥為蒼術(shù)和土茯苓,，蒼術(shù)苦溫燥濕，直達(dá)中州,，為燥濕強(qiáng)脾之主藥,，土茯苓解毒、除濕,，通利關(guān)節(jié),；佐藥為薏苡仁，祛濕利痹,，獨(dú)入陽(yáng)明,，祛濕熱而利筋絡(luò)，主潤(rùn)宗筋；使藥為川牛膝,，引藥下行,，活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎,，強(qiáng)筋骨,，引藥直達(dá)下焦而祛濕熱也。諸藥合用,，共奏清熱利濕,、舒筋壯骨之功效[31]。

現(xiàn)代藥理研究表明土茯苓可以通過(guò)降尿酸,、抗炎鎮(zhèn)痛,、保護(hù)肝腎等對(duì)痛風(fēng)發(fā)揮治療作用。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授治療痛風(fēng),，恒以土茯苓為主藥,，劑量突破常規(guī)，如此可以泄降濁毒,，通利關(guān)節(jié),，激濁揚(yáng)清,，宣通氣化,。

痰瘀互結(jié)證的研究結(jié)果顯示聚類(lèi)后得到7個(gè)新藥方，結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中得到的薏苡仁-秦艽,、土茯苓-威靈仙等核心藥物組合,，最終形成治療痰瘀互結(jié)證的新核心藥方為山茱萸、葛根,、土茯苓,、獨(dú)活、防風(fēng),、杜仲,、威靈仙、赤芍,、地龍,、秦艽、川牛膝,、薏苡仁,、綿萆薢。

痰瘀互結(jié)證新方是在國(guó)醫(yī)大師朱良春的通風(fēng)湯基礎(chǔ)上,，聯(lián)合獨(dú)活寄生湯,，加用了山茱萸和葛根。全方既繼承了大師經(jīng)驗(yàn),，又開(kāi)拓進(jìn)取,，聯(lián)合用藥,，增加了新的藥物組成。其中,，秦艽,、獨(dú)活、威靈仙和防風(fēng)祛風(fēng)濕,、舒筋通絡(luò),、止痹痛；薏苡仁,、土茯苓,、綿萆薢健脾利水、清熱祛濕降濁,；地龍搜風(fēng)舒筋,、通經(jīng)剔絡(luò)、宣痹止痛,；赤芍清熱涼血,、祛瘀止痛；山茱萸,、杜仲,、川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,、利關(guān)節(jié),。諸藥合用，清涼而不冰,，濕而不燥,，宜透而不峻，祛邪不傷正,，扶正不戀邪,，標(biāo)本兼治，陰陽(yáng)并調(diào),，使腎氣充盛,，濕熱濁邪得以泄化，瘀血得以清除,，血尿酸,、腎臟功能改善而疾病向愈。

現(xiàn)代中藥藥理研究表明,，土茯苓,、葛根、萆薢均有降低血尿酸的作用，威靈仙,、秦艽能溶解尿酸,，緩解尿酸所致的疼痛，薏苡仁,、地龍可促進(jìn)尿酸排泄,，川牛膝活血化瘀、通行經(jīng)絡(luò),，從中提取的川牛膝粗多糖在體內(nèi)具有良好的抗凝血活性,，具有活血祛瘀、通脈的功效,，研究發(fā)現(xiàn)其能發(fā)揮抗凝血作用,、降低血液黏稠度、改善局部血液循環(huán)[32],。

脾虛濕阻證也是痛風(fēng)的一個(gè)常見(jiàn)證型,，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則組合中蒼術(shù)-威靈仙、茵陳-虎杖和伸筋草-虎杖等是核心的藥物配伍,，其中蒼術(shù)燥濕健脾,，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),、止痹痛,，二者組合具有健脾祛濕、通絡(luò)止痛的功效,，茵陳,、虎杖組合則可以利濕清熱止痛,。藥物最終聚為8類(lèi),，結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中的核心藥物組合，最終形成治療脾虛濕阻證的新核心藥方：伸筋草,、茵陳,、虎杖、陳皮,、茯苓,。

脾虛濕阻證新方是在經(jīng)典方劑茵陳五苓散的基礎(chǔ)上加減而成，保留茵陳和茯苓,，增加了中藥伸筋草,、虎杖和陳皮。全方中茵陳,、虎杖相互配合,，清熱除濕止痛；陳皮、茯苓理氣健脾,，脾氣健旺有利于運(yùn)化水濕,；伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò),，用于治療關(guān)節(jié)酸痛,、屈伸不利。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為伸筋草具有抗炎,、鎮(zhèn)痛,、調(diào)節(jié)免疫和活血化瘀等作用，能增加尿酸排泄,，降低血尿酸的水平,，可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療[33-34]。

通過(guò)對(duì)痛風(fēng)3種證型的用藥規(guī)律進(jìn)行分析,，可以發(fā)現(xiàn)3種證型的用藥主要屬于清熱藥和補(bǔ)虛藥,，藥物屬性均以甘、苦,、辛,、溫、平,、寒為主,，主要?dú)w于肝、脾,、腎經(jīng),。其中土茯苓在3種證型中均屬于高頻率藥物，表明土茯苓是治療痛風(fēng)的一種非常重要的中藥,。每個(gè)證型又表現(xiàn)出符合本證型特點(diǎn)的藥物組合規(guī)律,，濕熱蘊(yùn)結(jié)證中蒼術(shù)-黃柏高頻率使用，發(fā)揮燥濕清熱功效,，痰瘀互結(jié)證中薏苡仁-秦艽組合具有清熱,、利水滲濕、舒筋通絡(luò)功效,，脾虛濕阻證中蒼術(shù)-威靈仙組合發(fā)揮燥濕健脾,、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)作用,。

3種證型在中藥組方上存在不同主要是因?yàn)橹嗅t(yī)治療以辨證論治體系為指導(dǎo),，每種證型的主要癥狀、舌苔和脈象各有特點(diǎn),，在此特點(diǎn)上根據(jù)每味中藥的功效主治進(jìn)行配伍用藥,，對(duì)該證型的主要癥狀給予針對(duì)性治療,，因此3種證型的具體用藥規(guī)律存在差異。在系統(tǒng)聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析基礎(chǔ)上,，最終各形成了1個(gè)對(duì)3種證型治療的新核心藥方,，每個(gè)新核心藥方治療痛風(fēng)的具體分子作用機(jī)制和調(diào)控的信號(hào)通路將在后續(xù)運(yùn)用生物信息學(xué)進(jìn)行深入的分析，闡述具體的調(diào)控機(jī)制,。

綜上所述,，痛風(fēng)屬于虛實(shí)夾雜的疾病，實(shí)證以“濕,、熱,、痰、瘀”為主,，虛證主要累及肝,、脾、腎,，治法以清熱健脾利濕,、活血通絡(luò)止痛為主，輔助以補(bǔ)益肝腎,、健脾和胃,。本研究通過(guò)對(duì)多中心、大樣本痛風(fēng)真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析,，對(duì)3種證型痛風(fēng)患者的中醫(yī)藥治療療效,、尿酸達(dá)標(biāo)率和安全性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)了不同證型的證治規(guī)律,，準(zhǔn)確地從整體了解痛風(fēng)不同證型的分布特點(diǎn),、治療療效和用藥規(guī)律，挖掘得到新的核心治療藥方,，有利于進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的臨床用藥方案,，提高中醫(yī)藥臨床價(jià)值。但是真實(shí)世界研究本身也存在一定的局限性,，單從數(shù)據(jù)角度分析存在一定不足,，這也是之后需要臨床驗(yàn)證并不斷優(yōu)化和改進(jìn)的,。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)（略）

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