肺

放療在肺癌治療中的地位如何,？放療技術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了哪些重大變革,？

放射治療在整個(gè)腫瘤的治療過(guò)程中起著非常重要的作用，基本上在70%的不同癌種的治療過(guò)程中都需要用到放射治療,，其中尤其對(duì)于可根治的腫瘤,，放射治療大概起了40%左右的作用。

在肺癌領(lǐng)域,，放療主要分為三大部分,。第一部分是根治性的放療。局部晚期不可切除的肺癌可以通過(guò)根治性同步放化療以及后續(xù)用免疫治療維持來(lái)治愈腫瘤,。針對(duì)一些患早期肺癌但因內(nèi)科疾病等各種原因不能接受手術(shù)的患者,，我們也可以考慮選擇根治性的立體定向放射治療（SBRT)，同樣可以達(dá)到非常好的根治效果,。第二部分是術(shù)后的輔助放療,。肺癌手術(shù)切除之后可能會(huì)有殘留，或者還有多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等等,，這些患者可能就需要行術(shù)后輔助放療,。第三部分是姑息性放療。肺癌非常容易發(fā)生包括骨轉(zhuǎn)移,、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,，放射治療可以起到姑息性治療的作用,，包括腦部放療、骨放療等等,，達(dá)到止痛,、緩解癥狀的效果,，從而提高患者的生活質(zhì)量,。

放射治療技術(shù)目前已經(jīng)從既往的二維放療，發(fā)展到后來(lái)的三維放療,，再到IGRT、iMRT,、VMAT等,，IMRT, 以及現(xiàn)在的立體定向放射治療（SBRT)，科技的發(fā)展促使放療技術(shù)發(fā)生著翻天覆地的變化,。另外，放射治療使用的放射源方面其實(shí)也在不斷豐富,，除了光子線、電子線,，還有質(zhì)子重離子等?？偟膩?lái)說(shuō),，放療技術(shù)是在飛速擴(kuò)展當(dāng)中的,。

精準(zhǔn)治療和免疫治療時(shí)代,，使用基因和各種生物標(biāo)志物對(duì)肺癌進(jìn)行精細(xì)分型顯得尤為重要，精準(zhǔn)診斷在現(xiàn)階段對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義和實(shí)際應(yīng)用如何,？

在肺癌的綜合治療中,，精準(zhǔn)治療是非常重要的。肺癌分為兩大類(lèi),，小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌,，非小細(xì)胞肺癌又根據(jù)病理分型分為鱗癌、腺癌,、肺腺鱗癌和大細(xì)胞癌等,。但除了這些常見(jiàn)的病理分型，還有基于基因檢測(cè)的分子分型,。

精準(zhǔn)治療離不開(kāi)精準(zhǔn)檢測(cè),，因此以NGS等檢測(cè)手段為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)分型就顯得尤為重要。尤其是不可切除晚期的非小細(xì)胞肺癌,，經(jīng)過(guò)NGS檢測(cè)可分為驅(qū)動(dòng)基因陰性和驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性,，如果有EGFR、ALK,、ROS1等相應(yīng)的基因突變,，就可以接受相應(yīng)的以靶向治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

到了免疫治療時(shí)代,，基因分型同樣顯得非常重要,。針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，接受免疫治療前可以對(duì)包括PD-L1,、TMB,、MSI等一些重要的免疫治療相關(guān)指標(biāo)做相應(yīng)的檢測(cè),，從而更好地指導(dǎo)選擇免疫治療單藥應(yīng)用還是選擇免疫治療聯(lián)合化療為基礎(chǔ)的綜合治療。由此可見(jiàn),，精準(zhǔn)的分型對(duì)于肺癌的治療起著非常關(guān)鍵的導(dǎo)向作用,。

除了非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌現(xiàn)在也從既往的單純化療進(jìn)入到免疫治療時(shí)代,，我們也迫切需要對(duì)小細(xì)胞肺癌分型進(jìn)行更精準(zhǔn)的基因分型,，以給小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)更多治療機(jī)會(huì)。

靶向治療和免疫治療是現(xiàn)階段的絕對(duì)熱點(diǎn),，但傳統(tǒng)化療藥物仍不可或缺,，我們應(yīng)如何看待化療的作用，并將其與其他療法更好地結(jié)合,？

現(xiàn)階段,，精準(zhǔn)治療包括靶向治療和免疫治療進(jìn)行得如火如荼，但是“去化療”還是言之尚早的,。

首先,，針對(duì)PD-L1高表達(dá)的人群，免疫治療單藥應(yīng)用確實(shí)療效喜人,。但是對(duì)于PD-L1低表達(dá)甚至陰性表達(dá)的患者,，免疫治療的單藥療效就大打折扣了，很多時(shí)候免疫治療需要聯(lián)合化學(xué)治療一起應(yīng)用,，才能夠發(fā)揮更大作用,。

其次，即使一開(kāi)始用免疫治療有很好的療效,，但是免疫治療到后期其實(shí)也不可避免會(huì)出現(xiàn)耐藥,。在免疫治療耐藥的情況下，也需要以化療作為重要的二線治療手段,。

靶向治療是非常好的治療手段,，但是不管是一代、二代還是三代TKI,，耐藥都是不可避免的,，尤其三代靶向治療耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，雖然確實(shí)有一小部分患者能從后續(xù)的靶向治療接力中獲益,，但是更多的患者還是要依賴(lài)后線的化學(xué)治療的。

另外我們知道,，對(duì)于小細(xì)胞肺癌,，化療是一個(gè)很重要的治療的基石，盡管到了免疫治療時(shí)代下的今天,，免疫治療的兩個(gè)藥物已經(jīng)改寫(xiě)了廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療的格局,，但是小細(xì)胞肺癌的治療其實(shí)還是非常依賴(lài)化療的按時(shí)按量進(jìn)行,。

因此，時(shí)至今日,，化療在肺癌治療中還是起著非常重要的作用,，未來(lái)如何優(yōu)化與靶向治療、免疫治療結(jié)合甚至抗血管生成藥物的結(jié)合,，都是重要的研究方向,。當(dāng)然除了提高療效，如何把化療不良反應(yīng)盡可能減到最低,，包括建設(shè)無(wú)嘔病房等等,，讓患者更加舒適地接受化療，從而達(dá)到更好的治療效果,，這也是我們未來(lái)一個(gè)很重要的研究方向,。

在綜合治療時(shí)代，MDT在肺癌診療中的價(jià)值如何,？您認(rèn)為用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程MDT以及常態(tài)化MDT的前景如何,？

綜合治療時(shí)代下的MDT是非常之關(guān)鍵的，雖然目前肺癌治療手段得到了極大的豐富,，常用的五大手段就包括手術(shù),、放療、化療,、靶向治療和免疫治療,，但是治療選擇越來(lái)越多樣，到底哪個(gè)手段先用會(huì)更好,？如何用會(huì)更好,？這其實(shí)也是一個(gè)非常重要的話題。尤其對(duì)于局部晚期,、Ⅲ期的患者,，到底是先手術(shù)再做全身治療，還是先做新輔助再做手術(shù),，抑或不做手術(shù)而做同步放化療,？這部分患者存在極大的異質(zhì)性，因而治療決策也需要MDT的介入,。這種情況下,，肺部腫瘤專(zhuān)科與胸外科、呼吸科以及病理科,、影像科等的多學(xué)科協(xié)作是非常重要的,，如果這些不同的學(xué)科專(zhuān)家能夠共同進(jìn)行病例診療方案的綜合討論，就能讓患者在最短時(shí)間內(nèi)獲取一個(gè)最優(yōu)的個(gè)體化,、規(guī)范化的綜合治療方案,，除此之外,，在后續(xù)的全程管理中，通過(guò)MDT還可以及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估和信息反饋,，從而不斷調(diào)節(jié)治療手段,，達(dá)到更佳的治療效果。所以說(shuō)MDT在肺癌的全程管理中起著舉足輕重的作用,。

一直以來(lái),，我們廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肺部腫瘤專(zhuān)科均在開(kāi)展常態(tài)化MDT，我們肺癌MDT團(tuán)隊(duì)固定在每周一下午4點(diǎn)鐘開(kāi)始,，開(kāi)展每周4~8位肺癌患者的多學(xué)科綜合討論,。我們討論納入的患者范圍包括了治療前、治療中的患者,，還有些患者是經(jīng)過(guò)前線治療后發(fā)生了病情變化而再次進(jìn)行MDT以確定后續(xù)個(gè)體化治療方案的,。

目前隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，遠(yuǎn)程MDT得以實(shí)現(xiàn),，這對(duì)醫(yī)生,、對(duì)患者都是一件好事。我國(guó)幅員遼闊,，醫(yī)療資源存在分布不均的問(wèn)題,，MDT可以實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診,。在實(shí)際工作中,，患者可以在基層當(dāng)?shù)叵冉邮芑A(chǔ)的檢查，再通過(guò)遠(yuǎn)程MDT,，基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院一起討論,，確定一個(gè)規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案,，再在當(dāng)?shù)貙?shí)施治療,，過(guò)程中還可以隨時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程MDT討論調(diào)整治療。這樣患者不需要疲于奔命就能找到最適合的肺癌醫(yī)療團(tuán)隊(duì),，既優(yōu)化了患者的診療方案,，又優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。因此,，對(duì)于肺癌的綜合診療和全程管理,，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程MDT是非常具有應(yīng)用前景的一個(gè)方向。