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作者：stari 來(lái)源：1影1世界 多灶性,、多形性,、多鈣化；腫塊少,、結(jié)節(jié)堆聚少,、增強(qiáng)少,。是原發(fā)性結(jié)核感染所致,，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,。肺內(nèi)原發(fā)性結(jié)核炎性病灶－淋巴管炎－肺門(mén)淋巴結(jié)炎,，構(gòu)成一個(gè)亞鈴形影像,，稱(chēng)為原發(fā)性綜合征。典型表現(xiàn)較少見(jiàn),，早期單純肺內(nèi)原發(fā)灶,，誤診較多。原發(fā)性結(jié)核炎性病灶，表現(xiàn)為肺上葉下部,、肺下葉上部,，片狀密度增高影，邊界模糊不清,。肺門(mén)增大,，代表肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。淋巴管炎,，表現(xiàn)為位于原發(fā)灶和肺門(mén)淋巴結(jié)之間的,，一條或數(shù)條模糊的高密度影。三者構(gòu)成原發(fā)綜合征,，呈啞鈴狀,。斷層圖像，可清楚顯示原發(fā)灶,、淋巴管炎,、肺門(mén)腫大的淋巴結(jié)。同時(shí),，CT可發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合征及其伴發(fā)改變,，如淋巴結(jié)壓迫支氣管引起的肺段不張，及原發(fā)灶鄰近的胸膜改變等,。2,、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)灶很快吸收，僅留下肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大,。淋巴結(jié)周?chē)闈B出性炎性浸潤(rùn),，稱(chēng)炎癥型。淋巴結(jié)周?chē)装Y吸收,，被纖維組織包繞,，稱(chēng)為結(jié)節(jié)型。炎癥型,，表現(xiàn)為從肺門(mén)向外擴(kuò)展的密度增高影,，呈結(jié)節(jié)狀，邊界模糊,。多個(gè)淋巴結(jié),，可相互融合，呈分葉狀邊緣,。結(jié)節(jié)型,，邊界稍清。CT/MRI掃描,，平掃呈等密度/信號(hào),，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化,。 胸內(nèi)淋巴結(jié)核：平片示縱隔淋巴結(jié)增大，呈光滑半丘狀突向肺野,，CT清晰顯示縱隔內(nèi)（R2區(qū)）淋巴結(jié)腫大,，呈環(huán)形強(qiáng)化。包括急性粟粒型肺結(jié)核,、亞急性,、慢性血行播散型肺結(jié)核。這一型結(jié)核,，胸部X線平片或胸部CT顯示較好,，可明確診斷，MRI相對(duì)不敏感,。是大量的結(jié)核桿菌一次性侵入人體,，經(jīng)血流分布兩肺。初期,，肺紋理增強(qiáng)，2周后出現(xiàn)典型表現(xiàn),。兩肺彌漫分布的細(xì)小結(jié)節(jié),，如粟粒狀（1-2mm），分布均勻,、大小均勻,、密度均勻。表現(xiàn)為“三均勻”的特點(diǎn),。薄層或HRCT（高分辨率CT）更容易顯示樓粟粒性結(jié)節(jié),，以及典型的三均勻特征。結(jié)核桿菌反復(fù)多次進(jìn)入血流,，肺內(nèi)播散灶大小不均勻,，新舊不等，較對(duì)稱(chēng)分布在兩肺上中肺野,。兩肺彌漫分布,，大小不一的結(jié)節(jié)，最大者可達(dá)1cm,，小的如粟粒樣,；密度不均；增殖性病灶,，密度略高,，邊界清楚，常合并鈣化,，邊緣銳利,。部分結(jié)節(jié)可相互融合,，產(chǎn)生干酪性壞死，形成小空洞或支氣管播散病灶,，表現(xiàn)更趨復(fù)雜,。 血行播散性肺結(jié)核的類(lèi)型（A）：隨機(jī)分布,、小葉中心分布、淋巴管周?chē)植肌?/span>急性粟粒性肺結(jié)核,，隨機(jī)分布（B）,；沿淋巴管分布（C）；沿支氣管血管束分布（D）,；亞急性血行播散性肺結(jié)核（E）,；沿葉間胸膜分布（F）。是肺結(jié)核中的最主要和最多見(jiàn)的一種類(lèi)型,。在病理上,，是潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌重新繁殖，引起病灶復(fù)燃,。結(jié)核桿菌重新繁殖,，引起滲出和細(xì)胞浸潤(rùn),。上葉尖后段、下葉背段,，斑片狀,、云絮狀病變，邊界模糊,，可出現(xiàn)“反暈征”（病灶內(nèi)部溶解）,，或出現(xiàn)多種類(lèi)型的空洞，以及支氣管播散病灶,，或衛(wèi)星病灶,。CT可檢出病灶內(nèi)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化灶，以及鄰近的支氣管擴(kuò)張,，局限性肺氣腫等表現(xiàn),。 兩肺上葉條索狀、斑片狀,、小點(diǎn)狀病灶,，縱隔窗可見(jiàn)鈣化密度。大量結(jié)核菌在肺內(nèi)形成浸潤(rùn)病灶,，干酪性壞死,，液化咳出而成空洞,。病灶吸收，修補(bǔ)與惡化,、進(jìn)展交互進(jìn)行,。單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā),，厚壁空洞,，同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)散灶，肺纖維組織收縮,，肺門(mén) 向上遷拉,，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側(cè)移位,，其余肺組織代償性肺氣腫,。大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)，迅速發(fā)展成大片干酪樣壞死性肺炎,，急性進(jìn)展,。肺段或肺葉實(shí)變，輪廓模糊,，表現(xiàn)類(lèi)似于大葉性肺炎,，可見(jiàn)經(jīng)支氣管播散的小結(jié)節(jié)或斑片陰影，邊界模糊,。支氣管播散灶，在CT上典型地表現(xiàn)為樹(shù)芽征,。干酪性肺炎,，表現(xiàn)為大片狀肺野實(shí)變，其可見(jiàn)支氣管充氣征,。大片狀干酪性壞死病灶內(nèi),，可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，無(wú)壁的小圓形透亮區(qū),。 左圖：干酪性肺炎經(jīng)支氣管播散而來(lái),，左肺上葉實(shí)變，內(nèi)部可見(jiàn)支氣管充氣征,，管壁不光滑 ,。右圖：右肺實(shí)變并見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，代表干酪性肺炎,；左肺樹(shù)芽征代表增殖性結(jié)節(jié),。輪廓光滑的球形病灶,，少數(shù)呈淺分葉狀,，密度較高，大多密度均勻,，部分可見(jiàn)層狀或環(huán)形鈣化致密影,。結(jié)核球周?chē)Ｒ?jiàn)散在的增殖性病灶,，稱(chēng)為衛(wèi)星灶,。干酪性物質(zhì)咳出后可形成厚壁空洞，常伴支氣管播散病灶,。增強(qiáng)掃描,，病灶不強(qiáng)化，或呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,。 右肺上葉可見(jiàn)球形病灶,，邊界光整，并可見(jiàn)邊緣鈣化點(diǎn),，周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星病灶及纖維索條,。該患者有肺氣腫、間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)病,。結(jié)核桿菌定殖在氣管、支氣管內(nèi)膜,，引起氣管,、支氣管結(jié)核，并繼發(fā)肺內(nèi)相應(yīng)病變,。影像表現(xiàn)：支氣管壁不規(guī)則增厚,，管腔不規(guī)則狹窄；支氣管壁局限性突出,；局部支氣管擴(kuò)張,；合并肺內(nèi)支氣管播散結(jié)核病灶、阻塞性肺氣腫,、肺不張等,。 支氣管內(nèi)膜結(jié)核：支氣管壁不規(guī)則增厚（左）；右側(cè)主支氣管壁環(huán)形增厚,，管腔狹窄（中）,；支氣管腔不規(guī)則狹窄，合并遠(yuǎn)端肺內(nèi)支氣管播散病灶（右）,。可以單獨(dú)發(fā)生,，也可伴肺內(nèi)結(jié)核,。干性胸膜炎：胸膜肥厚、粘連,、鈣化,。也包括胸壁結(jié)核。濕性胸膜炎：即結(jié)核性滲出性胸膜炎,，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液,，游離或包裹性積液。結(jié)核性膿胸：胸膜結(jié)核感染 ,，增厚,、粘連、滲出,，合并干酪性壞死,。游離積液：液體可隨體位分布，也因積液量不同,，表現(xiàn)不同,。少量積液（<250ml）時(shí)，僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍,。中等量積液,，站立位上，表現(xiàn)為下野實(shí)變,，上緣弧形,，外高內(nèi)低，膈面消失,。大量積液,，整個(gè)一側(cè)胸腔實(shí)變，肺組織受壓向肺門(mén)方向壓縮,，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位,。肺底積液：由于重力作用,，液體聚集在肺底和膈面之間，立位胸片表現(xiàn)為膈面升高,，但最高點(diǎn)在外1/3,，改變體位，可發(fā)生變化,，正常膈肌顯示,。肺野密度一致性升高。葉間積液：葉間胸膜的積液,，表現(xiàn)為葉間裂走行區(qū),，梭形高密度影,，邊界清晰。包裹性積液：切線位投照時(shí),，表現(xiàn)為扁丘狀或半圓形密度增高影,，廣基底與胸壁緊帖，內(nèi)側(cè)突向肺野,，邊界清晰,。CT表現(xiàn)：CT可顯示重力位置（如胸膜下區(qū)）新月形或?qū)拵钏畼用芏扔埃枯^大時(shí),，肺組織受壓,，部分實(shí)變。 左圖為斜裂包裹性積液,；右圖為側(cè)壁胸膜包裹性積液,。不同部位均可發(fā)生結(jié)核感染，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核,、結(jié)核性腦膜炎,，腎結(jié)核、腸結(jié)核等等,。中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 中華結(jié)核病學(xué)會(huì) 1998.10 肺結(jié)核影像學(xué)及分級(jí)診斷專(zhuān)家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病放射學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 2018.5 肺結(jié)核的分類(lèi)及基礎(chǔ)CT影像征象 臨床醫(yī)學(xué)影像和放射治療論壇 2020.8
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