翻譯：文欣    編輯：李沂瑋

摘

要

盡管靜脈輸液在急性腎損傷(AKI)中廣泛使用，但缺乏可靠的證據(jù)。針對(duì)低血容量,，靜脈輸液可改善AKI,，但除非非常明顯，否則很難在床邊識(shí)別,。僅由血清肌酐水平升高或少尿往往不足以作為經(jīng)驗(yàn)性液體復(fù)蘇的證據(jù),，特別是存在液體不耐受時(shí)，如血管外肺水增加,、毛細(xì)血管滲漏,、腹內(nèi)高壓和全身靜脈充血。雖然液體反應(yīng)性可確定哪些患者不能從液體治療中獲益(即心排血量沒(méi)有增加的患者),，但液體反應(yīng)性陽(yáng)性并不能說(shuō)明液體治療是必要的,，甚至是安全的。這篇綜述呼吁更多地關(guān)注液體耐受性的概念,，并將其納入床邊使用多普勒超聲評(píng)估中,，從而降低AKI患者腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞,；急性腎損傷,，液體治療，血流動(dòng)力學(xué),，腎循環(huán),，超聲檢查

液體反應(yīng)性 VS 液體耐受性

    有大量的文獻(xiàn)通過(guò)液體反應(yīng)的動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估是否存在低血容量,。然而，即使在存在液體反應(yīng)的患者中,，靜脈輸液也可能不會(huì)持續(xù)改善組織灌注,。此外，膿毒癥和分布性休克患者可能繼續(xù)對(duì)液體復(fù)蘇表現(xiàn)出反應(yīng),，而與此同時(shí),，不良反應(yīng)已隨之發(fā)生。對(duì)這種潛在危害的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估稱為液體耐受性評(píng)估,。我們認(rèn)為,，在大多數(shù)(如果不是所有)AKI患者中，液體耐受性評(píng)估應(yīng)該在液體反應(yīng)性評(píng)估之前進(jìn)行(圖表摘要),。

    有幾個(gè)因素影響毛細(xì)血管床的耐受能力,，包括年齡和先前存在的合并癥，尤其是慢性腎臟,、肺或心臟功能,。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的液體不耐受的典型例子，然而,，任何血管通透性增加的疾病都可能表現(xiàn)為液體不耐受,。由左心房壓升高引起的心源性肺水腫是另一個(gè)明顯的例子。膈下,，IAP增加和腹腔間隔室綜合征是典型的例子,，盡管存在持續(xù)的低前負(fù)荷，但液體給藥可能加重AKI,。另外,，如因嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、限制性心肌病或心包疾病等引起靜脈回流受阻的患者可出現(xiàn)靜脈淤血,，但仍有液體反應(yīng),。然而，在這種情況下,，輸液往往會(huì)加劇全身靜脈淤血,，并增加右心房壓，通過(guò)靜脈系統(tǒng)傳遞到外周器官,，這可能導(dǎo)致淤血性器官損傷,。

肺部液體不耐受：急性呼吸窘迫綜合征和毛細(xì)血管滲漏

    ARDS患者的肺泡毛細(xì)血管膜受損并發(fā)生滲漏，即使在心臟充盈壓力正常的情況下,，水和蛋白質(zhì)會(huì)從血管內(nèi)向間質(zhì)移動(dòng),。在這種情況下，補(bǔ)液會(huì)進(jìn)一步加重肺泡損傷。在呼吸衰竭患者中采用不同液體復(fù)蘇策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了限制性補(bǔ)液的益處,。血管外肺水指數(shù)（EVLWI）與急性肺損傷的進(jìn)展相關(guān),，并與ARDS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。小型研究表明,，在重癥監(jiān)護(hù)室患者中,，利用EVLWI升高作為液體復(fù)蘇的警戒線具有臨床益處。除了ARDS和呼吸衰竭,，EVLWI還與毛細(xì)血管滲漏（如膿毒癥和燒傷）相關(guān)的死亡率增加有關(guān),。

    可在床邊使用肺部超聲對(duì)血管外肺水進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估。由于肺部主要由空氣組成,，超聲束通常不會(huì)被傳輸?shù)椒尾?，而是被胸膜線反射回到探頭，導(dǎo)致稱為（水平）A線的混響偽影,。若存在肺水,，清晰,、垂直和高回聲偽影來(lái)源于胸膜線,，延伸>10cm并A線消退，這些被稱為B線,。使用肺超聲評(píng)估肺水優(yōu)于胸部X線,，因?yàn)樗哂懈叩奶禺愋裕⑶遗c經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量的血管外肺水有極好的相關(guān)性,，即使在早期或亞臨床肺水腫時(shí)也是如此,。肺超聲可作為AKI患者肺水腫的監(jiān)測(cè)手段。無(wú)論是否心源性,，即使存在經(jīng)典的液體反應(yīng)性標(biāo)志,，B線存在液體輸注的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)警指標(biāo)。

腹腔液體不耐受：腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征

    壓力性腹水,、腹部手術(shù)和炎癥情況下,，第三腔積液可能會(huì)增加IAP，并產(chǎn)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)影響,。危重癥患者的正常IAP為5-7 mmHg,，>12 mmHg為腹內(nèi)高壓。持續(xù)的IAP升高(通常為>20 mmHg)導(dǎo)致器官功能障礙稱為腹腔間隔綜合征,。在這種情況下,，器官功能障礙是由腹腔灌注壓降低(MAP-IAP)引起低灌注所致。腹部灌注壓≥60 mmHg與改善腹腔間隔綜合征患者的生存率相關(guān),。腹腔間隔綜合征可由腎功能直接反映,，因?yàn)?/span>AKI主要由RBF降低介導(dǎo)。腹腔間隔綜合征的全身血流動(dòng)力學(xué)特征包括下腔靜脈(IVC)功能性梗阻導(dǎo)致的靜脈回流減少，導(dǎo)致下肢水腫和前負(fù)荷降低,。重要的是,，對(duì)于腹腔高壓患者或有腹腔高壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，積極的液體復(fù)蘇通常會(huì)導(dǎo)致腹膜腔內(nèi)液體積聚和組織水腫,，進(jìn)一步增加IAP,，并可能引發(fā)腹腔間隔綜合征。IAP的顯著升高被證明與輸注液體量相關(guān),。

    對(duì)疑似腹腔高壓的患者,，可以通過(guò)導(dǎo)尿管間接測(cè)量IAP來(lái)評(píng)估。若超聲提示腹腔內(nèi)液體增加或腸袢擴(kuò)張,，下腔靜脈塌陷時(shí),，有助于診斷。重要的是(除了被動(dòng)抬腿動(dòng)作),，腹腔內(nèi)高壓時(shí),，液體反應(yīng)性的經(jīng)典指標(biāo)是存在的。然而,，液體的攝入無(wú)法持續(xù)增加前負(fù)荷,，且可能導(dǎo)致腹腔灌注壓升高。應(yīng)優(yōu)先考慮腹水穿刺,，置入鼻胃管或手術(shù)減壓,，其他治療策略如早期使用升壓藥物。

全身靜脈淤血

    全身性靜脈淤血的特點(diǎn)是由于右心室壓力升高,，反向傳導(dǎo)至周圍器官,。可通過(guò)直接有創(chuàng)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)超聲評(píng)估頸內(nèi)靜脈和下腔靜脈直徑及其塌陷指數(shù)，以評(píng)估右心房壓,。下腔靜脈短軸切面的短徑,，與右心房壓相關(guān)性更好，因?yàn)闄M切的下腔靜脈很少是圓形的,，而是橢圓形的,。在大多數(shù)患者中，過(guò)寬,、未塌陷的下腔靜脈強(qiáng)烈提示液體不耐受和全身靜脈淤血進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)升高,。在嚴(yán)重靜脈淤血的情況下，右心房壓力增加,，可能導(dǎo)致淤血性器官損傷,，如淤血性肝病或心腎綜合征。右心房壓傳遞到腹部器官的嚴(yán)重程度可通過(guò)超聲評(píng)估肝臟和腎內(nèi)靜脈的血液流動(dòng)情況來(lái)獲得(圖2),。

    包括肝靜脈在內(nèi)的中央靜脈的正常血流本質(zhì)上是搏動(dòng)的,。這種搏動(dòng)反映了正常心臟周期中右心房壓的變化,。門靜脈和腎內(nèi)靜脈的正常血流模式是連續(xù)的或只有最低限度的搏動(dòng)。隨著淤血惡化,，外周靜脈壁拉伸,，壓力向后傳遞增強(qiáng)，導(dǎo)致靜脈血流模式的改變,，其特征為門靜脈搏動(dòng)性血流和腎內(nèi)靜脈血流的間歇性中斷,。

    腎臟血流的改變與充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。在這兩種情況下,，腎內(nèi)血流模式的改變是發(fā)病率和死亡率的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。腎淤血可能導(dǎo)致鈉潴留和加重靜脈淤血，可能與利尿劑抵抗有關(guān),。在一項(xiàng)對(duì)接受心臟手術(shù)的患者進(jìn)行的前瞻性研究中,，門靜脈血流的搏動(dòng)增加被證明是充血性AKI的最重要預(yù)測(cè)因素。其他研究也將門脈血流與淤血性肝病,、腦病聯(lián)系起來(lái),。多普勒超聲檢查在評(píng)估充血性器官功能障礙方面起到一定作用。

    盡管門靜脈和腎內(nèi)血流改變之間有很好的一致性,，但在慢性肝病,、梗阻性腎病和慢性腎病患者中可能會(huì)有所不同。因此,，研究者們?cè)O(shè)計(jì)了靜脈負(fù)荷多器官評(píng)估評(píng)分,，又稱靜脈負(fù)荷超聲分級(jí)系統(tǒng)(VExUS),，包括下腔靜脈大小,、塌陷指數(shù)和肝靜脈、門靜脈和小葉間腎靜脈,，作為靜脈負(fù)荷的分級(jí)系統(tǒng)指數(shù),。并且，在預(yù)測(cè)AKI發(fā)展方面,，VExUS評(píng)分比其任何單獨(dú)的因素都具有更高的特異性,。一旦發(fā)現(xiàn)有潛在的全身靜脈過(guò)負(fù)荷的表現(xiàn)，應(yīng)警惕出現(xiàn)充血性器官損傷的可能性,，在這種情況下,，建議停止輸液或甚至考慮液體負(fù)平衡(表1)。

結(jié)論

    AKI患者的補(bǔ)液應(yīng)基于低血容量是否存在,、液體耐受性和液體反應(yīng)性的總體評(píng)估,，尤其是膿毒癥患者。因?yàn)槟摱景Y的內(nèi)皮功能障礙和糖萼完善性受損,，可在短時(shí)間內(nèi)丟失一定比例的血管內(nèi)容量,。在這種情況下，即使液體反應(yīng)性持續(xù)呈陽(yáng)性，過(guò)多輸液也可能導(dǎo)致液體負(fù)荷過(guò)重,，發(fā)生肺,、腹部或腎臟水腫，使得患者預(yù)后不良,。應(yīng)用液體耐受性和反應(yīng)性概念對(duì)液體輸注進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/獲益分析的不同臨床實(shí)例見表1,。