HFMD一般臨床癥狀

HFMD與皰疹性咽峽炎潛伏期一般為3~5 d?；純阂?/span>≤5歲最高發(fā), 重癥與死亡病例的年齡中位數(shù)在12~23月齡,。成人也可發(fā)病, 但危重癥少見。絕大多數(shù)病例為輕癥, 皮疹及口腔黏膜疹一般在7~10 d自行消退完全, 不留瘢痕, 嚴(yán)重并發(fā)癥者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,。

1.發(fā)熱:病程中可無發(fā)熱, 發(fā)熱者多于急性期出現(xiàn)中低度發(fā)熱, HFMD危重癥患兒可出現(xiàn)持續(xù)高熱甚至超高熱,。

2.口腔黏膜疹:常見于舌部、頰部以及腭弓前方,。也可見于軟或硬腭,、唇齦溝, 偶見于唇、懸雍垂及扁桃體上。病損初期為紅斑疹, 部分進(jìn)展至直徑1~5 mm的水泡, 周邊紅暈, 水泡破潰成淺表潰瘍,。

3.皮疹:常出現(xiàn)在雙手,、雙足、臀部,、手臂和腿部, 多無痛癢, 形態(tài)可表現(xiàn)為斑疹,、斑丘疹和囊泡疹 。CV-A6引起的皮損廣泛且可為痛性, 病后可出現(xiàn)手掌/足底脫皮與指 (趾) 甲脫落,。皮損活檢光鏡下未見細(xì)胞核包涵體和多核巨細(xì)胞, 有別于水痘帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒,。

4.皰疹性咽峽炎:多由CV-A型引起。病程中以上述口腔黏膜疹為必要表現(xiàn), 而不伴皮損,。典型表現(xiàn)除咽峽炎與發(fā)熱外, 可伴熱性驚厥,、激惹、厭食,、咽痛,、嘔吐、吞咽困難, 大齡患兒與成人可主訴頭痛,、頸背疼痛,、頸背僵硬以及腹痛。體格檢查可有頸抵抗,、Kerning征 (+) , 部分可伴頸部淋巴結(jié)炎,。

HFMD的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要由EV-A71感染引起, CV-A6也可引起相似的并發(fā)癥。常見病毒性腦炎,、腦干炎,、急性脊髓炎、腦脊髓炎,、急性遲緩性麻痹,、無菌性/病毒性腦膜炎, 以及自主神經(jīng)功能紊亂。嚴(yán)重者可存留后遺癥,。

1.病毒性腦炎與腦干炎:

一般HFMD引起的病毒性腦炎恢復(fù)良好, 大多在1周內(nèi)完全恢復(fù), 成人癥狀持續(xù)較嬰幼兒長。并發(fā)腦干炎時, 患兒可短時間惡化甚至死亡,。 (1) 延髓功能障礙:病情兇險(xiǎn),。累及第Ⅸ、Ⅹ,、Ⅺ,、Ⅻ腦神經(jīng)時可觀察到吞咽障礙、聲嘶,、頸抵抗 (清醒狀態(tài)下) 或頸無力;累及延髓生命中樞 (呼吸中樞,、心血管中樞) 功能障礙可觀察到嚴(yán)重中樞性呼吸障礙/衰竭, 如叢集性呼吸、共濟(jì)失調(diào)性呼吸,、呼吸暫停, 并可觀察到嚴(yán)重心血管功能調(diào)節(jié)障礙, 如心律失常 (超高心率/慢心率) ,、血壓異常 (超高血壓/血壓不升) ,、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血和神經(jīng)源性休克等;累及延髓中橄欖核可觀察到肌陣攣樣肢體抖動,。

(2) 腦橋-中腦水平的功能障礙:累及第Ⅲ,、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)時可觀察到眼球異常運(yùn)動包括游動,、上翻,、外展、斜視,、共濟(jì)失調(diào),、眼球震顫、固定 (上下視麻痹) ;累及第Ⅱ,、Ⅴ,、Ⅷ腦神經(jīng)時可觀察到瞳孔大小異常、不等圓,、光反射異常以及角膜反射減弱或消失,。中樞性呼吸調(diào)節(jié)障礙時可觀察到節(jié)律異常有持續(xù)過度通氣、潮式呼吸,、長吸呼吸,。 

(3) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙:此時臨床呈現(xiàn)不同程度的意識障礙。部分危重癥患兒未進(jìn)入昏迷前發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫, 病情迅速惡化常令臨床醫(yī)生措手不及,。 

(4) 其他腦內(nèi)結(jié)構(gòu):端腦,、下丘腦、基底節(jié),、小腦均可受累,。基底節(jié)受累時可觀察到肢體肌張力改變, 不自主運(yùn)動 (嘴噘,、磨牙,、吸吮、眨眼皺眉,、空捉/摸索等) , 震顫, 手足徐動, 肌陣攣樣動作等運(yùn)動障礙;紅核,、黑質(zhì)受累觀察到不隨意運(yùn)動、肌張力減低或增高,、瞳孔散大,、對光反射減弱或消失、哈欠,、幻覺,、欣快和嗜睡;杏仁核在內(nèi)的邊緣系統(tǒng)受累時可出現(xiàn)情感運(yùn)動障礙癥狀, 包括異常精神狀態(tài)如發(fā)作性焦慮、不安、驚恐,、驚跳,、煩躁/狂躁、亂語,、夜睡不寧和睡眠障礙等;下丘腦-延髓的心血管反射中樞,、下丘腦-垂體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙可觀察到循環(huán)障礙、中樞性超高熱,、無尿,、尿崩。

圖2 HFMD的手足與口腔表現(xiàn)

2.急性病毒性脊髓炎:常見于EV-A71和CV感染, 引起急性下運(yùn)動神經(jīng)元損傷, 臨床表現(xiàn)為單獨(dú)/多肢體非對稱性/對稱性遲緩性無力, 伴反射減弱或消失, 一般不伴感覺障礙,。MRI可見脊髓前角T2WI高信號, 部分病例出現(xiàn)脊髓 (前部) 條狀或間斷條狀異常信號,。

3.急性遲緩性麻痹:EV-A71是主要病原, 美國也有EV-D68引起急性遲緩性麻痹的報(bào)道。臨床表現(xiàn)與病損位置可與脊髓前角受累的脊髓炎相重疊, 表現(xiàn)為非對稱性的肢體無力,、反射減弱或消失, 部分病例可呈對稱性麻痹,。MRI的表現(xiàn)類似于脊髓灰質(zhì)炎樣改變, 部分病例可見神經(jīng)根異常信號。

4.無菌性/病毒性腦膜炎:多由CV引起, 可發(fā)生在不同年齡段, 以1歲內(nèi)多見,。出現(xiàn)發(fā)熱易激惹, 年長兒或成人可有發(fā)熱,、頭痛、惡心,、嘔吐,、腦膜刺激征。頭顱MRI增強(qiáng)影像可見腦膜強(qiáng)化,。

5.自主神經(jīng)功能紊亂:可出現(xiàn)多汗或無汗,、心動過緩等心律失常、皮膚變異性紅斑等癥狀, 部分患兒癥狀可延續(xù)至恢復(fù)期,。

圖2 EV-A71感染病例延髓MRI異常表現(xiàn)

注:雙側(cè)延髓 (橄欖核區(qū)) T2-MI異常高信號影

圖3 EV-A71感染病例脊髓MRI異常表現(xiàn)

注:頸段及腰骶部脊髓T2-MI異常高信號影

參考文獻(xiàn)（略）