作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

我國多地已經(jīng)進(jìn)入手足口病高發(fā)期（每年的5-7月是手足口病的高發(fā)期），以廣州為例,，近期最嚴(yán)重的一周新增4000多例患兒,。據(jù)廣東省疾控中心通報(bào),，近期廣東手足口病疫情呈明顯上升趨勢，發(fā)病數(shù)比去年同期增多,，發(fā)病高峰預(yù)計(jì)將比往年提前到來,。

一、概述

手足口?。℉and, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一組腸道病毒引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病,，以5歲以下兒童多見，大多數(shù)癥狀輕微,，預(yù)后好,，但少數(shù)重癥起病急、病情變化快,、病情兇險(xiǎn),，特別是EV71感染引起的，死亡率較高,。

一般病例均有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,，表現(xiàn)為低熱、咳嗽,、流涕,、惡心、嘔吐等,，隨后,，手足口及臀部出現(xiàn)皮疹，大多是手心先有皮疹,。由于多數(shù)HFMD患兒為輕型,，具有自限性，因此臨床上多對癥處理即可,。但正是由于重癥病例識別困難,、病情變化迅速，極易錯過最佳治療時(shí)間窗,，我們應(yīng)該特別引起重視。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重癥HFMD,，死亡率極高。因此,，無論臨床上還是發(fā)表的文獻(xiàn)中,，均主要集中關(guān)注重癥HFMD例。

兒科蠟筆小新此前在醫(yī)學(xué)界兒科所發(fā)的《重癥手足口病的死亡預(yù)警信號》文章認(rèn)為,，對于EV71引起的重癥HFMD來說,，具有神經(jīng)系統(tǒng)定位意義的癥狀相對于基礎(chǔ)生命體征來說,，更具有早期死亡預(yù)警作用！,！如果僅關(guān)注患兒的基礎(chǔ)生命體征,，而沒有早期對有死亡預(yù)警作用的神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行細(xì)致入微的觀察，極有可能導(dǎo)致診治延誤,。文章對出現(xiàn)不同的死亡預(yù)警信號時(shí)間和對應(yīng)干預(yù)措施進(jìn)行論述,。其后，在《重癥手足口病死亡預(yù)警“關(guān)口前移”》一文中對為何神經(jīng)系統(tǒng)定位意義的癥狀比基礎(chǔ)生命體征更有死亡預(yù)警作用和如何將重癥手足口死亡預(yù)警“關(guān)口前移”進(jìn)行深入闡述,。文章還指出,，病微生物如果僅攻擊腦干，大腦未受累及,，患兒可以神志清晰,；心肺未受影響，其功能判斷亦為“正?！?，臨床粗略判斷的“基礎(chǔ)生命指征平穩(wěn)”可能是假象！因此,，在基礎(chǔ)生命體征出現(xiàn)變化后病情常常急轉(zhuǎn)直下,，如果能在基礎(chǔ)生命體征出現(xiàn)異常前察覺腦干受累癥狀和體征，及時(shí)給予干預(yù)或許能夠最大限度地防止病情進(jìn)一步惡化,。上述文章核心觀點(diǎn)主要基于2011年專家共識和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心楊思達(dá)為首的研究團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果,。

盡管不少讀者認(rèn)為上述2篇文章有較高臨床實(shí)用價(jià)值，但也有讀者反應(yīng)上述預(yù)警信號在臨床操作中存在一定困難,，特別是對于年輕醫(yī)生而言,。因此，本文擬進(jìn)一步總結(jié)重癥手足口的臨床特點(diǎn),，以期對重癥HFMD早期診斷和及時(shí)搶救,。

二、手足口病的流行病學(xué)

在流行病學(xué)方面,，HFMD全年均可發(fā)病,，每年的5-7月是手足口病的高發(fā)期，5歲以下兒童多見,，而重癥HFMD大多數(shù)年齡小于3歲,。HFMD潛伏期一般在3-7天，多數(shù)患兒起病突然,，約半數(shù)患兒于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時(shí)有發(fā)熱,，多數(shù)為低熱，在38℃左右，而重癥HFMD可出現(xiàn)持續(xù)性超高熱,。絕大多數(shù)重癥病例進(jìn)展迅速,，幾乎所有重癥病例均在發(fā)病5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和預(yù)警信號。（記憶總結(jié)為“流行病學(xué)4個5”：5月份高發(fā)期,，好發(fā)于5歲以下兒童,，潛伏期約5天，重癥病例多在發(fā)病前5天出現(xiàn)）,。

在病原學(xué)方面,，王善昌等回顧性分析并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的HFMD569例患者臨床資料進(jìn)行分析，病原檢測顯示82.5%為腸道病毒71性陽性（EV71）,，9.3%為柯薩奇病毒A組,；張玉榕等分析179例重癥HFMD，其中EV71感染者為81.1%（145/179）,。目前國內(nèi)報(bào)道是HFMD死亡病例的絕大多數(shù)由EV71感染引起,。總之,，絕大多數(shù)累及神經(jīng)系統(tǒng)等重癥病例為EV71和柯薩奇病毒A組,，而其中的死亡病例中絕大多數(shù)為EV71。事實(shí)上,，EV71被認(rèn)為是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒后最值得重視的嗜神經(jīng)性腸道病毒,，感染后的病例可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀及體征。

三,、手足口病的皮疹特征

HFMD皮疹具有明顯的特征性,，表現(xiàn)為以下幾個方面（“皮疹3個4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出現(xiàn)在手、足,、口和臀等部位,；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇皰疹,、不像藥物疹,、不像蚊蟲叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛,、不癢,、不結(jié)痂、不結(jié)疤,；

4.皮疹出現(xiàn)順序：口腔黏膜疹出現(xiàn)比較早,，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍紅暈,，主要位于舌及兩頰黏膜，可影響進(jìn)食。

值得提醒的是,，并非所有的HFMD都會在疾病早期出現(xiàn)皮疹,，楊思達(dá)等報(bào)道的54例死亡病例中僅36例出現(xiàn)典型皮疹，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通手足口病例的皮疹發(fā)生率,。也就是說,，少數(shù)重癥HFMD病例可能不出現(xiàn)皮疹或疾病早期不出現(xiàn)皮疹！有學(xué)者認(rèn)為,，這可能是由于EV71為嗜神經(jīng)病毒,，在疾病早期沒有進(jìn)入血液循環(huán)的情況下直接累及神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒病情急重危的同時(shí)并沒有出現(xiàn)典型的皮疹,。事實(shí)上,，正是由于既往基于大數(shù)據(jù)報(bào)道認(rèn)為幾乎所有的患兒均會出現(xiàn)典型皮疹，忽略了少數(shù)重癥HFMD可能不出現(xiàn)皮疹,，這種流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)所造成的忽視導(dǎo)致醫(yī)師對本病的認(rèn)識出現(xiàn)偏差,。這里要提醒廣大醫(yī)護(hù)同僚，在大數(shù)據(jù)盛行的時(shí)代,，我們在用大數(shù)據(jù)說話的同時(shí),，也應(yīng)該對特殊情況給予足夠的關(guān)注，臨床上醫(yī)療事故常常發(fā)生在這種個案上面,，一失足成千古恨,！從哲學(xué)角度講，既要關(guān)注事物的共性也要關(guān)注事物的個性,，二者是對立統(tǒng)一的,，不可偏廢其一！對于僅有發(fā)熱而無皮疹的患兒極易漏診誤診,，而且這種病人一旦出現(xiàn)重癥表現(xiàn)時(shí)往往病情變化迅速,，醫(yī)生常常也措手不及。