PICC常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理

（1）送管不到位

PICC操作中根據(jù)血管B超定位穿刺點(diǎn),，操作過(guò)程為盲穿操作,，操作前操作者會(huì)根據(jù)患者的身高、臂長(zhǎng)粗略估計(jì)進(jìn)管長(zhǎng)度,，但由于靜脈走形等原因會(huì)存在一定的誤差,，另外由于患者靜脈痙攣，靜脈分叉多,、靜脈硬化等原因也可導(dǎo)致導(dǎo)管頭端不能達(dá)到預(yù)定位置,。操作過(guò)程中應(yīng)與患者良好溝通，降低患者緊張程度,、盡量選擇貴要靜脈操作,。

（2）導(dǎo)管易位

如果患者存在靜脈畸形或肺部病變，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管不能準(zhǔn)確進(jìn)入中心靜脈,，另外如果導(dǎo)管測(cè)量不準(zhǔn)確或預(yù)計(jì)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng),，導(dǎo)管頭端一旦進(jìn)入右心房或心室會(huì)誘發(fā)心律失常。PICC操作過(guò)程中應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人癥狀,，患者置管時(shí)上臂與身體保持90度,，操作后應(yīng)立即行胸片檢查以觀察導(dǎo)管頭端位置并及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度，PICC導(dǎo)管頭端最佳位置位于胸6-8后肋,。（圖2）

（3）誤穿動(dòng)脈

應(yīng)熟悉解剖位置,，穿刺時(shí)以B超引導(dǎo)可大大降低誤穿可能。

（4）滲血,、水腫

穿刺過(guò)程中如果穿刺針型號(hào)過(guò)大,、操作粗暴、患者有出血傾向或抗凝治療有可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血,、疼痛或腫脹,。穿刺前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者用藥情況，熟練操作過(guò)程,。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即加壓止血,，敷料加壓固定，囑患者肢體制動(dòng),，必要時(shí)可以給予止血藥物,。

（1）靜脈炎

靜脈炎發(fā)生的原因與導(dǎo)管型號(hào)的選擇、置管過(guò)程中反復(fù)穿刺,、穿刺處肢體過(guò)度活動(dòng)相關(guān),。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)15%。通常發(fā)生在置管后1周左右,，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10cm,。屬于急性無(wú)菌性炎癥。根據(jù)臨床癥狀體征，靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

0級(jí)：無(wú)臨床癥狀（體征）

1級(jí)：輸液部位紅,，伴或不伴疼痛

2級(jí)：輸液部位疼痛,，伴有發(fā)紅和（或）水腫

3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫,，有條索狀物生成,，可觸及條索狀靜脈

4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫,，有條索狀物生成,，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度>2.5cm,，有膿液流出,。

一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)積極處理，包括熱敷,、超短波治療,、外敷硫酸鎂或喜遼妥軟膏，如果72小時(shí)癥狀無(wú)改善或加重,，應(yīng)拔除導(dǎo)管,。

（2）靜脈血栓

由于穿刺過(guò)程中血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)管長(zhǎng)期漂浮于血管中血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓或是封管方法不規(guī)范等原因,，加之腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài),，均有可能造成靜脈血栓形成。

置管患者應(yīng)常規(guī)測(cè)量臂圍,，日常護(hù)理中給予脈沖式?jīng)_管,。發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)需要暫停輸液并熱敷，給予抗凝或溶栓,，必要時(shí)拔除導(dǎo)管,。

（3）導(dǎo)管相關(guān)性感染

PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染及敗血癥是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3-10%,。操作過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)不規(guī)范,、換藥不及時(shí)或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。在導(dǎo)管入口處可見(jiàn)紅腫,、硬結(jié),、流膿，面積<2cm2,。出現(xiàn)局部感染癥狀或不明原因發(fā)熱及血象增高時(shí)應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染,。需要進(jìn)行局部培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作,，置管后按時(shí)換藥,。發(fā)生感染時(shí)應(yīng)加強(qiáng)換藥。

（4）導(dǎo)管堵塞

血凝塊堵塞是末端開(kāi)口式導(dǎo)管堵塞最常見(jiàn)的原因,，另外還有一些非血凝堵塞,。常由于封管方法不正確或不合理的輸液速度和順序所致。如果導(dǎo)管使用過(guò)程中出現(xiàn)輸液困難,、沖管阻力大,、回抽無(wú)回血等情況應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管堵塞。

在日常使用中應(yīng)注意輸液順序,，高滲液與等滲液交替輸注,，乳劑優(yōu)先輸注，輸注血制品,、蛋白制劑后及時(shí)沖管,。采用脈沖式?jīng)_管，正壓封管可以有效減少導(dǎo)管堵塞,。

一旦出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞,，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折，回抽是否可以抽出凝塊,，對(duì)于脂肪乳劑引起的堵塞可以選擇75%的乙醇,，如果是血凝塊堵塞可以使用尿激酶溶栓。如果導(dǎo)管不能繼續(xù)使用可以原位更換導(dǎo)管或拔管,。

（5）導(dǎo)管脫出移位

由于固定不當(dāng)或患者穿刺肢體劇烈活動(dòng)或胸腔壓力的改變可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位,。

在穿刺時(shí)盡量避免肘窩，優(yōu)選貴要靜脈,。置管后應(yīng)采用良好的固定裝置,。更換敷料時(shí)，應(yīng)測(cè)量體外導(dǎo)管長(zhǎng)度,，不要將導(dǎo)管帶出體外,。體外導(dǎo)管應(yīng)完全覆蓋于透明敷料之下，并以U型固定導(dǎo)管末端,。告知患者日?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，肘部避免劇烈運(yùn)動(dòng),，保持敷料干燥,。

PICC 皮膚問(wèn)題處理

癥狀：穿刺點(diǎn)滲血,、疼痛,、腫脹、皮下瘀斑等,。

原因：包括穿刺損傷,；病人有出血傾向,；抗凝治療的病人；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng),，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺,；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度；穿刺針直刺血管等,。

預(yù)防及處理：

1. 置管前了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,，是否口服阿司匹林或華法林等抗凝藥物，血小板值是否低下等,。

2. 選擇大小合適的穿刺針,，穿刺點(diǎn)避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，穿刺時(shí)避免直刺血管,，最好在皮下潛行一段再進(jìn)血管,。

3. 置管后 24 小時(shí)內(nèi)減少曲肘活動(dòng)，并囑咐病人不要提重物及用力,。

4. 穿刺后第一個(gè) 24 h 用紗布加透明敷料固定導(dǎo)管,，如預(yù)計(jì)有出血可能，穿刺點(diǎn)可用明膠海綿覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎 6 h,，但要注意不要過(guò)緊,，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。

5. 有滲血需及時(shí)更換敷貼,，以防感染及導(dǎo)管滑脫,。

6. 對(duì)于皮下淤血，48 小時(shí)后可予局部溫?zé)岱笠源龠M(jìn)淤血吸收,。

癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰,，伴有發(fā)癢、刺痛等,。

原因：由于皮膚腫脹,、膠帶或敷料錯(cuò)誤應(yīng)用（敷貼過(guò)度拉伸、粘貼過(guò)緊）,、關(guān)節(jié)或其他部位的活動(dòng)而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力,，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。

預(yù)防及處理：

1. 若患者發(fā)生水腫,，應(yīng)盡可能選擇溫和且延展性較好的醫(yī)用粘膠,；

2. 避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠；

3. 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用醫(yī)用粘膠,，例如應(yīng)用透明敷料固定肘上 PICC 時(shí),，應(yīng)避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時(shí)避免患者上肢過(guò)度外展,，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生,。

4. 對(duì)于小的水皰,，可不予處理，在固定導(dǎo)管時(shí)避開(kāi)水皰即可,；對(duì)于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出,，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合,。

PICC 局部皮炎主要為刺激性接觸性皮炎（ICD）和過(guò)敏性接觸性皮炎（ACD）。ICD 是一種非致敏作用參與的炎性反應(yīng),，因暴露于刺激性物質(zhì)所觸發(fā),，是最常見(jiàn)的接觸性皮炎。

癥狀：ICD 的最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚,，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰,，甚至可能會(huì)發(fā)展為滲出液和/或水腫。

原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚 pH 值升高,，從而引起角質(zhì)層通透性增加,；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑,，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎,。

與此同時(shí)，消毒時(shí)一定的摩擦力有助消滅皮膚菌群,，卻也對(duì)皮膚表面造成了可能的損傷,。

預(yù)防及處理：

1. 及早處理皮膚問(wèn)題非常重要，告知病人皮膚出現(xiàn)瘙癢,、皮疹時(shí)要及時(shí)就診,、及時(shí)處理。

2. 減少使用刺激性物質(zhì),。如對(duì)葡萄糖酸洗必泰（CHG）過(guò)敏,，則使用碘伏。2016INS《靜脈輸液治療指南》指出,，為避免刺激性接觸性皮炎或皮膚浸漬,，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。

3. 對(duì)于易過(guò)敏的皮膚可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚,，選用通透性高的透明敷料或水膠體敷料,。

4. 導(dǎo)管已拔出時(shí)：使用紗布及潤(rùn)膚劑。避免使用抗生素,、粘膠,、含羊毛脂的乳霜；導(dǎo)管未拔除時(shí)：使用粘膠更溫和的低致敏性敷料或水膠體敷料固定導(dǎo)管,。

5. 炎癥及瘙癢如無(wú)改善,，考慮使用短效至中效局部糖皮質(zhì)激素,。

筆者常采用的換藥方法為：碘伏消毒皮膚 3 遍，待干后用生理鹽水將消毒劑清洗掉,，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少許無(wú)菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上,。經(jīng)處理效果不錯(cuò)

癥狀：穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼 2 cm 內(nèi)）等,。局部皮膚的炎性反應(yīng),，如未及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,。

原因：包括無(wú)菌操作不嚴(yán),；局部出血或潮濕后未及時(shí)更換敷料；未按規(guī)定時(shí)間更換敷料,；病人免疫力低下,；等。

預(yù)防及處理：

1. 置管及維護(hù)要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,。導(dǎo)管良好固定,，防止導(dǎo)管移動(dòng)導(dǎo)致的感染。

2. 每天評(píng)估穿刺局部并按要求及時(shí)更換敷料,，夏天適當(dāng)縮短敷料更換間隔時(shí)間,。

3. 告知患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染時(shí)要及時(shí)就診。

4. 局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出,，局部用碘伏棉球濕敷 15 min 后,，用生理鹽水將碘伏清洗干凈，穿刺點(diǎn)局部用銀離子敷料覆蓋,，視滲液多少選擇透明敷料或水膠體敷料固定,。局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。

5. 加強(qiáng)局部換藥,，留局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素,。與醫(yī)生討論是否拔除 PICC。

癥狀：穿刺點(diǎn)有液體滲出,。

原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成,；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋巴管或病人對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng),。

預(yù)防及處理：

1. 通過(guò) B 超或血管造影明確滲液原因,；

2. 纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成可進(jìn)行溶栓處理；

3. 導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管,；

4. 其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇紗布敷料/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管,。

如，上圖中的案例,，置管不到 2 個(gè)月,，局部一直有滲液,，找不到確切的原因，考慮可能系淋巴管漏液,。為預(yù)防穿刺點(diǎn)感染,，同時(shí)能吸收滲液，選擇藻酸銀敷料+透明貼固定導(dǎo)管,，一周一換,，效果滿意。

癥狀：損傷部位的形狀與 PICC 導(dǎo)管形狀一致,，通常在導(dǎo)管下方出現(xiàn)皮膚壓痕,、破損等。

原因：固定方法不當(dāng)導(dǎo)致 PICC 導(dǎo)管對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力所致,。

預(yù)防及處理：

1. 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，固定導(dǎo)管時(shí)避免對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生壓力,。

2. 更換敷貼時(shí)將導(dǎo)管盤(pán)曲時(shí)避開(kāi)破損處,，如為 1 期壓力性損傷（如上圖）可不予特殊處理，如為 2 期壓力性損傷（出現(xiàn)水皰,、破潰）,，可選用水膠體潰瘍貼或藻酸鹽敷料+透明貼固定導(dǎo)管，根據(jù)滲出情況更換敷料,。

原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作,。

處理：通常不需特殊處理，嚴(yán)重者拔管后酌情切除,。