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最近遇到一個(gè) PICC 并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的病例，現(xiàn)把處理經(jīng)過(guò)分享如下,。患者,，女，54 歲,。因「左乳癌術(shù)后 17 年余,，要求治療」于 2021-08-04 入院。入院時(shí)體溫 37.1℃,，脈搏 90 次/分,，呼吸 19 次/分，血壓 140/83 mmHg。完善各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查后擬擇期化療,。2021-08-05,，護(hù)士為患者更換 PICC 敷貼時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)發(fā)紅，無(wú)明顯分泌物,，也無(wú)明顯疼痛,，但見(jiàn)導(dǎo)管連接器上有血跡殘留未清潔干凈。經(jīng)了解,，患者入院前 3 天在洗澡時(shí)局部曾有進(jìn)水,，當(dāng)時(shí)沒(méi)有異常就未上醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。考慮存在穿刺點(diǎn)感染,，皮膚用酒精 碘伏消毒后,，再用酒精將碘伏清洗干凈，穿刺點(diǎn)局部放了康惠爾銀離子藻酸鹽敷料,，外層用 3M 透明薄膜敷料進(jìn)行固定,。2021-08-06，患者訴局部疼痛較前一天有所加重,。因穿刺點(diǎn)放了銀離子藻酸鹽敷料,，看不到局部有明顯的紅腫現(xiàn)象。
揭開(kāi)敷料后評(píng)估,，見(jiàn)穿刺點(diǎn)紅腫范圍較前一天略有增大,，穿刺點(diǎn)無(wú)分泌物，皮下可觸及一個(gè) 1 cm * 1 cm 的硬結(jié),。留取穿刺部位分泌物培養(yǎng),，靜脈輸注 0.9% 氯化鈉注射液 阿莫西林克拉維酸鉀 1.2 g q8h，局部繼續(xù)予銀離子藻酸鹽 透明敷料,，2 天一次換藥,。2021-08-08-19:40，患者感覺(jué)局部疼痛明顯加重,，手臂不能抬起,。夜班護(hù)士根據(jù)患者情況,，予重新?lián)Q藥一次,，局部改用銀離子藻酸鹽敷料 水膠體透明貼進(jìn)行固定。經(jīng)上述處理后,，患者感覺(jué)局部疼痛有所緩解,。2021-08-09，分泌物培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告提示金黃色葡萄球菌（ ）,、環(huán)狀芽孢桿菌（少許）,，藥敏結(jié)果提示：阿莫西林耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果，停用阿莫西林/克拉維酸鉀,，改為 0.9% 氯化鈉注射液 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5g q8h 靜脈輸注,，至 2021-08-15 停藥，共輸注 7 天,。2021-08-11,，局部紅腫疼痛癥狀已明顯緩解，紅腫范圍較前縮小,，穿刺點(diǎn)無(wú)明顯分泌物,，皮下硬結(jié)約 2 cm*2 cm 大小。后續(xù)根據(jù)患者主訴及穿刺點(diǎn)局部情況,，每 2～3 天換藥一次。患者住院期間體溫最高為 37.7℃,，經(jīng)治療,，穿刺點(diǎn)紅腫疼痛癥狀消失，局部感染癥狀得到控制,?？紤]到患者一般情況較差，暫停本周期化療,，于 2021-08-19 出院,。通過(guò)對(duì)該導(dǎo)管感染病例的處理，有幾點(diǎn)體會(huì)分享如下,，歡迎大家留言提出觀點(diǎn)及建議,。NO 1.何謂導(dǎo)管相關(guān)性感染？ 導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）包括導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性全身感染,。導(dǎo)管相關(guān)性局部感染是指導(dǎo)管局部皮膚或周?chē)M織出現(xiàn)紅腫,、硬結(jié)、流膿,，范圍在 2 cm 以?xún)?nèi),，未伴隨血流感染。診斷定義為局部自發(fā)或經(jīng)觸壓后膿液滲出,，無(wú)需細(xì)菌學(xué)依據(jù),；穿刺部位的紅腫、發(fā)熱,、硬結(jié)（三者中任兩者）,，及血清樣物質(zhì)自發(fā)或觸壓后滲出，穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,。導(dǎo)管相關(guān)性全身感染是指與導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥,，多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱及寒戰(zhàn),，血培養(yǎng)可陽(yáng)性或陰性。NO 2.如何采集穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng),？ 懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí),，常需采集穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)送檢，但炎癥早期并不一定有分泌物,，如 2021-08-06 第一次采集時(shí)局部只有發(fā)紅及皮下硬結(jié),，通過(guò)稍用力擠壓，擠出少許白色的分泌物,。需要注意的是,，在采集穿刺點(diǎn)分泌物時(shí)，局部需用生理鹽水清洗穿刺點(diǎn)及周?chē)つw,，再用一次性無(wú)菌拭子用生理鹽水濕潤(rùn)后采取,，而不是直接在穿刺點(diǎn)采取膿血性滲液。臨床上對(duì)于抗感染治療常規(guī)都是按照流程執(zhí)行：確定感染存在 → 留取病原學(xué)檢查標(biāo)本 → 評(píng)價(jià)感染程度 → 分析可能的致病菌（G ,、G-）→ 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 → 48~72 h 后評(píng)價(jià)抗感染療效 → 再根據(jù)病原學(xué)報(bào)告結(jié)果分析和治療結(jié)果調(diào)整方案。 該患者從發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)發(fā)紅時(shí)開(kāi)始抗感染治療,，在開(kāi)始治療前 3 天,，紅腫疼痛癥狀并未減輕且日益加重，待培養(yǎng)分析結(jié)果出來(lái),，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀是耐藥的,，再改用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療后癥狀緩解明顯。 該病例提醒我們,，臨床上實(shí)際情況要比常規(guī)流程來(lái)得復(fù)雜,，對(duì)于抗感染藥物的選擇，如何根據(jù)患者病情,、感染特點(diǎn)及抗菌藥物的特性進(jìn)行合理選擇和方案調(diào)整,，需要我們不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。NO 4.導(dǎo)管可以繼續(xù)保留嗎,？ 當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥時(shí),，對(duì)于是否可以繼續(xù)保留導(dǎo)管？什么情況下需要拔除導(dǎo)管,？何時(shí)拔管,？等問(wèn)題往往有不同的觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道,，關(guān)于拔管指征,，目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管的最佳留置時(shí)間,，因此,，不能僅根據(jù)留置時(shí)間判斷是否拔管,。應(yīng)每日評(píng)估導(dǎo)管繼續(xù)留置的必要性，根據(jù)治療需要,、導(dǎo)管相關(guān)癥狀和體征決定是否可以拔管,。當(dāng)治療不再需要、出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥且未能解決時(shí),，應(yīng)考慮拔管,。值得一提的是，不建議單憑體溫升高為依據(jù)來(lái)拔除正常使用的中心靜脈血管通路裝置,。決定是否拔除導(dǎo)管前需要通過(guò)臨床判斷,，鑒別是否有其他部位的感染或者非感染性因素導(dǎo)致的體溫升高。臨床發(fā)現(xiàn),，出現(xiàn)伴有或不伴有寒戰(zhàn)的體溫升高或者炎癥以及穿刺部位有膿性分泌物并非是診斷血流感染的可靠指征,。如案例中的患者，雖然分泌無(wú)培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染,，局部紅腫疼痛明顯,，但經(jīng)過(guò)有效的抗感染治療，導(dǎo)管最終還是保留下來(lái)并在繼續(xù)使用中,。參考文獻(xiàn) 1. 李秀華,，吳欣娟，主編. 導(dǎo)管相關(guān)性感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí). 北京：人民衛(wèi)生出版社,，2018. 2. β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2020 年版）. 3. 中國(guó)感染病相關(guān)專(zhuān)家組. 中國(guó)產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專(zhuān)家共識(shí)（2014 年版）. 中華醫(yī)學(xué)雜志,，2014,94（24）:1847-1857. 4. 魏力，主編. 傷口護(hù)理實(shí)踐快速成長(zhǎng)手冊(cè). 北京：人民衛(wèi)生出版社,，2019. 排版：張潔 投稿：[email protected]
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