曾安德 肖相如頻道

導(dǎo)讀：曾安德是肖相如老師的一期弟子,，也是一名熱愛中醫(yī)經(jīng)典、刻苦學(xué)習(xí)的中醫(yī)師承醫(yī)師,。曾大夫記錄了在三年跟師學(xué)習(xí)過程中“疑惑得解,、療效提升”的心路歷程，真情實(shí)感,、干貨滿滿,，值得學(xué)習(xí)。

1980年5月至1984年10月,，我回村擔(dān)任赤腳醫(yī)生,，期間也學(xué)習(xí)了中醫(yī)。1985年至1988年加了光明中醫(yī)函授,，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī),。

后來我盡管沒有從事醫(yī)生職業(yè)，但也沒有間斷學(xué)習(xí)中醫(yī),，時(shí)常對(duì)中醫(yī)的一些理論觀點(diǎn),、概念心存疑惑，不理解,，沒有辦法弄懂,，總有異物噎喉之感。

進(jìn)入師門后,，通過師父的細(xì)致講解,、剖析，我才得以真正理解,，是師父教誨了我真正的中醫(yī)知識(shí),，幫助我糾正了概念上的四大困惑。

01

表證的概念

糾正了表證的概念,，真正找到了治療外感病的正確方法,。

以前，我從教科書上學(xué)習(xí)的表證治療概念是錯(cuò)誤的,，教課書上的表證是外邪侵犯人體導(dǎo)致人體體表發(fā)生的病證,。

病因是外感六淫（風(fēng)、寒,、暑,、濕、燥、火）,；病位在表指人體表（毫毛,、皮膚）,；病機(jī)是外感六淫,，侵犯人體衛(wèi)表。

教課書所述的表證,、里證是按人體的解剖位置來確定的,，所以表證是指人體毫毛、皮膚范圍,，里證病位是在臟腑,，表與里之間膜原是半表半里。

教科書把外感表證分為：風(fēng)寒表證,，風(fēng)熱表證,，風(fēng)濕表證。治療是：辛溫解表,，辛涼解表,。

辨別風(fēng)寒表證與風(fēng)熱表證的方法是前者惡寒重發(fā)熱輕，后者是惡寒輕發(fā)熱重,。二者均有惡寒,、發(fā)熱，所不同的是其輕與重程度不同,，但在臨床上惡寒與發(fā)熱的程度輕重是病人和醫(yī)者的感覺來描述的,，不客觀，誤差是很大的,。

再者,，臨床實(shí)踐中，感受寒邪也并不都是發(fā)熱輕,，如傷寒表實(shí)證,，麻黃湯證，也有高燒發(fā)熱體若燔炭的時(shí)候,?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“因于寒，體若燔炭,，汗出乃散”,。

所以，惡寒和發(fā)熱的輕重辨別不了外感寒邪和外感熱邪,。

在這個(gè)問題上,，我糾結(jié)了多年來，老是辨不清楚外感病的性質(zhì),，也常導(dǎo)致臨床時(shí),，對(duì)外感病治療無效,。入師門后，是師父讓我弄清楚了這個(gè)問題,。

通過跟師父學(xué)習(xí)《傷寒論》,，我終于明白了：表證本質(zhì)是寒邪侵襲人體，束縛人體的衛(wèi)氣,，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用,，人體就會(huì)出現(xiàn)惡寒的癥狀，這種惡寒的癥狀是病人自我感覺到的,，不隨烤火,、加衣被而緩解。

表證的概念是外感寒邪引起的,，以惡寒,、發(fā)熱、脈浮,、頭項(xiàng)強(qiáng)痛為特征的臨床證候,。

《傷寒論》中常以惡寒的有無作為是不是表證的診斷根據(jù)，凡是有惡寒的,，張仲景都認(rèn)為是“表未解”也,。如第134 條：“......而反惡寒者，表未解也,?！?/p>

從中可以看到，教課書上所稱“六淫”,，只有感受寒邪和濕邪后才能出現(xiàn)惡寒,，才有表證，因?yàn)楹阅郎找?，能束縛衛(wèi)氣,；濕重著、黏膩,，也能束縛衛(wèi)氣,，使衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用，而出現(xiàn)惡寒,。

而“六淫”中除寒,、濕之邪之外，其它邪氣侵襲人體時(shí)不能束縛人體衛(wèi)氣,，就不會(huì)出現(xiàn)惡寒,。

所以，表證的有無，診斷秒殺詞就是惡寒,，與其它無關(guān),，有一份惡寒便有一份表證。

通過學(xué)習(xí)師父的《外感病初期辨治體系重構(gòu)》,，更加明確了外感病的診治方法,，完全糾正了我之前學(xué)的外感病錯(cuò)誤的概念。

首先糾正了對(duì)六淫的認(rèn)識(shí),，以前按教課書上的風(fēng),、寒,、暑,、濕、燥,、火,，而實(shí)質(zhì)是風(fēng)邪是所有外邪的總稱，熱邪包含著暑邪,、火邪,。

外邪按性質(zhì)分類就是：寒邪、熱邪,、濕邪,、燥邪，共四類外邪,。

外感寒邪和外感熱邪初期的區(qū)別很明確,，外感寒邪初期的特征是“惡寒”，外感熱邪初期的特征是“發(fā)熱而渴,，不惡寒”,。

為什么外感熱邪不會(huì)惡寒呢？因?yàn)闊嵝疤匦匝咨?、升散,，不可能束縛、郁閉衛(wèi)氣,，只會(huì)鼓動(dòng)衛(wèi)氣運(yùn)行,，加速氣血運(yùn)行，所以外感熱邪不會(huì)惡寒,。

如果出現(xiàn)“惡寒”,，這個(gè)“惡寒”也只會(huì)是外感熱邪初期的兼癥，是外感溫?zé)嶂皬目诒嵌?，溫邪上受,，首先犯肺，形成了肺熱證，而又兼外感寒邪,。

這時(shí)只需弄清楚肺熱和表寒的主次輕重,。按先后主次輕重緩急的原則治療。

外感病初期辨證論治：

外感寒邪初期：

1,、太陽傷寒證（表實(shí)證）：主證有惡寒,、發(fā)熱、無汗,、頭身疼痛,、鼻塞流清涕、舌淡苔薄白而潤(rùn),、脈浮緊,。治法：辛溫發(fā)汗散寒。

方劑：輕者用蔥豉湯,；重者用麻黃湯,。

2、太陽中風(fēng)證（表虛證）：主證有惡寒,、發(fā)熱,、汗出、頭痛,、鼻鳴干嘔,、舌淡苔薄白、脈浮緩,。治法：解肌散寒,，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

方劑：桂枝湯,。

外感熱邪初期：

1,、熱邪犯肺證：主證：發(fā)熱、汗出,、不惡寒或反惡熱,、口渴、頭痛,、咽喉紅腫疼痛,、舌邊尖紅、苔薄白而干或薄黃,、脈浮數(shù),。治法：清解肺熱。

方劑：以咳嗽為主的用桑菊飲,；以發(fā)熱為主的用銀翹散,。

2,、熱犯陽明證：主癥：壯熱多汗、口渴多飲,、心煩頭痛,、面赤氣粗、舌質(zhì)紅,、苔黃燥,、脈滑或浮滑。治法：辛寒清熱,。

代表方劑：白虎湯,。

外感燥邪初期：

主癥有干咳無痰，或痰少而黏,，口渴,，咽干鼻燥，舌紅苔薄白而干,，右脈數(shù)大,。治法：清宣肺熱,，養(yǎng)陰潤(rùn)燥,。

方劑：桑菊飲加沙參、梨皮等,，或桑杏湯,。

而現(xiàn)行教課書稱外感燥邪初期為“秋燥表證”。將其稱為“秋燥表證”的原因是在外感燥邪初期有時(shí)可見“微惡風(fēng)寒”,。其實(shí)這是外感燥邪的兼證,，即燥邪傷肺津兼有外感寒邪。

燥邪沒有收引,、凝滯之性,，不可能束縛衛(wèi)氣，是不可能導(dǎo)致惡寒的,。

外感濕邪初期：

主癥頭疼身重,，頭痛如裹，腰脊,、四肢重痛難以轉(zhuǎn)側(cè),，伴見惡寒，苔白滑,，脈濡,。治法：祛濕散寒。

代表方劑：羌活勝濕湯,。

濕邪重濁黏滯,，可以束縛衛(wèi)氣,，使衛(wèi)氣不能溫分肉，所以可以有惡寒,，惡寒是外感溫邪初期的固有表現(xiàn),，不是兼證。也可以理解為,，濕性類水,，水性本寒，所以濕有很多特征和寒相似,。

醫(yī)生能治療外感病,，這是起碼功夫，基本功,，也很重要,，“善治者，首先治皮毛,，其次治肌膚,，其次治六腑，其次治五臟……”,。

但是,，中醫(yī)理論對(duì)外感病概念歷來沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的界定，教課書的界定也不正確,，導(dǎo)致臨床誤診誤治的情況很多,。

師父給出的外感病初期治療理論，真實(shí)可靠,，臨床適用,，確實(shí)能避免很多的誤治。

02

解肌的含義

透徹認(rèn)識(shí)“桂枝本為解肌”,。

以前我學(xué)到的桂枝湯就是治療太陽病有汗,，即現(xiàn)代教科書說的治療表虛證的方；以前對(duì)桂枝湯解肌祛風(fēng)的認(rèn)識(shí)是解除肌表的風(fēng)寒之邪,。

其實(shí)這種認(rèn)識(shí)并沒有理解桂枝的功效,，更沒有理解“解肌”，所以臨床時(shí)也是糊理糊涂的使用桂枝,。

桂枝湯乃《傷寒論》第一方,，《方劑學(xué)》之首。由桂枝,、芍藥等量和生姜,、大棗、炙甘草組成,。

查《本經(jīng)》原文：

桂枝：味辛溫,，主上氣,，咳逆，結(jié)氣喉痹,，吐吸,，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣,，久服通神,，輕身不老。

芍藥：味苦平,，主邪氣腹痛,，除血痹，破堅(jiān)積,，寒熱疝瘕,，止痛，利小便,，益氣,。

大棗、炙甘草都是補(bǔ)脾益氣,。生姜辛溫散寒,。

全方具有補(bǔ)脾胃功效是無疑的。

所以桂枝的解肌,，首先是補(bǔ)益脾胃,，脾胃充實(shí)了，營(yíng)衛(wèi)才能調(diào)和,，通過補(bǔ)益脾胃達(dá)到調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)關(guān)系,，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)功能,，營(yíng)衛(wèi)功能正常后，腠理毫毛,、肌肉筋骨,、四肢百骸、五臟六腑才能正常運(yùn)行,。

解肌是一種緩和的,、自然的、達(dá)到汗出邪去的治療方法,。

在臨床運(yùn)用中,，凡是符合脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)不和病機(jī)的,，都可用桂枝湯,，桂枝湯不是簡(jiǎn)單的治療太陽病出汗的方,，更不是簡(jiǎn)單的解表止汗的方，而是調(diào)補(bǔ)脾胃,、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方,。

通過跟師父學(xué)習(xí)后，我曾用桂枝湯治療過夜間瘙癢證,、半身自汗癥,。

病案一：

周某，男,，42歲,，職業(yè)廚師。

夜晚全身瘙癢不能入睡,。于2019年11月5日就診,。

自述：每晚全身瘙癢不能入睡已有十多年，多方求醫(yī)無效,。

刻診：十多年來,，只要睡下去就全身瘙癢需不停地?fù)习W，無法入睡,，坐起來略減,，撓癢通宵，早上看不到抓痕,，白天不癢,，近年來越來越嚴(yán)重。

無汗出,，皮膚潤(rùn)澤正常,，口和不渴，飲食量正常,，食后有飽脹感,。小便正常，大便多年都稀便,、不形成,。舌淡苔白薄，脈緩,。

診斷：瘙癢病,，營(yíng)衛(wèi)不和證

處方：桂枝湯五劑。一日一付,，日二服,，睡前一小時(shí)服一餐。五日后前來感謝,，說服一付就見效了,，能入睡了,，服完五付就不見癢了，痊愈,。

病案二：

夏某,，男，56歲,，公務(wù)員,。

常左半身出汗，右半身不出汗,。于2019年6月3日就診,。

自述：三年前，防汛工地上中暑,，病愈后一直是左半身出汗,，右半身無汗，很明顯,，春夏秋冬都是這樣,。夏天受熱應(yīng)該全身都出汗的，但也只有左半身出汗,，活動(dòng)時(shí)出汗明顯,，夏天汗多，冬天睡覺時(shí)左半身也出汗,。

刻診：飲食正常,，二便可，口不渴,，無寒熱,，舌淡苔白薄，脈緩,。

診斷：汗證之營(yíng)衛(wèi)不和,。

處方：桂枝湯五付，一周后電話告訴,，現(xiàn)在全身出汗了，右半身和左半身一樣出汗,。后追診一年,，汗出正常，全身左右半身汗出均勻,。

沒有師傳,，哪有我對(duì)桂枝湯的透徹理解和臨床運(yùn)用呢。感謝師父,！

03

半表半里是哪里,？

未完待續(xù)......

注：文章轉(zhuǎn)載自誦明書院,，具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！