全國名中醫(yī)劉沈林系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師,、教授，是著名脾胃病學(xué)專家,，從醫(yī)多年,，經(jīng)驗豐富，建樹頗多,，在治療脾胃病,、腸道病、腫瘤疾病及疑難雜病方面學(xué)驗俱豐,。腸道疾病是臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一,，病種眾多，中醫(yī)大體歸于泄瀉或便秘范疇,，其病機(jī)總屬腸腑傳導(dǎo)失司,，同時亦與其他臟腑密切相關(guān)，兼見寒熱虛實之別,，初病久病之異,，證情較為復(fù)雜,，臨證施治難度頗大。劉沈林治療腸道病善用經(jīng)方,，審證求因,，圓機(jī)活法,，多方組合,，多法組方，精心配伍,，病證結(jié)合,，臨證屢獲佳效。

從脾論治兼顧肝腎

脾虛濕阻,，氣機(jī)不利是關(guān)鍵慢性泄瀉一證,，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的慢性腸炎、腸道易激綜合征,、非特異性結(jié)腸炎,、潰瘍性結(jié)腸炎等病種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,，腸為腑，屬陽,，“以通為用”“滿而不實”,，且虛實更替。泄瀉雖病位在腸,，然病機(jī)常與脾胃同病,。胃腸同病清濁混雜，病機(jī)復(fù)雜,，是其特點,。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下,，而生飧泄,；濁氣在上，而生公式脹,，此陰陽之反作,，病之逆從也?！北砻髟凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》時代就已經(jīng)認(rèn)識到,，泄瀉不僅單純是大腸之事，而是因為脾胃升降功能失調(diào),，清濁相干,，則下見泄瀉而上有脘痞痛脹等上下同病的特點,。《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本,，無不由于脾胃,。”這是因為脾胃為倉廩之官,，中焦升降之樞紐,，一旦脾胃虧虛，則氣機(jī)升降不利,，清陽無以鼓舞,，該升不升，該降則不降,，應(yīng)上為下,，由下而反上，由此而受納失職,，運化無權(quán),，以致攝入之水谷，化濕成滯,，濕滯內(nèi)阻而生泄瀉,。縱觀《傷寒論》三瀉心湯證,，張仲景就充分認(rèn)識到泄瀉患者不少都有痞滿與下利并存的癥候,，即胃腸同病，上下作亂的證情,。

健脾養(yǎng)胃是根本,，兼顧肝腎不可忘劉沈林在臨床診治泄瀉患者時，善于從脾論治,，提出健脾養(yǎng)胃是治療泄瀉的根本,。劉沈林認(rèn)為，慢性泄瀉病程較長,，病理基礎(chǔ)在于脾虛濕滯,，特點在脾虛、濕滯,，脾虛濕滯正好體現(xiàn)了慢性泄瀉的遷延難愈,，在此基礎(chǔ)上可兼有肝郁、腎虛等兼雜證,。臨床主要表現(xiàn)在運化失常,，大便溏薄，完谷不化,，甚則下利清水,，并常伴有面色少華,、肌膚萎黃、消瘦乏力,、腹痛,、納呆、困倦等癥,。劉沈林認(rèn)為,，治病的目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能，其方法在于通過不同的治法與配伍,，扶助正氣,，祛除病邪,。中醫(yī)治病主要以內(nèi)服藥物為主,，內(nèi)服藥物都要經(jīng)脾胃的容納、吸收而發(fā)揮其作用,。

疏肝健脾貫穿于治療的始終,，根據(jù)辨證的不同，常用四君子湯,、參苓白術(shù)散為主,，配用甘草、生姜,、紅棗,、木瓜、山楂,、山藥,、蓮子、扁豆,、芡實等益養(yǎng)胃氣之藥等,，選用其中之一二味或幾味，靈活多變,。藥補(bǔ)的基礎(chǔ)上崇尚食補(bǔ),，宜清淡、易消化飲食,，避免過食生冷水果,、辛辣刺激、甘肥油膩及不潔之物,。泄瀉如兼見肝郁,，則多在養(yǎng)胃健脾基礎(chǔ)上，佐加疏肝柔肝理氣之品,，以調(diào)暢中焦氣機(jī),，增強(qiáng)脾胃的運化功能,。常選黨參、白術(shù),、茯苓,、懷山藥、扁豆,、炙甘草,、雞內(nèi)金等養(yǎng)胃健脾，調(diào)補(bǔ)中虛,；枳殼,、木香、郁金,、香附,、柴胡、延胡索,、佛手,、白芍等疏肝柔肝、理氣止痛,。腎為先天之本,，脾為后天之本，脾陽根于腎陽,，脾之健運化生精微,，須藉腎陽之溫煦，腎之陰陽又要靠脾胃化生的氣血來濡養(yǎng),。脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用,。

脾接受胃腸輸送來的津液，將其輸向全身各臟腑,，腎中的精氣是推動整個水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ),。泄瀉日久，水谷精微大量流失,，久泄及腎,，導(dǎo)致腎中精氣失于充養(yǎng)，氣損及陽,，脾腎兩虛,，影響了水液的代謝，引起水濕內(nèi)停,，水濕留注腸間而為泄瀉,。對于泄瀉兼見腎虛者，劉沈林常選用四神丸、附子理中丸,、補(bǔ)中益氣湯,、參苓白術(shù)散等合用加減。偏腎陽虛以附片為主藥,，偏脾陽虛選炮姜,、吳茱萸為主藥，配合用肉桂,、補(bǔ)骨脂,、益智仁等脾腎雙補(bǔ)。

醫(yī)案一謝某,，女,，62歲。慢性結(jié)腸炎,。長期泄瀉,，便前腹痛，形體消瘦,，面色少華,。苔薄白,，脈細(xì),。炒黨參、炒白術(shù),、煨木香,、白芍、臺烏藥各10g,，茯苓,、懷山藥、炒麥芽各15g,，陳皮,、炒防風(fēng)各6g，肉豆蔻5g,，焦楂曲12g,，川連、砂仁（后下）,、炙甘草各3g,。2周后復(fù)診，大便成形,，癥狀改善,。濕邪作為泄瀉的病因在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中即有敘述，后從朱丹溪開始，將濕作為泄瀉的主要病因,。李中梓先生以“瀉皆成于土濕,，濕皆本于脾虛”，高度概括了瀉,、濕,、脾虛三者之間的辨證關(guān)系。

按劉沈林認(rèn)為此案方用痛瀉要方合參苓白術(shù)散加炮姜,、肉豆蔻溫運中陽,；反佐少量黃連，共奏疏肝健脾,、溫中止瀉之功,。慢性泄瀉往往虛實兼夾，在益氣健脾的同時,，需分清寒熱,，根據(jù)夾邪之性質(zhì)，或祛風(fēng),，或化濕,，或清熱等。同時劉沈林認(rèn)為,，在慢性泄瀉治療中,，只要非急性發(fā)作，常佐收澀藥一二,，既可收耗散之氣以助溫補(bǔ)之力,，又可奏保護(hù)腸道黏膜之功，用藥常選訶子,、芡實,、赤石脂、五倍子,，如大便夾有黏液,，則投以碳類藥物如地榆炭、石榴皮等,；如誠為久瀉無邪,，亦不避五味子、炒烏梅等,。

分清虛實病證結(jié)合

虛實為綱,，著重于氣清代《雜病源流犀燭》首見“便秘”這一病名。對于便秘的病因病機(jī),，中醫(yī)認(rèn)為,，便秘乃大腸傳化糟粕功能失司所致，多因熱結(jié)腸道，或津液,、陰血不足,，腸失濡潤，傳導(dǎo)失司所致,，亦可因寒凝,、氣虛致腸道氣機(jī)阻塞所致。又以虛實為綱,，實者病機(jī)在于邪滯胃腸,，壅塞不通，可分為脾胃積熱型,、陰寒積滯型,、氣機(jī)郁滯型；虛者病機(jī)在于腸道失濡潤,，推動無力,，包括氣虛、血虛,、陰虛,、陽虛四型。

病證結(jié)合,，個體化治療對于特殊人群的便秘,，尤其是老年人及腫瘤病人，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合,，因人而異,，因病而宜，注重以補(bǔ)為通,。老年人隨著年齡的增長，天癸逐漸衰竭,，出現(xiàn)津枯血燥,，致使腸道失潤；且腎臟為水火之臟,，開竅于前后二陰,，主司二便，故腎臟失養(yǎng),，開合失司,，致使二便難出。腫瘤病人病久體虛,，多虛實夾雜,，因虛致實，因?qū)嵵绿摗ＥR證治療時,，需綜合分析,，全面衡量，切勿犯虛虛實實之誤,。劉沈林常說,，臨證用藥應(yīng)因人而異，因病因癥而宜,，不可拘泥一法而貽誤戰(zhàn)機(jī),。臨證時抓住便秘之源在于脾胃的根本，提出虛弱之體,，攻之不可太過,，不可妄用攻下，否則津液走,，氣血耗,，雖暫通而即秘矣。故治療時注重以補(bǔ)為通,，用藥以和平性味為本,。喜用濟(jì)川煎、六君子湯加減,。

醫(yī)案二王某,，女，54歲,。潰瘍性結(jié)腸炎,。大便干結(jié)難解，多年來依賴艾迪莎,、雙歧三聯(lián)活菌維持,，有時腹部兩側(cè)疼痛。舌苔薄白,，脈細(xì),。大生地、北沙參,、火麻仁,、郁李仁、瓜蔞仁,、決明子,、地榆各15g，麥冬12g,，肉蓯蓉,、全當(dāng)歸,、桃仁泥、懷牛膝,、木香,、枳殼、川樸各10g,。2周后二診,，藥后便軟，西藥已停,，腹痛緩解,，胃脘時有隱痛。上方去麥冬,、懷牛膝,、地榆，加玄胡索,、象貝各10g,，白頭翁15g。繼服2周,，腹痛基本緩解,，大便1～2日1行。

按此案屬“虛秘”,，日久氣機(jī)不通,，郁結(jié)于內(nèi)，治以潤腸通便,，調(diào)理中焦,，佐以清化。以濟(jì)川煎為主方加減,，寓通于補(bǔ),。濟(jì)川煎用肉蓯蓉為君，補(bǔ)而不燥,，溫補(bǔ)腎陽并能潤腸通便,；當(dāng)歸、牛膝為臣,，當(dāng)歸辛甘溫潤，養(yǎng)血和血,，潤腸兼能行氣,；牛膝強(qiáng)腰健腎，善于下行,，入腎以養(yǎng)精,；三藥重用益腎精潤腸道,。少佐枳殼，寬腸下氣,。正如《景岳全書·新方八陣補(bǔ)陣》“凡病涉虛損而大便閉結(jié)不通,，則硝、黃等劑必不可用,，若勢有不得不通者,，宜此主之，此用通于補(bǔ)之劑也,。最妙,，最妙?！眲⑸蛄衷谂R證治療便秘過程中,，步步緊扣虛實氣血，結(jié)合辨證與辨病,，區(qū)分在臟在腑,，詳審病機(jī)，標(biāo)本兼顧,，每收良效,。（肖君  江蘇省中醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）