摘要及關鍵詞

摘要：胎兒附屬物包括胎盤、羊水,、臍帶,、胎膜等。胎兒的正常發(fā)育與胎兒附屬物的結構和功能關系密切,，當其發(fā)生異常時,，會增加母胎風險。臨床診斷時,，建議進行充分的臨床咨詢,。

關鍵詞：胎兒附屬物異常,；臨床咨詢

“十月懷胎,，一朝分娩”。胎兒在母體內孕育的過程,，離不開胎兒附屬物對于妊娠過程的保障,。胎兒附屬物包括胎盤、羊水,、臍帶和胎膜,，它們各司其職，具有不同的功能［1］,。胎盤是母體與胎兒之間非常重要的器官,，起到了氣體交換、營養(yǎng)物質供應,、排除胎兒代謝產物,、防御功能、合成功能及免疫功能等,。羊水的功效分為兩部分：一是保護胎兒：免于胎兒受壓,、保持羊膜腔恒溫、促進胎兒呼吸道和胃腸道的發(fā)育等,；二是保護母體：妊娠期減少因胎動所致的不適感,，臨產后前羊膜囊擴張子宮頸口及陰道，破膜后羊水沖洗陰道減少感染機會,。臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀結構,，是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的重要通道,。胎膜可維持羊水平衡,，參與甾體激素代謝，故胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用,。

常規(guī)產檢以及高危妊娠的管理是針對母胎兩方面的管護,，對于有效降低孕產婦死亡以及圍產兒死亡，減少母胎近遠期并發(fā)癥，起到非常重要的作用［2］,。在有關發(fā)育異常的臨床咨詢過程中,，往往過多地關注了胎兒發(fā)育的異常，而忽略了胎兒附屬物異常有可能對母胎的影響,。本文將著重關注胎兒附屬物異常的臨床咨詢問題,。筆者認為，咨詢的要點在于所發(fā)生的異常對妊娠期,、分娩期是否有影響,；進一步而言，對母體有影響多還是對胎兒有影響多,。因為胎兒附屬物在分娩結束后就應完全從母體內排出,。所以，本文不涉及分娩后,。

胎盤在妊娠期間是母胎之間非常重要的器官,，胎盤的異常對母胎的影響在妊娠期和分娩期是不同的。妊娠期間更主要的是通過檢查關注胎盤的形態(tài),，以及目前尚不能明確估算的胎盤的功能,；對分娩安全性的影響主要是在于胎盤的位置、胎盤植入以及胎盤早剝等,。

1.1 胎盤形態(tài)發(fā)育異常    正常胎盤是圓盤狀或橢圓形盤狀的,，其貼附在子宮底或子宮體的周壁上，下緣遠離子宮頸的內口,。但在胎盤自身發(fā)育的過程中,，會存在發(fā)育形態(tài)的異常：對于單胎妊娠而言，比如分葉胎盤,、副胎盤,、有孔胎盤、膜狀胎盤,、絨毛膜外胎盤,、帆狀胎盤等；對于雙胎妊娠,，尤其是單絨毛膜性雙胎的胎盤間可存在著血管的吻合支（包括動脈-動脈間,、靜脈-靜脈間、動脈-靜脈間等）,。在保健過程中,，超聲檢查中盡管沒有對胎盤的形態(tài)進行硬性的描述要求，但超聲醫(yī)生還是會根據自身的經驗發(fā)現(xiàn)上述的胎盤形態(tài)異常,?？傮w來講，由于胎盤的形態(tài)發(fā)展具有不可預測性以及不可干預性，所以在妊娠期間,，尚缺乏特異性的觀察指標,。一般而言，胎兒發(fā)育正常會意味著胎盤功能正常,，所以,，不必過于糾結。但值得注意的是,，胎盤娩出后要仔細檢查胎盤及其完整性,，不要有遺漏；胎盤面積過大,，也會影響子宮收縮,，增加產后出血的風險［3］。帆狀胎盤是需要特別值得關注和管理的,，盡管無需常規(guī)對子宮頸內口上方進行前置血管的掃查,，但在有機會進行經陰道超聲或妊娠晚期超聲檢查時,，關注有無前置血管,，對分娩的安全性會起到非常好的警示作用。當明確有帆狀胎盤伴前置血管時,，則應告知有死胎,、死產等風險，從而妊娠期間,，避免勞累,、禁止同房、減少不必要的陰道操作（破膜,、剝膜等）,。一旦出現(xiàn)宮縮、出血,、破膜以及胎動異常時應及早就診,，由于需要提前至34～36周剖宮產終止妊娠，故應建議及時促胎肺成熟,，并選擇有新生兒科的保健機構保健分娩［4-6］,。

如上是指通過影像學檢查可發(fā)現(xiàn)的胎盤形態(tài)學異常。從組織學角度講,，存在胎盤組織發(fā)育不良,，終將會導致胎盤功能性異常［7-13］，通常與妊娠并發(fā)癥相關,，可能導致胎兒發(fā)育遲緩,、宮內慢性缺氧、胎盤早剝、胎死宮內等,。但目前尤其在妊娠期,，尚不能從病理組織學上評估，更多的是從合并癥或并發(fā)癥的嚴重程度推斷對母胎的影響,，并進行相應的咨詢,。

1.2 胎盤位置異常    前置胎盤是指胎盤位于子宮下段并臨近或跨越子宮頸內口，分為中央型前置胎盤,、部分型前置胎盤,、邊緣型前置胎盤和低置胎盤等。其會增加產前,、產時,、產后的出血，增加胎位異常,、手術產概率等［14］,。一旦超聲診斷前置胎盤，咨詢要點包括：前置胎盤的種類,、風險,、不同類型的終止妊娠時機和方式、輸血,、新生兒轉科等,，應將此類孕婦歸為高危妊娠。

1.3 胎盤植入性疾病    臨床上除了關注胎盤的位置,，也要在一定程度上（特別是高危人群中）關注胎盤與子宮壁肌層之間的關系,。目前在國內已經廢止了“兇險型前置胎盤”的診斷，與國際接軌啟用胎盤植入性疾病的命名體系［15］,。建議統(tǒng)一使用PAS臨床分級標準作為術中的臨床診斷,，共分為3級，即1級（粘連性）,、2級（植入性）,、3級（穿透性，細分為3a,、3b,、3c級）。高齡,、多次剖宮產史,、多次宮腔操作史、多產次等都是胎盤植入性疾病的高危人群,，而且胎盤與肌壁間關系的異常也不僅局限于剖宮產瘢痕的部位,，正常位置的胎盤也可發(fā)生,，這也是廢止“兇險型前置胎盤”的原因之一，故對高危妊娠人群應充分告知,，并在影像學檢查（超聲,，必要時磁共振成像檢查）中及早發(fā)現(xiàn)和診斷［16］。對于病情嚴重者,，應轉至有救治能力的綜合性醫(yī)院,，妊娠早期、病情重者酌情建議終止妊娠［17］,。

胎盤早剝是產科急危重癥之一,，是指正常部位的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁上剝離。有嚴重合并癥或并發(fā)癥,、外傷等因素者容易發(fā)生,，導致死胎、死產,、新生兒窒息,、新生兒死亡、產科出血,、休克,、彌散性血管內凝血（DIC）、腎功能損害,、手術產,、子宮切除等發(fā)生概率增加。故應該向高危妊娠人群告知胎盤早剝的風險,，當出現(xiàn)異常腹痛、出血,、胎動異常等,，應及時就診。胎盤早剝一旦緊急發(fā)生,，則不太可能有充分的時間進行臨床咨詢,，須按緊急救治告知處理。對于臨床超聲發(fā)現(xiàn)的所謂陳舊性胎盤后血腫,，說明既往有“忽略性”胎盤早剝,，此時要仔細查找原因，評估有無血腫進展,，以及胎兒宮內狀況酌情決定,，部分病例可以嚴密監(jiān)測下保守觀察［18］。

臍帶的發(fā)育異常包括臍帶過長,、過短,，以及單臍動脈等血管變異等。與此同時,，臍帶在羊膜腔內的位置,，以及與胎體之間的關系,，也有異常的表現(xiàn)，比如臍帶纏繞,、臍帶先露,、臍帶脫垂、臍帶打結等,。臍帶的異?？梢鹛杭毙曰蚵缘娜毖酰踔撂ニ缹m內,。

3.1 單臍動脈    正常臍帶內有3根血管,，包括2根臍動脈和1根臍靜脈。單臍動脈的胎兒合并其他異常的發(fā)生率增加30%～60%,，其中包括合并其他畸形（如腎臟發(fā)育不全,、無肛門、椎骨缺陷等）或染色體異常,。即使未合并其他異常,，發(fā)生胎兒生長受限（FGR）的風險也有所增加［23-25］。

3.2 臍帶纏繞    臍帶會與胎體發(fā)生纏繞,，其中臍帶繞頸居多,，占90%，以臍帶繞頸1周為多,，占分娩總數(shù)的20%,；其他可與軀體和肢體發(fā)生纏繞。從目前產前超聲檢查提示,，臍帶繞頸比較容易從影像學上發(fā)現(xiàn),。由于臍帶有一定的長度，且有羊水的包裹,，臍帶纏繞具有動態(tài)可變性,。所以，妊娠期造成胎兒缺氧的情況不常見,。但由于目前超聲檢查,，尚不能準確地測量臍帶的長度，臨產后,，隨著胎體的下降,，是否造成相對的臍帶長度變短，從而影響產程的進展或造成缺氧,，需要在產程中密切觀察胎心和胎先露下降的程度來加以評判,。臨床上某些胎死宮內的病例，往往沒有嚴重的妊娠合并癥和并發(fā)癥,，但分娩后發(fā)現(xiàn)臍帶的過度多處纏繞,；此部分病例臨床預測性非常低［26］,。所以，應提醒孕婦自我關注胎動,，如果胎動的劇烈變化 ,，應及時就診。

3.3 臍帶先露與臍帶脫垂    胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側,，稱為臍帶先露或者隱形臍帶脫垂,。胎膜破裂后臍帶脫出子宮頸口外，降至陰道內甚至露于外陰部,，稱為臍帶脫垂,。后者屬于產科急危重癥之一。孕晚期超聲有可能發(fā)現(xiàn)臍帶先露,，多見于胎先露未銜接,、胎位異常、胎兒過小,、羊水過多,、臍帶過長，或臍帶附著異常及低置胎盤等,。對于上述因素存在者,，臨床上應警惕臍帶先露的可能。應告知孕婦加強胎動的監(jiān)測,，一旦胎膜破裂,，應立即抬高臀部。經產婦,、胎膜未破,、宮縮良好者，建議取頭低臀高位,，密切觀察胎心,，等待胎頭的銜接及宮口的開大，有經陰道分娩的可能,。但初產婦,、或足先露或肩先露者，則應建議剖宮產終止妊娠,。一旦臍帶脫垂,，實際上臨床咨詢的時間非常有限，主要取決于事件發(fā)生時胎心情況,。如果胎心尚可，胎兒存活者,，宮口近開全,，則應積極陰道助產（包括產鉗術或臀牽引術等）,。宮口未開全，應取頭低臀高位,，由專人上推胎先露,，應用宮縮抑制劑，密切監(jiān)測胎心,，盡快剖宮產終止妊娠,。

綜上所述，胎兒附屬物的異常對于母胎安全也會有不同程度的影響,。所以,，當臨床診斷后，應該就妊娠期,、分娩期對母兒的風險,，需要進行很好的臨床咨詢。