免疫組織化學(xué)檢測(cè)不僅是乳腺病理診斷和鑒別診斷的重要輔助方法,，也是目前乳腺癌分子分型和精準(zhǔn)治療標(biāo)志物篩選的主要手段。本共識(shí)對(duì)免疫組織化學(xué)在乳腺病變?cè)\斷和鑒別診斷以及乳腺癌預(yù)后判斷,、療效預(yù)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)并提出建議,，旨在促進(jìn)乳腺病理中免疫組織化學(xué)使用的規(guī)范化和精準(zhǔn)化。

乳腺疾病種類繁多,，臨床治療方式和預(yù)后不一,，因此乳腺疾病的正確診斷是其精準(zhǔn)治療的保障。對(duì)于乳腺腫物切除標(biāo)本,，多數(shù)病變依靠典型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)診斷并不困難,；而有些病變?nèi)鐚?dǎo)管上皮增生、硬化性病變和乳頭狀病變等,，一直是形態(tài)學(xué)診斷的難點(diǎn),，乳腺穿刺活檢和微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展更增加了這些疾病病理診斷的難度。免疫組織化學(xué)技術(shù)為乳腺疾病的病理診斷提供了有力補(bǔ)充,，正越來(lái)越多地被運(yùn)用于乳腺疑難病變的診斷和鑒別診斷中,。如何高效、準(zhǔn)確地選取恰當(dāng)?shù)拿庖呓M織化學(xué)指標(biāo),，是當(dāng)前乳腺病理免疫組織化學(xué)診斷所面臨的重要問(wèn)題,。本共識(shí)主要對(duì)乳腺病變中免疫組織化學(xué)的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的選擇及判斷中的注意事項(xiàng)提出建議,，旨在促進(jìn)乳腺病理免疫組織化學(xué)使用的規(guī)范化和精準(zhǔn)化,。

正常乳腺上皮由腔面細(xì)胞（腺上皮）,、肌上皮細(xì)胞和基底細(xì)胞3種不同類型的細(xì)胞組成，每組細(xì)胞表達(dá)不同的標(biāo)志物（表1）,。當(dāng)乳腺上皮增生或形成腫瘤時(shí),，這些標(biāo)志物的免疫組織化學(xué)檢測(cè)可為病變類型的鑒別診斷提供重要幫助。

表1  常用的乳腺上皮細(xì)胞免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

1.導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的鑒別診斷：不同類型的乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變表達(dá)不同的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物,。普通型導(dǎo)管上皮增生（UDH）由不同類型的腺上皮混合組成,，其中的基底型或中間型腔面上皮表達(dá)高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白,，免疫組織化學(xué)表型為高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白斑駁陽(yáng)性，雌激素受體（ER）為部分細(xì)胞陽(yáng)性且強(qiáng)弱不一,。非典型導(dǎo)管上皮增生（ADH）和低級(jí)別導(dǎo)管原位癌（DCIS）為克隆性腔面上皮增生,，細(xì)胞形態(tài)和免疫組織化學(xué)表型相似，為ER均勻一致陽(yáng)性,，高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白陰性,。對(duì)于這兩種病變與UDH的鑒別診斷，建議聯(lián)合使用高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白和ER免疫組織化學(xué)染色,。

注意事項(xiàng)如下：

（1）高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白標(biāo)志物有多種,，用于導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的鑒別時(shí)，細(xì)胞角蛋白（CK）5（CK5/6）和CK14的靈敏度和特異度均優(yōu)于34βE12,。

（2）少數(shù)高級(jí)別DCIS可呈基底型,，為高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性。部分DCIS中ER為異質(zhì)性表達(dá),。

（3）大汗腺化生細(xì)胞中ER,、孕激素受體（PR）和高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白均陰性，雄激素受體（AR）陽(yáng)性,，此時(shí)ER和高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白無(wú)法鑒別是否存在非典型增生,。

（4）平坦上皮病變中的柱狀細(xì)胞變、柱狀細(xì)胞增生和平坦上皮非典型性均為高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白陰性,，ER一致陽(yáng)性,，此時(shí)ER和高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白無(wú)法鑒別是否存在非典型性。

2.原位癌與浸潤(rùn)癌的鑒別診斷：乳腺原位癌和浸潤(rùn)癌的區(qū)別在于癌細(xì)胞是否突破肌上皮和基底膜浸潤(rùn)間質(zhì),。最常用的鑒別診斷標(biāo)志物是肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物,。正常乳腺肌上皮的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物類型多樣，如p63,、肌性分化標(biāo)志,、高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白、CD10,、S-100蛋白,、D2-40（podoplanin）、P-cadherin以及膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）等,。其中以p63和肌性分化標(biāo)志最常用,，特異度和靈敏度也較高。雖然CD10,、S-100蛋白,、D2-40和GFAP也可表達(dá)于乳腺肌上皮，但靈敏性,、特異性和穩(wěn)定性欠佳,，不推薦常規(guī)使用,。當(dāng)乳腺導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生良性或惡性增生時(shí)，正常肌上皮標(biāo)志物的表達(dá)可有不同程度的改變,，導(dǎo)致不同標(biāo)志物出現(xiàn)靈敏度差異,，建議至少選用2~3種肌上皮標(biāo)志物，并注意胞核陽(yáng)性和胞質(zhì)陽(yáng)性標(biāo)志物聯(lián)合使用,，如p63聯(lián)合平滑肌肌球蛋白重鏈（SMMHC）,、Calponin或平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）?；啄?biāo)志物主要有Ⅳ型膠原和層黏連蛋白（laminin）,，也有助于鑒別乳腺原位癌與浸潤(rùn)癌，但實(shí)際工作中這兩種標(biāo)志物的靈敏度和特異度都不高,，一般不作為首選,。微浸潤(rùn)癌和炎癥灶內(nèi)的散在癌細(xì)胞或細(xì)胞簇不易識(shí)別,，建議采用肌上皮和腔面上皮或廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）的雙重或多重染色,，在與原位癌的鑒別中效果更好,。

注意事項(xiàng)如下：

（1）肌性分化蛋白是特異度較高的肌上皮標(biāo)志物，是乳腺肌上皮染色的必選項(xiàng),。優(yōu)點(diǎn)是清楚顯示肌上皮細(xì)胞的輪廓和分布特征,，胞質(zhì)染色可以凸顯原位癌周邊萎縮的肌上皮。缺點(diǎn)是與血管壁平滑肌和間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞有或多或少的交叉反應(yīng),，交叉反應(yīng)程度從高到低依次為SMA,、Calponin、SMMHC,。偶爾增生性或腫瘤性腔面上皮細(xì)胞也可表達(dá)Calponin,、SMA或肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）。

（2）p63表達(dá)于多種外泌腺的基底層細(xì)胞,，在乳腺病理中主要用于標(biāo)記肌上皮,，與導(dǎo)管周圍間質(zhì)無(wú)交叉反應(yīng)，靈敏度和特異度均較高,。p63陽(yáng)性染色位于細(xì)胞核,，標(biāo)記的肌上皮信號(hào)呈不連續(xù)分布，尤其當(dāng)導(dǎo)管顯著擴(kuò)張或肌上皮顯著萎縮時(shí),。少數(shù)乳腺原位癌和浸潤(rùn)癌中的癌細(xì)胞可表達(dá)p63，但染色常較弱且分布局限,。部分具有肌上皮分化的三陰性乳腺癌p63表達(dá)可以較明顯,。需要注意不同克隆號(hào)的p63抗體特異度不同。p63與p40（ΔNp63）為異構(gòu)體,，目前常用的p63抗體克隆4A4檢測(cè)范圍包括p40,。

（3）高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白可表達(dá)于乳腺肌上皮,，但特異性欠佳，因此不建議將其單獨(dú)用于標(biāo)記肌上皮,。應(yīng)注意少數(shù)高級(jí)別DCIS可表達(dá)高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白,，正常乳腺小葉內(nèi)腺泡周圍的肌上皮CK5/6、CK14,、CK17等高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性率較低,。

（4）DCIS或非典型增生累及硬化性病變時(shí)，聯(lián)合使用肌上皮標(biāo)志物和導(dǎo)管內(nèi)增生鑒別標(biāo)志物更有利于確切判斷病變性質(zhì)和范圍,。需要注意硬化性病變的肌上皮可減少甚至缺如,。某些病變肌上皮可缺失，但并不代表其為浸潤(rùn)性病變,。微腺體腺病缺乏肌上皮,，但基底膜完整。穿刺導(dǎo)致的移位上皮巢,，周圍可缺乏肌上皮,。

（5）某些浸潤(rùn)癌肌上皮標(biāo)志物可呈陽(yáng)性表達(dá)，如腺樣囊性癌,、低級(jí)別腺鱗癌,、腺肌上皮癌，其肌上皮標(biāo)志物的表達(dá)不代表原位癌,。

3. 乳頭狀腫瘤的鑒別診斷：乳腺乳頭狀腫瘤主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（伴或不伴UDH）,、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴ADH或DCIS、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌,、包裹性乳頭狀癌和實(shí)性乳頭狀癌,。肌上皮存在與否以及分布方式對(duì)這類病變的診斷和鑒別非常重要，而乳頭軸心的血管和纖維以及病變周圍的反應(yīng)性間質(zhì)常干擾對(duì)肌上皮的識(shí)別,，免疫組織化學(xué)肌上皮染色能輔助診斷,。基底膜染色可能對(duì)肌上皮消失的乳頭狀腫瘤有參考意義,。導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的免疫組織化學(xué)鑒別指標(biāo)也適用于乳頭狀瘤伴隨的導(dǎo)管上皮增生病變,。乳頭狀腫瘤的免疫組織化學(xué)鑒別診斷見(jiàn)表2，建議的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物組合包括p63,、SMA/Calponin/SMMHC,、CK5/CK14以及ER。

注意事項(xiàng)如下：

（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常伴大汗腺化生,，后者為高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白陰性,，當(dāng)增生成片時(shí)，應(yīng)避免誤認(rèn)為非典型增生,，ER和AR染色特點(diǎn)及HE形態(tài)可資鑒別,。此外,，大汗腺化生或增生性病變即使不伴有細(xì)胞非典型性，也可能出現(xiàn)病變內(nèi)及導(dǎo)管周圍肌上皮減少或消失現(xiàn)象,，并非惡性指征,。

（2）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可伴柱狀細(xì)胞改變，此時(shí)免疫組織化學(xué)染色為ER一致陽(yáng)性,，并不意味著伴有非典型增生,。與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌不同，乳頭結(jié)構(gòu)中肌上皮保留,。

（3）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的內(nèi)部或蒂部可伴間質(zhì)硬化或假浸潤(rùn),，免疫組織化學(xué)肌上皮染色可不完整。

（4）腺肌上皮腫瘤可呈導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng),，免疫組織化學(xué)染色可顯示肌上皮增生特點(diǎn),。

（5）約50%實(shí)性乳頭狀癌可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，以嗜鉻素和突觸素最為常用,。

表2  乳腺常見(jiàn)乳頭狀腫瘤免疫組織化學(xué)鑒別要點(diǎn)

4.梭形細(xì)胞病變的鑒別診斷：乳腺梭形細(xì)胞病變的鑒別診斷復(fù)雜,，包括各種反應(yīng)性病變、良性和惡性腫瘤,?？梢允侨橄僭l(fā)，也可以為其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺,。常需聯(lián)合使用多種類型的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物,。常用的乳腺梭形細(xì)胞病變免疫組織化學(xué)鑒別指標(biāo)見(jiàn)表3。以梭形細(xì)胞化生性癌和惡性葉狀腫瘤的鑒別診斷最重要,，建議的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物包括CKpan,、高相對(duì)分子質(zhì)量和低相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白、p63,、SOX10,、FOXC1、TRPS1等,。

注意事項(xiàng)如下：

（1）大部分乳腺梭形細(xì)胞癌為細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性,，其中CKpan和高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白靈敏度較高（70%~80%），低相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白靈敏度較低（30%~60%）,。聯(lián)合使用多種類型細(xì)胞角蛋白抗體可以提高陽(yáng)性率,。大部分乳腺葉狀腫瘤為細(xì)胞角蛋白陰性，少數(shù)惡性葉狀腫瘤可以表達(dá)細(xì)胞角蛋白,，多為局灶陽(yáng)性,。

（2）SOX10在三陰性乳腺癌中有較高的表達(dá)率，但在化生性癌中陽(yáng)性率不高，而TRPS1,、FOXC1在化生性癌中的陽(yáng)性率較高，在鑒別診斷中需根據(jù)相應(yīng)的形態(tài)選用靈敏度更高的抗體,。

（3）大部分乳腺梭形細(xì)胞癌p63陽(yáng)性,，SMA、Calponin等肌上皮標(biāo)志物也可呈陽(yáng)性,。大多數(shù)乳腺葉狀腫瘤p63陰性,，但需要注意少數(shù)葉狀腫瘤尤其是惡性葉狀腫瘤也可表達(dá)p63。

（4）乳腺梭形細(xì)胞癌可表達(dá)SOX10,，而惡性葉狀腫瘤一般不表達(dá),。TRPS1在乳腺化生性癌中的陽(yáng)性率較高，但在惡性葉狀腫瘤中同樣表達(dá),，因此在兩者鑒別診斷中的價(jià)值有限,。

（5）肌纖維母細(xì)胞瘤有時(shí)細(xì)胞形態(tài)呈上皮樣而似浸潤(rùn)性小葉癌，可表達(dá)ER,，還可局灶性表達(dá)上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）,、CD34和結(jié)蛋白，Rb染色陽(yáng)性有助于肌纖維母細(xì)胞瘤與梭形細(xì)胞化生性癌及浸潤(rùn)性小葉癌的鑒別,。

（6）β-catenin免疫組織化學(xué)細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)常被視為纖維瘤病較為特征性的改變,。部分乳腺梭形細(xì)胞化生性癌和葉狀腫瘤也可呈β-catenin核陽(yáng)性，但不伴編碼基因CTNNB1突變,。

表3 常用的乳腺梭形細(xì)胞病變免疫組織化學(xué)鑒別指標(biāo)

5.小葉癌與導(dǎo)管癌的鑒別診斷：乳腺小葉癌大多由于CDH1基因突變導(dǎo)致E-cadherin分子及其關(guān)聯(lián)的多個(gè)連環(huán)蛋白（如p120和β-catenin）表達(dá)異常而致腫瘤細(xì)胞失黏附,，在形態(tài)學(xué)上不同于導(dǎo)管癌。兩者鑒別最常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物是E-cadherin和p120,。約80%的小葉癌表現(xiàn)為E-cadherin蛋白缺失,，p120無(wú)法與之錨定于細(xì)胞膜而表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性，β-catenin常為陰性,。10%~15%的小葉癌E-cadherin免疫組織化學(xué)表型不典型,，表現(xiàn)為膜染色減弱、不連續(xù)或呈胞質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀陽(yáng)性或核旁陽(yáng)性,，偶爾呈細(xì)胞膜強(qiáng)陽(yáng)性,，此種情況下結(jié)合p120的彌漫胞質(zhì)染色和β-catenin陰性也可輔助診斷。E-cadherin,、p120是目前免疫組織化學(xué)輔助診斷小葉癌的最佳組合,，必要時(shí)可以加用β-catenin染色。應(yīng)注意避免將殘留的正常上皮或增生的導(dǎo)管上皮E-cadherin染色誤認(rèn)為小葉腫瘤細(xì)胞的染色,。在固定不佳的組織中,，導(dǎo)管癌腫瘤細(xì)胞可呈現(xiàn)胞質(zhì)彌漫E-cadherin陽(yáng)性，但p120往往仍然保留細(xì)胞膜染色特點(diǎn)。需要注意,，用于免疫組織化學(xué)染色的E-cadherin抗體克隆類型多樣,，針對(duì)該分子不同抗原表位的抗體染色效果有差異，某些克隆甚至可出現(xiàn)細(xì)胞核染色,，機(jī)制未明,。另外，E-cadherin免疫組織化學(xué)表型與CDH1基因改變不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系,，可能存在多種因素影響E-cadherin黏附復(fù)合體蛋白表型,。

6.其他特殊類型乳腺癌的診斷：

（1）極性反轉(zhuǎn)高細(xì)胞癌：乳腺極性反轉(zhuǎn)高細(xì)胞癌大多為三陰性，也可為激素受體低表達(dá),，常表達(dá)高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白如CK5/6,，Calretinin也常為陽(yáng)性。該腫瘤的特征性分子遺傳學(xué)改變是IDH2 R172熱點(diǎn)突變,。該突變可以采用特異性抗體IDH2 R172S（文獻(xiàn)報(bào)道克隆號(hào)為11C8B1）或IDH1/2（R132/R172,，文獻(xiàn)報(bào)道克隆號(hào)為MsMab-1）進(jìn)行檢測(cè)，具有較高的靈敏度和特異度,。推薦免疫組織化學(xué)檢測(cè)常用指標(biāo)包括ER,、PR、HER2,、CK5/6,、p63和IDH2。

（2）分泌性癌：乳腺分泌性癌常呈三陰性表型,，也可為激素受體低表達(dá),，S-100蛋白和高相對(duì)分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白彌漫陽(yáng)性。其最為特征性的分子遺傳學(xué)改變是ETV6-NTRK3基因融合,，可以用pan-TRK抗體免疫組織化學(xué)檢測(cè)進(jìn)行該基因融合的初篩,，文獻(xiàn)報(bào)道常用的抗體克隆號(hào)為EPR17341，具有較高的靈敏度和特異度,。推薦免疫組織化學(xué)檢測(cè)常用指標(biāo)包括ER,、PR、HER2,、S-100蛋白,、CK5/6和pan-TRK等。

（3）腺樣囊性癌：乳腺腺樣囊性癌為腺肌上皮雙相分化腫瘤,，當(dāng)分化較差時(shí),，肌上皮標(biāo)記可以減少甚至消失而僅表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)記。80%的乳腺經(jīng)典型腺樣囊性癌具有MYB-NFIB基因融合,，少數(shù)病例存在MYBL1重排或MYB擴(kuò)增,，可致免疫組織化學(xué)染色Myb陽(yáng)性,，彌漫表達(dá)于腫瘤細(xì)胞核。文獻(xiàn)報(bào)道常用的抗體克隆號(hào)為EP769Y,，乳腺具有基底樣特征的實(shí)性型腺樣囊性癌的MYB基因改變率較低,，但仍有較高的Myb免疫組織化學(xué)陽(yáng)性率。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,，當(dāng)Myb免疫組織化學(xué)染色呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性時(shí),，對(duì)腺樣囊性癌的診斷較有幫助。推薦免疫組織化學(xué)檢測(cè)常用指標(biāo)包括p63,、CK5/6、CK7,、Myb等,。

（4）浸潤(rùn)性微乳頭狀癌：浸潤(rùn)性微乳頭狀癌細(xì)胞極向反轉(zhuǎn)，并伴有癌巢周圍腔隙,，需要與癌巢收縮假象和脈管侵犯鑒別,。在浸潤(rùn)性微乳頭狀癌中，由于極性反轉(zhuǎn),，MUC-1/EMA表達(dá)于癌巢的間質(zhì)面,。應(yīng)注意不同克隆號(hào)的MUC-1抗體可能存在靈敏度差異。癌巢收縮形成的假性腔隙中,，MUC-1/EMA染色并無(wú)反轉(zhuǎn)現(xiàn)象,。脈管侵犯可通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞染色證實(shí)。

（5）乳腺Paget?。阂话惆l(fā)生于乳頭,，絕大部分來(lái)源于深部乳腺癌，以高級(jí)別DCIS的導(dǎo)管內(nèi)播散最常見(jiàn),，其免疫組織化學(xué)表型常為CK7和HER2陽(yáng)性,，有時(shí)需要和罕見(jiàn)的乳頭皮膚黑色素瘤或Bowen病鑒別，前者免疫組織化學(xué)染色為S-100蛋白和HMB45陽(yáng)性,，后者為CK5/6和p63陽(yáng)性,。乳腺Paget病還需與輸乳管開(kāi)口處的Toker細(xì)胞區(qū)分。Toker細(xì)胞也為CK7陽(yáng)性,，但是HER2陰性,，癌胚抗原和GCDFP15一般也為陰性。建議乳腺Paget病的免疫組織化學(xué)鑒別診斷標(biāo)志物包括CK7,、癌胚抗原,、HER2、S-100蛋白和p63等,。

（6）乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：原發(fā)于乳腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較少見(jiàn),，包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）與神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）,。神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組織化學(xué)標(biāo)志物以嗜鉻素和突觸素最為常用,，突觸素的靈敏度更高。INSM1是新近報(bào)道的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,，在乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,，其靈敏度介于突觸素與嗜鉻素之間，該標(biāo)志物對(duì)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異度有待進(jìn)一步研究,。

7.乳腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別：乳腺癌可轉(zhuǎn)移至肺,、骨、肝臟,、腦,、消化道、卵巢和皮膚等部位,。其他部位的惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移至乳腺,，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌,、神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及黑色素瘤等,。當(dāng)缺乏臨床病史和原位癌證據(jù)時(shí)，其他組織來(lái)源的低分化腫瘤與原發(fā)性乳腺癌的組織學(xué)鑒別有時(shí)非常困難,，需要借助免疫組織化學(xué)檢測(cè),。但目前沒(méi)有一種免疫組織化學(xué)標(biāo)志物對(duì)乳腺癌與其他組織起源腫瘤的鑒別診斷具有100%的靈敏度和特異度，建議聯(lián)合使用多種標(biāo)志物,。常用的支持乳腺來(lái)源的標(biāo)志物包括ER,、GCDFP15、Mammaglobin,、GATA3,、SOX10、FOXC1,、TRPS1,、Wnt-9b等。

注意事項(xiàng)如下：

（1）上述標(biāo)志物大部分在乳腺癌中異質(zhì)性表達(dá),，GATA3的表達(dá)較彌漫,。大部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌與原發(fā)癌的免疫表型相似，有些標(biāo)志物在轉(zhuǎn)移癌中陽(yáng)性率降低較明顯,，如GCDFP15和Mammaglobin,。

（2）上述標(biāo)志物在乳腺癌中的特異度和靈敏度文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，與陽(yáng)性閾值,、標(biāo)本類型,、不同克隆號(hào)的抗體等因素有關(guān),，也與乳腺癌的分子亞型有關(guān)。如無(wú)法獲得乳腺原發(fā)癌作比較,，應(yīng)根據(jù)乳腺癌的分子亞型選用合適的鑒別診斷指標(biāo),。

（3）GATA3在乳腺癌中表達(dá)率最高，對(duì)ER陽(yáng)性和HER2陽(yáng)性乳腺癌的靈敏度為60%~90%,。GCDFP15和Mammaglobin在乳腺癌中的靈敏度為50%~60%,，隨腫瘤分化降低而表達(dá)減少。上述3種標(biāo)志物在三陰性乳腺癌中的陽(yáng)性率顯著下降,。新近報(bào)道的標(biāo)志物TRPS1在各種分子分型的乳腺癌中都具有較高的陽(yáng)性率,，可作為判斷乳腺來(lái)源的新型標(biāo)志物。

（4）三陰性或分子分型為基底型的乳腺癌與其他組織來(lái)源腫瘤的鑒別非常困難,。近年發(fā)現(xiàn)了一些在三陰性和基底型乳腺癌中高表達(dá)的分子,，如SOX10、FOXC1和TRPS1等,，可為三陰性乳腺癌的鑒別診斷提供幫助。

（5）上述乳腺癌特異性指標(biāo)并非絕對(duì)特異,。ER和PR也可表達(dá)于子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌、少數(shù)肺癌,、腸癌等,。GCDFP15也可表達(dá)于汗腺癌、涎腺癌,、肺腺癌,、前列腺癌、類癌等,。Mammaglobin也可表達(dá)于汗腺癌,、涎腺癌、子宮內(nèi)膜癌,、宮頸腺癌,、卵巢癌等。GATA3也可表達(dá)于尿路上皮癌,、涎腺癌,、鱗狀細(xì)胞癌、滋養(yǎng)細(xì)胞病變,、間皮腫瘤,、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、平滑肌肉瘤,、未分化肉瘤,、少數(shù)肺腺癌和少數(shù)卵巢癌等,。SOX10也可表達(dá)于黑色素瘤、類癌,、副節(jié)瘤,、涎腺腫瘤、汗腺腫瘤,、顆粒細(xì)胞瘤等,。鑒別診斷時(shí)需聯(lián)合使用一組標(biāo)志物，并結(jié)合組織學(xué)形態(tài)綜合判斷,。

1.ER和PR：ER和PR的免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)乳腺癌的分子分型,、內(nèi)分泌治療預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估都十分重要,。所有的浸潤(rùn)性乳腺癌和原位癌均應(yīng)進(jìn)行ER和PR免疫組織化學(xué)檢測(cè)。浸潤(rùn)性乳腺癌的ER和PR免疫組織化學(xué)判讀方法多樣,，如H-評(píng)分,、Allred評(píng)分和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（ASCO/CAP）指南等。臨床工作中,，建議按照我國(guó)2015版《乳腺癌雌,、孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測(cè)指南》進(jìn)行ER、PR的規(guī)范化檢測(cè)和報(bào)告,，以整張切片中陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞比例≥1%作為ER,、PR的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，ER/PR陽(yáng)性1%~10%時(shí)為ER/PR低表達(dá),。ER/PR的免疫組織化學(xué)檢測(cè)報(bào)告中需注明陽(yáng)性細(xì)胞的百分比（可以10%為階梯）和染色強(qiáng)度,。

2.HER2：HER2過(guò)表達(dá)乳腺癌與預(yù)后不良有關(guān)，也是HER2靶向治療和化療反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo),。臨床上,，免疫組織化學(xué)染色是評(píng)估HER2過(guò)表達(dá)的重要方法。所有的浸潤(rùn)性乳腺癌均應(yīng)進(jìn)行HER2免疫組織化學(xué)檢測(cè),。建議按照我國(guó)《乳腺癌HER2檢測(cè)指南（2019版）》進(jìn)行HER2的規(guī)范化檢測(cè)和報(bào)告,。HER2免疫組織化學(xué)判讀標(biāo)準(zhǔn)：0，無(wú)著色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的,、微弱的細(xì)胞膜染色,；1+，>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的,、微弱的細(xì)胞膜染色,；2+，>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度的完整細(xì)胞膜染色或≤10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色,；3+,，>10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng),、完整且均勻的細(xì)胞膜染色。新近,，新型靶向藥物在HER2低表達(dá)浸潤(rùn)性乳腺癌中的療效引起廣泛關(guān)注,。目前對(duì)HER2低表達(dá)的定義為HER2 1+或HER2 2+，但原位雜交結(jié)果為陰性,。

3.Ki-67：是重要的浸潤(rùn)性乳腺癌預(yù)后和治療反應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo),，高Ki-67陽(yáng)性指數(shù)是乳腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有的浸潤(rùn)性乳腺癌均應(yīng)進(jìn)行Ki-67免疫組織化學(xué)檢測(cè),。Ki-67表達(dá)于靜止期以外的所有細(xì)胞周期,，陽(yáng)性染色位于細(xì)胞核，強(qiáng)度深淺不一,。任何強(qiáng)度和程度的浸潤(rùn)癌細(xì)胞核著色均計(jì)為陽(yáng)性,，以Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞百分比作為Ki-67陽(yáng)性指數(shù)。目前尚無(wú)統(tǒng)一的乳腺癌Ki-67評(píng)估方法,，可參考國(guó)際乳腺癌Ki-67工作組推薦的方法,，該推薦中Ki-67的評(píng)估是針對(duì)整張切片的平均評(píng)估法。

4.PD-L1：乳腺癌中的PD-L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)主要用于晚期復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌,。作為抗PD-1/PD-L1免疫治療藥物的伴隨診斷的PD-L1檢測(cè)是一個(gè)完整的體系,，包括檢測(cè)試劑、檢測(cè)平臺(tái)和判讀標(biāo)準(zhǔn),。目前用于乳腺癌伴隨診斷的抗體主要是22C3。其免疫組織化學(xué)判讀采用聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分（combined positive score,，CPS）,。CPS指陽(yáng)性活腫瘤細(xì)胞（任何強(qiáng)度的部分或完全膜染色）及陽(yáng)性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（任何強(qiáng)度的細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)染色）占所有活腫瘤細(xì)胞的百分比×100,，以0~100數(shù)值表示（數(shù)值超過(guò)100者按100計(jì)）,。PD-L1陽(yáng)性三陰性乳腺癌的閾值為CPS≥10。

5.脈管侵犯的診斷：脈管侵犯是乳腺癌的不良預(yù)后因素,，尤其對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌,，可能影響其治療決策。由于淋巴管侵犯和血管侵犯的臨床意義相似,，故目前尚不要求明確區(qū)分,，也無(wú)計(jì)數(shù)必要。使用內(nèi)皮標(biāo)志物進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色可提高乳腺癌脈管侵犯的檢出率,。常用的血管內(nèi)皮標(biāo)志物有ERG,、CD31、CD34和FⅧ,，淋巴管內(nèi)皮可有不同程度的染色,。D2-40是淋巴管內(nèi)皮的特異性標(biāo)志物,。需要注意的是肌上皮細(xì)胞有時(shí)也可有D2-40染色，應(yīng)注意鑒別,。

6.分子分型：根據(jù)基因表達(dá)譜對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型是浸潤(rùn)性乳腺癌輔助全身治療的重要依據(jù),。采用基因表達(dá)譜代表性分子進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)是臨床常用的分子分型替代方法。目前主要使用ER,、PR,、HER2和Ki-67 4個(gè)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物將浸潤(rùn)性乳腺癌分為腔面A型（Luminal A）、腔面B型（Luminal B）,、HER2陽(yáng)性型（HER2-enriched）和三陰性4個(gè)亞型,。各分子亞型的免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》（表4）。三陰性乳腺癌根據(jù)基因表達(dá)譜可進(jìn)一步分成多種分子亞型,。目前較為公認(rèn)的分型系統(tǒng)包括Lehmann六分型,、Burstein四分型和復(fù)旦分型。復(fù)旦分型系統(tǒng)將三陰性乳腺癌分為基底樣免疫抑制型（BLIS）,、免疫調(diào)節(jié)型（IM）,、腔面雄激素受體型（LAR）和間充質(zhì)樣型（MES），可根據(jù)AR,、FOXC1,、CD8和DCLK1這4個(gè)標(biāo)志物進(jìn)行免疫組織化學(xué)分型篩選，具體流程見(jiàn)圖22,。

表4  乳腺癌分子分型的免疫組織化學(xué)定義

1. 組織學(xué)形態(tài)仍然是目前乳腺疾病病理診斷的基礎(chǔ)，免疫組織化學(xué)染色應(yīng)該是在充分組織學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行的針對(duì)性檢測(cè),，是優(yōu)化和確定診斷的重要輔助手段,。不能忽略常規(guī)組織學(xué)而完全依賴免疫組織化學(xué)進(jìn)行診斷。

2.除了必要的外部陽(yáng)性和陰性對(duì)照,，正常乳腺組織是多種免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的重要內(nèi)對(duì)照,，建議盡量選取帶有正常導(dǎo)管和小葉結(jié)構(gòu)的切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。

3. 應(yīng)了解免疫組織化學(xué)標(biāo)志物在正常乳腺組織和腫瘤細(xì)胞中的功能與表達(dá)特點(diǎn),、相關(guān)抗體的檢測(cè)靶位及其靈敏度和特異度,，以準(zhǔn)確解讀免疫組織化學(xué)結(jié)果。不同克隆號(hào)的抗體染色結(jié)果可能存在差異,，通過(guò)抗體克隆號(hào)可查閱其檢測(cè)的抗原靶位,。

4.審慎對(duì)待乳腺病變免疫組織化學(xué)檢測(cè)中的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。當(dāng)出現(xiàn)與組織學(xué)特點(diǎn)或預(yù)期診斷不符的免疫組織化學(xué)現(xiàn)象時(shí),，應(yīng)綜合分析各種因素,，包括標(biāo)本固定和脫鈣情況,、對(duì)照物的染色情況、病變特點(diǎn)以及抗體類型等,，必要時(shí)重復(fù)檢測(cè),。

5. 在乳腺增生性病變的診斷中，常需使用多種抗體識(shí)別細(xì)胞類型,?？筛鶕?jù)需要選用定位于胞核、胞質(zhì)和胞膜的抗體進(jìn)行雞尾酒法染色,，使染色結(jié)果更加精準(zhǔn)直觀,。

6.穿刺活檢的大量開(kāi)展增加了乳腺病理診斷工作的難度，使用精確,、合理的免疫組織化學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè),，可優(yōu)化診斷流程，提高報(bào)告質(zhì)量和速度,。

7. 基于我國(guó)國(guó)情,，術(shù)中冷凍診斷在大部分地區(qū)仍然不可避免，有條件的單位在部分病例中可以嘗試術(shù)中快速免疫組織化學(xué)輔助診斷,。

8. 無(wú)論是輔助診斷還是輔助治療決策,，乳腺免疫組織化學(xué)檢測(cè)都應(yīng)向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作程序及室內(nèi)質(zhì)控,、定期參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)和相關(guān)培訓(xùn)是每個(gè)病理實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)重視的,。