無創(chuàng)呼吸機是治療呼吸衰竭,、心力衰竭等疾病的重要手段，早已廣泛應(yīng)用于臨床,，不僅幫助患者改善了病情、節(jié)省了費用,，也避免了氣管插管的痛苦和高花費,。

然而，用好無創(chuàng)呼吸機其實是一門技術(shù)活,，并不是說懂得模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)就夠了,，很多細節(jié)更決定了治療的成敗。如果不注意這些細節(jié)問題,，不但不能獲得治療效果,，更會加速病情惡化。

所以這一次,，讓咱們一起來聊聊無創(chuàng)呼吸機那些容易犯的錯……

在進行無創(chuàng)呼吸治療前,，應(yīng)向患者解釋做無創(chuàng)呼吸機治療的目的和重要性，告知患者可能會出現(xiàn)的不適感及應(yīng)對方法,，以消除患者的緊張和焦慮,，獲得患者的信任，取得理解和合作,，尤其是第一次使用呼吸機治療者,。

如可向患者說明使用呼吸機時，可能會出現(xiàn)氣流沖擊,、憋氣等不適,，這屬正?，F(xiàn)象，可做幾次深呼吸,，經(jīng)過一小段時間的自我調(diào)整,，會逐漸適應(yīng)這種新的感覺，要有信心,；教會患者緊急摘取面罩的方法,，防止出現(xiàn)痰液排出不暢和窒息等狀況。

不僅是患者和家屬,，甚至很多醫(yī)護人員也錯誤地認為,，只有呼吸困難明顯的患者才需要應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機進行治療，其實并不然,。

無創(chuàng)呼吸機主要用于輕中度呼吸衰竭患者,，而不是已經(jīng)發(fā)生嚴重呼吸衰竭的患者，應(yīng)該在患者發(fā)生呼吸衰竭的早期就積極地進行干預(yù),。這樣可以更有效地阻斷由缺氧等因素導(dǎo)致的損害,，防止疾病進一步發(fā)展，提高治療成功率,。

因此,，對于有適應(yīng)癥的患者來說，無創(chuàng)呼吸機越早用越好,。如果等到出現(xiàn)明顯呼吸衰竭時才使用,，往往錯過了最佳時機，從而導(dǎo)致治療的失敗,。

患者夜間入睡后，呼吸中樞容易受到抑制,，呼吸代謝問題會加重,，尤其是合并二氧化碳潴留或阻塞性夜間低通氣暫停綜合征的患者。

在呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)方面,，夜間患者需調(diào)大壓差和呼氣末正壓（EPAP）,，以緩解上氣道的阻塞。

因此,，患者夜間更需要行無創(chuàng)呼吸機治療,，對患者的益處不言而喻。

做無創(chuàng)呼吸機治療前,，應(yīng)避免過飽飲食,，如無特殊情況，則建議最好進食后至少停留30分鐘-1小時再使用無創(chuàng)呼吸機,，且最好抬高床頭30°-45°,，以免出現(xiàn)惡心,、嘔吐等癥狀導(dǎo)致患者誤吸，特別是老年人,。

對于有上腹部飽脹感或腹脹癥狀的患者來說,，可使用促胃動力藥或留置胃管進行胃腸減壓，必要時肛管排氣,。如果患者出現(xiàn)大便干燥硬結(jié),、次數(shù)過少、便秘的現(xiàn)象,，應(yīng)及時通便,，保持大便通暢。

口腔食物殘渣,、口鼻腔分泌物不僅會增加氣道阻力,，出現(xiàn)死腔，而且可能會被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染,；患者出現(xiàn)呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張的現(xiàn)象,，會影響呼吸道的通暢性，增加氣道阻力,，使肺通氣換氣效率下降,，影響治療效果，甚至出現(xiàn)窒息的風(fēng)險,。

因此,，平日護理要注意及時翻身拍背，協(xié)助排痰,，保持呼吸道通暢；有胸腔積液者可考慮行胸腔穿刺引流以減免對肺的壓迫,，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能,；治療前須充分清除口腔殘渣，以及口鼻腔分泌物,，當患者呼吸道分泌物較多時,，先拍背排痰、吸痰,，必要時行纖支鏡下吸痰,，保持呼吸道的通暢，以便取得更好的治療效果,。

常用的排痰方法有：

• 鼓勵患者主動排痰,，協(xié)助患者咳痰；

• 翻身拍背促進痰液引流,；

• 口服,、靜脈或霧化吸入祛痰藥物促進痰液咳出,；

• 振動機排痰。

面罩是影響患者治療時舒適程度,、漏氣量以及治療是否順利的重要因素,，應(yīng)根據(jù)患者不同的臉型、鼻部外形選擇合適的面罩,。根據(jù)研究表明,，面罩佩戴良好且舒適者，無創(chuàng)呼吸機的療效最好,，不合適的面罩會導(dǎo)致漏氣量過多,，療效相對差，甚至容易導(dǎo)致治療失敗,。

在開始進行無創(chuàng)呼吸機治療后的半小時內(nèi),，呼吸治療師應(yīng)在患者旁觀察病情和初始效果，以便調(diào)整,，同時這種“陪伴”可給患者帶來安全感,，尤其是重癥監(jiān)護室的患者。

很多人在使用無創(chuàng)呼吸機時,，都習(xí)慣性的將呼吸頻率統(tǒng)一設(shè)置為20次/分,，這是臨床上最容易忽略的錯誤。

以S/T模式為例,，呼吸機必須和患者的呼吸同步或完全由呼吸機控制才能完成基本的通氣,，如果出現(xiàn)頻繁的控制通氣提示通氣效果差，極有可能失敗,。

假如患者實際呼吸頻率是15次/分,，也就是4秒呼吸一次，這時呼吸機設(shè)置的頻率為20次/分,，就會在第3秒時誤以為患者已經(jīng)沒有自主呼吸而強制送氣,，但實際上患者正處于呼氣階段，所以這樣的通氣控制是不恰當?shù)?。此外,，人機不同步的設(shè)置方法還會使患者舒適感降低，影響患者依從性,。

正確的做法是將呼吸頻率設(shè)置小于實際呼吸頻率,，且不低于10-12次/分，一般較實際呼吸頻率少2-3次/分為佳,，根據(jù)患者的病情變化,，及時做出調(diào)整。

這是最容易犯的錯誤之一,。這種做法會使患者在戴上面罩前,，呼吸機出現(xiàn)空吹，機器計算的基線嚴重飄移,，從而引起呼吸機的漏氣補償量過大,，遠超實際漏氣量，當接上面罩時,，患者會感到氣流很大,、很沖，難以耐受,，這是初始上無創(chuàng)呼吸機失敗的重要原因之一,。

因此，正確的做法是設(shè)置好呼吸模式和參數(shù)后,，將無創(chuàng)呼吸機保持在待機狀態(tài)下,，先戴好面罩再連接呼吸機管路，接好的同時隨即啟動呼吸機送氣,。

現(xiàn)在很多醫(yī)院使用的面罩上有連接外源氧氣,、測壓管的多功能小孔，很多人誤以為是用于二氧化碳的排出,，往往常規(guī)打開,，殊不知這種做法會增加非故意漏氣量，導(dǎo)致患者的吸氣負荷增加,，容易出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象,。因此，不建議打開面罩上的多功能小孔,。

多數(shù)人使用面罩呼吸時,，都會出現(xiàn)不舒適感,，特別是初次使用時更為明顯。病情改善是患者呼吸順暢的實質(zhì),，在上無創(chuàng)呼吸機之前，需對患者做好解析工作,，幫助患者消除緊張,、恐慌和抵觸的情緒，建立患者治療的信心,。

如果患者出現(xiàn)不耐受,，常可通過以下方法尋找原因和解除方法：

• 患者出現(xiàn)緊張,、焦慮,、恐懼的情緒,，應(yīng)及時進行有效的心理護理；

• 查看面罩和臉部是否貼合,；

• 壓力的設(shè)置是否恰當,；

• 濕化器溫度是否太高而使患者感到憋悶。

為促進CO₂排出,，有時候醫(yī)務(wù)人員會故意將面罩戴過松，其實這不但不能促進患者CO₂的排出,，還會引起漏氣量過大,，同時會導(dǎo)致氣流補償過多，患者不適感增加,，呼吸機基線飄移,，導(dǎo)致氣路壓力下降，干擾氣路基礎(chǔ)氣流量,，延長同步時間,，觸發(fā)延遲或不同步觸發(fā)，甚至是無效觸發(fā),，尤其是對壓力觸發(fā)影響最大,，還會使通氣效率下降，甚至無效,。

另外,，面罩漏氣也可能會刺激眼睛，引起結(jié)膜炎,；周圍空氣較低時,，漏氣還可能讓冷空氣吹拂面部，導(dǎo)致患者受涼而出現(xiàn)頭痛,、感冒等相關(guān)并發(fā)癥,。

因此，我們需要盡量減少漏氣現(xiàn)象,，可通過提高呼氣末正壓或加大吸氣壓和呼氣壓的差值（比如調(diào)高吸氣壓）,，增加呼吸機輔助作功，已達到有效排出CO₂的目的,。

如果使用的是與呼吸機配套的面罩和呼吸管道,，一般允許非故意漏氣量小于30 L/min，最多不要超過60 L/min,。如果面罩合適,、固定妥當，沒有移位，但出現(xiàn)了漏氣量過多的情況,，通?？赏ㄟ^以下檢查方法找出原因和解除方法：

• 檢查管路是否連接緊密；

• 是否打開了非常規(guī)打開的功能孔,；

• 鼻面罩使用時,，治療期間盡量保持嘴部閉合，因為口部漏氣會導(dǎo)致療效降低,，如果口部漏氣問題仍不能解決,，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶。

無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機一樣,，也會出現(xiàn)人機不同步現(xiàn)象,。根據(jù)問題來源，可分為患者因素和呼吸機因素,。

患者因素的問題和解除方法：

• 呼吸過快：放慢呼吸,，練習(xí)腹式呼吸；

• 血氧低：提高吸氧分數(shù)（FiO₂）,，提高吸氣相壓力（IPAP）或EPAP,；

• 氣道阻力過高：排痰、解痙劑,；

• 精神緊張：安慰情緒和解釋工作,，必要時酌情予鎮(zhèn)靜。

呼吸機因素的問題和解除方法：

• 漏氣過多：根據(jù)上述參考意見尋找原因和解除方法,；

• 參數(shù)設(shè)置不合理：根據(jù)病情及時調(diào)整合適的模式和參數(shù),；

• 觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)置較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)置較低的觸發(fā)靈敏度,。

無創(chuàng)呼吸機治療過程中,，應(yīng)該多久進行初步的療效評價？根據(jù)什么來評價,？這也是困擾很多人的問題,。

一般要求每次開始治療后1-2小時就應(yīng)進行評價效果，病情改善的依據(jù)主要參考臨床表現(xiàn)和血氣分析標準,。

臨床改善的常用標準是：氣促改善,、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失,、血氧飽和度增加,、心率改善。

血氣分析改善的標準重點看pH,、二氧化碳分壓（PCO₂）,、血氧分壓（PO₂）是否得到改善。

因為經(jīng)過呼吸機吹氣后氣道分泌物可能變得干結(jié),，患者容易出現(xiàn)口干感，所以建議每次結(jié)束無創(chuàng)呼吸機治療,，都可適當?shù)慕o予拍背排痰和喝水,。

如果疾病允許，一般是間斷進行,。在無創(chuàng)呼吸治療初始的24小時內(nèi),，累計使用時間應(yīng)達到4-20小時，之后根據(jù)病情需要而定,。

慢阻肺急性加重期患者,，每次治療時間應(yīng)在3-6小時，每天1-3次,，二氧化碳分壓較平時明顯潴留者,，應(yīng)該要更注重夜間無創(chuàng)呼吸機治療；如果是病情嚴重的患者甚至需要持續(xù)進行,。

急性呼吸衰竭者一般3-7天,。慢性呼吸衰竭者每天大于4小時，2個月后評估療效,，如改善者,，可長期應(yīng)用。

大家都知道,，有創(chuàng)呼吸機需要有撤機過程,，而很多人卻忽略了無創(chuàng)呼吸機也需要有撤機過程。

經(jīng)過積極治療,，患者的呼吸功得到改善,，臨床癥狀和病情也已穩(wěn)定，可考慮撤機,，但如果用的壓力較大,，不應(yīng)直接撤機，而是通過以下撤機的方法進行逐步撤機：

• 逐漸降低壓力支持水平,；

• 逐漸減少無創(chuàng)呼吸機治療時間（對于有二氧化碳潴留者,，先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）,；

• 聯(lián)合以上兩種方法,。