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 面對窒息及嚴(yán)重缺氧的患者,，選擇最佳呼吸道管理方法，及時(shí)采取正確的呼吸道管理措施和機(jī)械通氣是提高搶救成功率的關(guān)鍵所在 [4],。院前急救時(shí)可以采取的措施有：

1. 供氧：可采用鼻導(dǎo)管,、面罩或呼吸機(jī)給氧方法（圖 1）。

圖 1 面罩給氧

2. 保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢是搶救窒息和呼吸衰竭的首要和最有效的措施 [5],，其主要內(nèi)容有讓患者采取穩(wěn)定側(cè)臥位,；清理口咽異物；口咽管及氣管插管應(yīng)用,、腹部沖擊或胸部沖擊等,；環(huán)甲膜穿刺或切開。

3. 氣道建立及人工呼吸：

（1）口對口人工呼吸：從略,。

（2）口咽通氣道人工呼吸：口咽通氣道也稱為口咽管（圖 2），是一種長約 15 厘米的 S 型塑料軟管 [6]，有不同型號,。其好處是能夠解除體位（咽部組織下墜等）導(dǎo)致的呼吸道堵塞,，對嚴(yán)重打鼾呼吸患者使用可以起到立竿見影的效果。

同時(shí)在人工呼吸時(shí)可以避免急救者與患者口對口的直接接觸,。操作時(shí)可根據(jù)患者口型將口咽管插入患者口中,，急救者通過口咽管將氣體吹入患者體內(nèi)，方法同口對口人工呼吸,。

圖 2 口咽通氣道

（3）面罩（或喉罩）氣囊加壓人工呼吸：該法是 2000 年心肺復(fù)蘇指南以來推薦的人工呼吸方法,，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，缺點(diǎn)是遇到上呼吸道不通暢的患者,，無法把氣體壓入患者氣管內(nèi),。

操作方法：急救者一手將面罩覆蓋在患者口鼻之上，同時(shí)將手指固定與患者下頜,，另一只手?jǐn)D壓氣囊,，看到患者胸腹部略微隆起即可放松，如此反復(fù)操作,。

（4）氣管插管人工呼吸：一項(xiàng)納入 2548 例患者實(shí)施呼吸支持的研究表明,，氣管插管占全部呼吸支持的 10% [4]。

很多情況下氣管內(nèi)插管是拯救患者生命的惟一手段,，因此氣管插管是院前急救醫(yī)生必須具備的急救技能之一,，急救醫(yī)生必須培養(yǎng)氣管插管意識，同時(shí)熟練掌握氣管插管技術(shù),，能夠在 30 秒鐘內(nèi)完成插管[7],，然后使用氣囊人工呼吸，有條件時(shí)使用呼吸機(jī),。

（5）機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）人工呼吸：使用呼吸機(jī)是呼吸支持的最有效方法,，同時(shí)還能節(jié)省人力。特別是呼吸困難時(shí)患者呼吸時(shí)的氧耗量可增加到全身代謝的 40% ～ 50% [8],，這使原本極度缺氧的患者雪上加霜,。

而機(jī)械通氣使機(jī)體呼吸做功時(shí)基本不耗氧。正壓輔助呼吸使呼吸能量消耗減低 50% ～ 70% [9][10],。因此專業(yè)院前急救單位（120 系統(tǒng)）應(yīng)裝備呼吸機(jī),，急救醫(yī)生應(yīng)熟練掌握呼吸機(jī)的使用方法。

1. 納洛酮：

在缺血,、缺氧,、創(chuàng)傷、休克及中毒等重大應(yīng)激情況下,，人體的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)（β-內(nèi)啡肽,、腦啡肽,、強(qiáng)啡肽及阿片肽等）大量產(chǎn)生，這些物質(zhì)有強(qiáng)烈的呼吸抑制,、中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)抑制作用,，使患者原有的危重病情雪上加霜。

而納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與上述物質(zhì)相似,，該藥通過血腦屏障的速度是后者的 16 倍,，與組織的親和力也大于后者 [11]，故能競爭性與人體的阿片受體結(jié)合,，迅速逆轉(zhuǎn)上述物質(zhì)對中樞神經(jīng)及呼吸,、循環(huán)的抑制作用 [12]，興奮中樞神經(jīng),、興奮呼吸,、抑制中樞迷走神經(jīng)，能使血中去甲腎上腺素和腎上腺素水平升高,，血壓上升 [13],。

此外該藥還可增加腦缺血區(qū)血流量，減輕腦水腫,，改善腦循環(huán),，增強(qiáng)腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，改善腦部血液循環(huán),，減輕腦水腫,，促進(jìn)患者的意識恢復(fù) [14]。為此,，美國急救醫(yī)學(xué)會,、中華醫(yī)學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會都將納絡(luò)酮列入心肺復(fù)蘇方案中 [15]。

應(yīng)用范圍：各種原因?qū)е碌闹袠行院粑种疲ㄐ牟E停,、急性腦血管病,、腦外傷、肺性腦病,、肝性腦病,、腦炎等）、急性中毒（嗎啡類藥物及毒品,、鎮(zhèn)靜催眠藥,、一氧化碳、乙醇,、有機(jī)磷,、氟乙酰胺等）、各種休克,、嚴(yán)重缺氧及窒息,、急性脊髓損傷等,。

使用方法：納洛酮 0.4 ～ 0.8 mg 靜脈注射，可根據(jù)病情重復(fù)應(yīng)用,。由于納洛酮的半衰期為 40 ～ 90 min,，其藥理作用持續(xù)時(shí)間為 30 min,，因此有人主張應(yīng)于首劑沖擊后持續(xù)靜脈給藥直到癥狀緩解 [16],。

注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)納洛酮的早期、大量應(yīng)用,。該藥不能代替其他呼吸支持方法,，特別是人工呼吸。

2. 呼吸興奮劑：

嚴(yán)格講呼吸興奮劑應(yīng)稱為中樞興奮劑,，其代表藥物有尼可剎米（可拉明）,、洛貝林、二甲弗林（回蘇靈）等,。

其要通過選擇性直接或間接興奮延髓呼吸中樞,、主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體，提高呼吸中樞的興奮性,，使呼吸加深加快,，增加通氣量，進(jìn)而提高動(dòng)脈血氧分壓,，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓 [17][18],。

近年來隨著機(jī)械通氣及其他治療手段的不斷發(fā)展，呼吸興奮劑的應(yīng)用空間越來越局限,，近年已有國外有學(xué)者主張呼吸衰竭治療已不倡導(dǎo)所有的患者都應(yīng)用呼吸興奮劑 [19],。

但在院前急救時(shí)，由于條件所限,，特別是缺乏機(jī)械呼吸支持設(shè)備時(shí),，呼吸興奮劑仍然是治療某些呼吸衰竭的重要手段，只要掌握正確的適應(yīng)證及使用方法,，該類藥物仍然能夠發(fā)揮重要作用,。

適用范圍：在充分供氧的前提下，用于中樞性呼吸衰竭以及化學(xué)物質(zhì)（一氧化碳,、麻醉藥,、催眠藥、阿片類毒品等）中毒導(dǎo)致的呼吸抑制,。

使用方法：選擇下述藥物之一：尼可剎米 0.25 ～ 1.0 g,，兒童 125 ～ 175 mg/次，嬰兒 75 mg/次,，緩慢靜注,、靜滴或肌肉,、皮下注射。

洛貝林 3 ～ 9 mg,，兒童 0.3 ～ 3 mg/次,，緩慢靜注、靜滴或肌肉,、皮下注射,。二甲弗林 8 ～ 16 mg，緩慢靜注,、靜滴或肌肉,、皮下注射。

1. 心肺復(fù)蘇時(shí)患者自主循環(huán)尚未恢復(fù)的患者,，由于呼吸興奮劑有增加腦耗氧的作用,，此時(shí)應(yīng)用非但無效，還可使原本缺氧的腦組織雪上加霜,。

2. 外周性呼吸功能不全的患者,，如如重癥肌無力、吉蘭－巴雷綜合征,、胸廓嚴(yán)重外傷,、張力性氣胸等。由于呼吸興奮劑是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),，而患者的問題是出在周圍,，故用藥不對癥，且還誘發(fā)及加重腦缺氧及呼吸機(jī)疲勞等一系列不良反應(yīng),。

3. 非中樞神經(jīng)原因?qū)е碌娜毖趸颊撸ㄑ醮x關(guān)鍵七兄弟中的第一,、二、四、五,、六,、七故障），在病因及誘因消除之前以及缺氧改善前亦慎用或禁用呼吸興奮劑,，原理同上,。

編輯：王妍

呼吸君

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參考資料：

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5. 陳新謙 金有豫 湯光 新編藥物學(xué)（第 15 版）人民衛(wèi)生出版社 2003 年 9 月第 15 版第 32 次印刷 160

6. 程寶珍. 口咽通氣管在急救呼吸道管理中的應(yīng)用 [J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2007, 16(5): 334.

7. 陳榮讓 黃馨瑩 李文正等 呼吸支持在急重癥搶救中的臨床應(yīng)用 中國社區(qū)醫(yī)師 醫(yī)學(xué)專業(yè) 2012 年第 8 期 181-182

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