高鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)失調(diào)，但臨床還有很多困惑,。有研究收集了來自 14 家急診的 203 例高鉀血癥病例,，發(fā)現(xiàn)治療方案五花八門，居然有 43 種不同的治療組合,，從未治療到 6 種干預(yù)治療措施[1],，說明目前高鉀血癥缺乏標準統(tǒng)一可接受的治療策略與流程。見于試管內(nèi)溶血、靜脈穿刺技術(shù)不良,，血小板增多癥,、紅細胞增多癥、白細胞增多癥等,。（1)鉀過多,，包括外源性攝入過多與內(nèi)源性生成過多,；（2)鉀排出減少，包括腎小球濾過率降低與腎小管分泌K+減少,；（3)鉀在細胞內(nèi)外重新分布,，包括酸中毒、細胞損傷與應(yīng)用高滲藥物等[2],；高鉀血癥可引起致死性心律失常甚至心臟停搏,，所以是醫(yī)學急癥。高鉀血癥不但影響心肌,，也可影響骨骼肌,，可表現(xiàn)為肌無力與肌麻痹等[2]。有學者認為血鉀＜6.0mmol/L 的高鉀血癥無需治療,，嚴密觀察，以病因治療為主[4],。目前高鉀血癥優(yōu)化管理缺乏科學證據(jù)，且無證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床指南,，相關(guān)治療藥物的臨床評估研究不多[4],。高鉀血癥的管理是一個連續(xù)的過程，可以從緊急事件短期治療,，到長期治療,，涉及住院與門診場景。急性高鉀血癥是指突然出現(xiàn)的高血鉀,，慢性高鉀血癥是指高鉀反復(fù)出現(xiàn)需要維持治療,。本文重點討論急性高鉀血癥的緊急治療。急性高鉀血癥管理的目的是預(yù)防或最小化高鉀對心臟電生理學的影響,，從而降低心律失常的風險,。高鉀血癥治療的一般原則：去除病因，包括停止補鉀,，停用高鉀食物與藥物,，去除壞死組織和體內(nèi)積血等。高鉀血癥的治療主要是保護心肌,、促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移與排鉀,。有些書本資料只講個大致的基本的用藥原則,，藥物的具體用法可能寫得不夠詳細,。高鉀血癥是臨床急癥,，往往需要緊急處理，但資料又沒寫詳細,，臨床醫(yī)生往往會很著急,。根據(jù)作用機制，高鉀血癥的治療方法主要分為三類：10% 葡萄糖酸鈣 10ml 靜注,，注射時間 10~20min 內(nèi)。如心電圖無明顯改善或再次出現(xiàn)異常,，5min后可重復(fù)注射[4],；合并心電圖異常者應(yīng)予葡酸鈣治療[5]；對抗K+的心肌損害,，靜脈注射葡酸鈣可迅速降低K+對心肌細胞膜的興奮作用,， 1~3min內(nèi)起效，可維持30~60min,；注射時間各資料有所不同,，藥品說明書：每分鐘不超過5ml（換算下來每支＞2min），2020 年中國心衰患者離子管理專家共識[8]＞5min,。應(yīng)在心電監(jiān)護下注射,，用后復(fù)查心電圖。2. 促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（再分布）：胰島素 10U+ 50% GS 50ml 靜注[8],，注射時間 5~15 分鐘,；10~20min 起效，靜注 15min 后可降低血鉀 0.6~1.0 mmol/L,，最大效應(yīng)出現(xiàn)在 30~60min 內(nèi),，持續(xù)4~6h[9]；胰島素可促進細胞對鉀的攝取,，同時注射葡萄糖可防止低血糖,。治療前血糖＜7.0 mmol/L 者可考慮隨后使用 10% GS 50ml/h×5 小時，以防醫(yī)源性低血糖[7],；如合并血糖≥11.2~14mmol/L,，可不用糖水，但仍需嚴密監(jiān)測血糖,；切不可單純注射高滲糖,，反而可加重高血鉀；高滲糖水有刺激性,，可致靜脈炎,，所以應(yīng)選擇大靜脈。沙丁胺醇溶液 20mg 霧化吸入,，通常30min內(nèi)起效,，持續(xù)2h左右；10 - 20 mg沙丁胺醇霧化吸入能在 30 ~ 60 min內(nèi)降低血鉀濃度0.5 ~ 1.5 mmol/L,。利尿劑：適用于高鉀血癥伴有容量負荷增加者,；主要使用呋塞米、托拉塞米等襻利尿劑,。鉀結(jié)合劑：目前臨床上常用的有聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）15~30g qd~bid 口服和聚苯乙烯磺酸鈣（CPS） 10~30g bid~tid 口服,。透析治療：是處理嚴重高鉀血癥，尤其是終末期腎?。‥SRD）已有血管通路患者的首選方案,；血液透析較腹膜透析降鉀效果更佳。建議復(fù)查血鉀以排除假性高鉀血癥；血鉀＞6mmol/L或高鉀伴有心電圖改變者建議在院內(nèi)治療,；建議監(jiān)測生命體征,，持續(xù)心電監(jiān)護，完善12導心電圖檢查,、監(jiān)測血糖等[3],。總結(jié)1.急性高鉀血癥是臨床常見的急癥，可引起致死性心律失常,，應(yīng)早期識別,，及時正確救治；
2.高鉀血癥的一線治療用藥是靜注葡酸鈣,、胰島素+高滲糖與霧化吸入沙丁胺醇,；3.高鉀合并心電圖異常者應(yīng)予葡酸鈣靜注以保護心肌,；4.胰島素+高滲糖靜注與霧化吸入沙丁胺醇可促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,；5.部分患者可考慮碳酸氫鈉、襻利尿劑,、透析和口服鉀結(jié)合劑排鉀治療,。1. Peacock WF, Rafique Z, Clark CL, Singer AJ, Turner S, Miller J, et al. Real World Evidence for Treatment of Hyperkalemia in the Emergency Department (REVEAL-ED): A Multicenter, Prospective, Observational Study. J Emerg Med 2018;55:741–50. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.09.007.2. 王辰，王建安. 內(nèi)科學[M]. 第3版. 人民衛(wèi)生出版社,，2015.3. Clase CM, Carrero J-J, Ellison DH, Grams ME, Hemmelgarn BR, Jardine MJ, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2020;97:42–61. doi: 10.1016/j.kint.2019.09.018.4. Lemoine L, Le Bastard Q, Batard E, Montassier E. An Evidence-Based Narrative Review of the Emergency Department Management of Acute Hyperkalemia. J Emerg Med 2021;60:599–606. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.11.028.5. Rossignol P, Legrand M, Kosiborod M, Hollenberg SM, Peacock WF, Emmett M, et al. Emergency management of severe hyperkalemia: Guideline for best practice and opportunities for the future. Pharmacol Res 2016;113:585–91. doi: 10.1016/j.phrs.2016.09.039.6. Jameson JL, editor. Harrison’s principles of internal medicine., Twentieth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2018.7. Alfonzo A, Soar J, MacTier R, et al. Clinical practice guidelines: treatment of acute hyperkalaemia in adults. Bristol, UK: UK Renal Association; 2014. https:///wp-content/uploads/2017/06/hyperkalaemiaguideline-1.pdf. Accessed October 9, 2019.8. 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會; 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會; 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會; 中國心力衰竭患者離子管理專家共識. Chinese Expert Consensus on the Management of Ion Homeostasis in Patients with Heart Failure 2020;04:16–31. doi: 10.3760/cma.j.cn101460-20200114-00004.9. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990;38:869–72. doi: 10.1038/ki.1990.284.10. Viera AJ, Wouk N. Potassium Disorders: Hypokalemia and Hyperkalemia. Am Fam Physician 2015;92:487–95.11. 中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組; 中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識. Expert consensus on the management of serum potassium in chronic kidney disease patients in China 2020;36:781–92. doi: 10.3760/cma.j.cn441217-20200721-00139.12. Palmer BF, Carrero JJ, Clegg DJ, Colbert GB, Emmett M, Fishbane S, et al. Clinical Management of Hyperkalemia. Mayo Clin Proc 2021;96:744–62. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.06.014.
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