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自發(fā)性腦出血指的是非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂,，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集,。其主要誘因是慢性高血壓、抗凝治療或淀粉樣血管病,，不同出血部位有其相應(yīng)臨床表現(xiàn),。西方國(guó)家自發(fā)性腦出血占所有卒中的10%～15%，而我國(guó)比例更高,，占18.8%～47.6%,。 自發(fā)性腦出血死亡率高且幸存者多有殘疾，其治療重點(diǎn)是防止繼發(fā)性腦損傷,，包括血凝塊增大,、繼發(fā)性腦水腫和腦室內(nèi)出血，因?yàn)檫@些情況會(huì)進(jìn)一步破壞腦組織,，導(dǎo)致患者預(yù)后惡化,。 2022年10月27日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表綜述《自發(fā)性腦出血》,，系統(tǒng)闡述自發(fā)性腦出血的臨床表現(xiàn),、流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素、影像學(xué)檢查,、治療和二級(jí)預(yù)防等,。我們?cè)诖撕?jiǎn)介這篇綜述。閱讀全文翻譯,，請(qǐng)?jiān)L問(wèn)《NEJM醫(yī)學(xué)前沿》官網(wǎng),、APP或點(diǎn)擊小程序圖片。 NEJM醫(yī)學(xué)前沿 ,， 交易擔(dān)保 ,， 放心買 ， 自發(fā)性腦出血 小程序 腦出血患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,，發(fā)病突然,，但并非瞬間發(fā)生（不同于栓塞性缺血性卒中的情況）。病情發(fā)展一般持續(xù)幾分鐘。出血性卒中有別于缺血性卒中的其他表現(xiàn)包括頭痛,、惡心或嘔吐,，以及意識(shí)水平降低。明確區(qū)分出血性卒中和缺血性卒中需要影像學(xué)檢查,。基底神經(jīng)節(jié)出血會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱,，以及由于鄰近內(nèi)囊橫斷而導(dǎo)致朝向出血側(cè)的凝視偏斜,。丘腦出血可因相同原因?qū)е缕c,，以及獨(dú)特的眼部體征，包括向下和向內(nèi)偏斜,、瞳孔縮小和偶爾可見(jiàn)的“錯(cuò)誤偏斜”（wrong-way eyes）,，即凝視偏斜朝向患側(cè)；覺(jué)醒患者可能檢出偏側(cè)感覺(jué)喪失,。大腦半球出血（腦葉出血）的局灶性神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)出血部位及白質(zhì)神經(jīng)纖維束橫斷,；這些缺損包括輕偏癱、偏側(cè)感覺(jué)喪失和凝視偏斜,，此外可能有與缺血性卒中類似的表現(xiàn),。腦干出血通常位于腦橋，并導(dǎo)致意識(shí)水平降低,、腦神經(jīng)麻痹,、針尖樣（但有反應(yīng)）瞳孔、水平凝視缺失或受損,、眼球浮動(dòng)（眼睛快速并共軛地向下偏斜,，然后緩慢向上偏斜至中間位置）和面神經(jīng)無(wú)力。覺(jué)醒患者可能出現(xiàn)構(gòu)音障礙,，但中腦和腦橋上部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損會(huì)導(dǎo)致昏迷,，使我們無(wú)法檢測(cè)上述體征。小腦出血通常起源于小腦半球深部的齒狀核區(qū)域,。癥狀包括眩暈,、嘔吐和肢體性共濟(jì)失調(diào)（辨距困難，尤其是步態(tài)共濟(jì)失調(diào)）,，最后一項(xiàng)可能是唯一體征,，而且易被遺漏，除非將患者從床上或擔(dān)架上抬下,，并要求其行走,。小腦出血時(shí)從腦干滲出的血液阻塞第四腦室可能導(dǎo)致腦積水，以及木僵或昏迷,。過(guò)去20年間,，美國(guó)的腦出血年發(fā)病率翻了一番，達(dá)到每年約80,000例,，并且估計(jì)30%～40%的腦出血病例死亡,。因?yàn)榇蠖鄶?shù)腦出血幸存者有殘疾,，并有卒中復(fù)發(fā)、認(rèn)知能力下降和患全身性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),，所以腦出血在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中具有特殊重要性,。成人腦出血主要誘因是高血壓、腦淀粉樣血管病和抗凝治療,。高齡與腦出血發(fā)生率增加相關(guān),，部分原因是高齡與腦淀粉樣血管病及導(dǎo)致患者需要抗凝治療的心房顫動(dòng)等疾病相關(guān)。過(guò)去幾十年間,，與維生素K抑制劑相比,，口服直接抗凝劑的使用降低（但未消除）了腦出血風(fēng)險(xiǎn)。人群層面的血壓控制情況改善也降低了腦出血發(fā)病率,。對(duì)1983—2006年21個(gè)國(guó)家開(kāi)展的研究進(jìn)行的薈萃分析顯示,，腦出血總發(fā)病率為24.6/100,000人-年。風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值隨著年齡增長(zhǎng)而增加,，此外亞裔人群的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值大約是白種人人群的2倍,。在美國(guó)，黑種人和西班牙語(yǔ)裔人群患腦出血的風(fēng)險(xiǎn)大約是白種人的1.6倍,。在已研究的大多數(shù)人群中,，高血壓是腦出血最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，在對(duì)血壓控制療法進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)中,，亞組分析表明降低血壓可降低腦出血發(fā)病率,。孟德?tīng)栯S機(jī)化研究表明高血壓多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與腦出血風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。典型的自發(fā)性腦出血發(fā)生于深部腦結(jié)構(gòu),，是穿過(guò)這些區(qū)域的腦部小血管壁受損的結(jié)果,。這些小動(dòng)脈和微動(dòng)脈在大多數(shù)情況下是大腦動(dòng)脈環(huán)中大血管的分支，為基底神經(jīng)節(jié),、丘腦,、腦橋和小腦深部供血。高血壓性腦血管病和腦淀粉樣血管病首先累及這種大小的血管,。腦葉出血（血腫位于額葉,、頂葉、顳葉或枕葉的白質(zhì)）在最近的病例系列中比腦深部出血更常見(jiàn),。慢性高血壓也是腦葉出血的危險(xiǎn)因素,，盡管它在其中的風(fēng)險(xiǎn)程度不及在深部出血中的程度；抗凝治療和動(dòng)靜脈畸形破裂在腦葉出血中所占比例高于在基底神經(jīng)節(jié)出血中所占比例,。腦淀粉樣血管病主要與腦葉出血或小腦出血相關(guān),，其原因是從軟腦膜和皮質(zhì)血管分支的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管中發(fā)生β-淀粉樣蛋白沉積。年齡大于60歲以及攜帶載脂蛋白（Apo）E2和ApoE4與血管內(nèi)β-淀粉樣蛋白沉積相關(guān)。ApoE2和ApoE4等位基因?qū)е碌哪X出血風(fēng)險(xiǎn)是更常見(jiàn)ApoE3基因型人群的3～5倍,。在淀粉樣血管病引起的腦出血病例中,，腦部磁共振成像（MRI）常顯示多處（有時(shí)數(shù)百處）不同時(shí)間發(fā)生的微小無(wú)癥狀出血，血管周圍間隙擴(kuò)張,，以及之前出血事件后血液分解產(chǎn)物沉積引起的皮質(zhì)表面鐵質(zhì)沉著,。對(duì)于腦出血患者，入院時(shí)血凝塊體積是3個(gè)月時(shí)功能結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo),。在約25%的自發(fā)性腦出血病例和30%～40%的抗凝治療相關(guān)病例中,，就診后首次腦部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和第二次CT（通常在首次CT后6～24小時(shí)進(jìn)行）之間會(huì)出現(xiàn)血凝塊體積增大，這同樣可以預(yù)測(cè)結(jié)局,。導(dǎo)致臨床體征惡化的血腫擴(kuò)大與3個(gè)月時(shí)的不良功能結(jié)局尤其相關(guān),。繼發(fā)性腦損傷在血凝塊和血腫周圍水腫（在腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)的影像學(xué)檢查中可見(jiàn)）對(duì)腦組織造成原發(fā)性機(jī)械損傷后立即開(kāi)始出現(xiàn)。血腫周圍水腫導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化（程度超過(guò)僅僅由血凝塊引起的功能惡化），這些改變可在數(shù)天內(nèi)持續(xù)發(fā)展,。血腫周圍水腫體積各不相同,，但最終水腫體積可能與最初血腫體積同樣大,。水腫體積每增大1 mL，功能結(jié)局不良可能性就會(huì)增加多達(dá)1倍,。CT和MRI對(duì)于診斷急性腦出血具有靈敏度和特異性，而且可以確定血凝塊位置和體積（圖1）,。作為初始影像學(xué)評(píng)估一部分，CT血管造影有可能檢出腦出血背后的動(dòng)脈瘤或血管畸形，這些信息有助于制定治療決策；然而,，如果血凝塊完全位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，則上述觀察結(jié)果不常見(jiàn),。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的腦出血診療指南建議對(duì)70歲以下腦葉出血患者,、45歲以下腦深部或顱后窩出血患者,，以及45～70歲無(wú)高血壓病史患者進(jìn)行CT血管造影,。
圖1. 自發(fā)性腦出血 圖中顯示的是CT平掃（圖A～J）和MRI（圖K）見(jiàn)到的腦出血,。腦葉出血（圖A和B）和殼核出血（圖C和D）在腦出血周圍有血腫周圍水腫（圖B和D中用虛線勾勒出）,。其他圖片顯示腦干中部的腦橋出血（圖E）,；基底神經(jīng)節(jié)出血（圖F）,；左側(cè)小腦出血（圖G）；延伸到腦室的額葉出血,，通常稱為腦室內(nèi)出血（圖H）；起源于基底神經(jīng)節(jié),，但在就診后幾小時(shí)內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大的初始腦出血（圖I和J）,；右側(cè)丘腦出血（圖K）,，伴有皮質(zhì)旁或腦葉部位微出血,，常見(jiàn)于磁化率成像或梯度回波序列,，是腦血管淀粉樣蛋白的典型表現(xiàn)。 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議應(yīng)用幾種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表之一來(lái)早期評(píng)估腦出血嚴(yán)重程度,。一種常用量表是腦出血（Intracerebral Hemorrhage,，ICH）評(píng)分,，其包含格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）評(píng)分、患者年齡,、是否有幕下出血或腦室內(nèi)出血,，以及血凝塊體積。初始ICH評(píng)分可估計(jì)早亡和12個(gè)月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)及功能結(jié)局,，但該量表主要用途是提高診療質(zhì)量,，以及供醫(yī)護(hù)人員討論臨床嚴(yán)重程度。腦出血患者治療重點(diǎn)是防止繼發(fā)性腦損傷,。引起最大關(guān)注且易于采取治療的繼發(fā)性損傷,，包括血凝塊增大,、繼發(fā)性腦水腫和腦室內(nèi)出血。血腫擴(kuò)大可引起組織破壞,，程度超過(guò)僅僅由最初血凝塊引起的組織破壞,。這種類型的損傷并非一定會(huì)發(fā)生，通常出現(xiàn)在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi),。目前已評(píng)估過(guò)幾種用于限制持續(xù)出血的止血療法。在FAST試驗(yàn)中,，患者在腦出血癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)內(nèi)被隨機(jī)分配接受兩種劑量之一的重組凝血因子Ⅶa或安慰劑。在接受最大劑量凝血因子Ⅶa組中，24小時(shí)內(nèi)血凝塊體積增幅要小15個(gè)百分點(diǎn),；然而,，各組嚴(yán)重殘疾或死亡發(fā)生率無(wú)差異,。與使用抗凝劑相關(guān)的腦出血患者發(fā)生出血范圍擴(kuò)大,、神經(jīng)功能惡化和結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)是未使用抗凝劑的腦出血患者的3～6倍,。指南建議,，如果INR因使用維生素K拮抗劑而升高，則靜脈注射維生素K和凝血酶原復(fù)合物濃縮物,，而不是新鮮冰凍血漿,。逆轉(zhuǎn)劑依達(dá)賽珠單抗和andexanet alfa可用于治療與口服直接抗凝劑（直接凝血酶和因子Ⅹa抑制劑）相關(guān)的腦出血患者，然而需要通過(guò)臨床試驗(yàn)來(lái)確定其效果,。有人建議,，如果無(wú)逆轉(zhuǎn)劑，可以用凝血酶原復(fù)合物濃縮物代替,。為指導(dǎo)抗血小板藥相關(guān)腦出血患者治療,，PATCH試驗(yàn)將患者隨機(jī)分配到輸入血小板的治療組或?qū)φ战M。輸入血小板組的死亡率是對(duì)照組的2倍,，殘疾率也更高,。因此，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南建議,，除接受阿司匹林治療的腦出血患者和接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者外,，不應(yīng)輸入血小板。有兩項(xiàng)試驗(yàn)檢驗(yàn)了降低血壓可改善腦出血患者臨床結(jié)局這一假設(shè),。在ATACH-2試驗(yàn)中,，1,000例幕上出血患者被隨機(jī)分成兩組，兩組均接受非消化道給藥的尼卡地平，但維持24小時(shí)的收縮壓目標(biāo)范圍分別為110～139 mmHg（強(qiáng)化治療）和140～180 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)治療）,。兩組在90日時(shí)的臨床結(jié)局相似,。在INTERACT2中，2,783例患者被隨機(jī)分配到與ATACH-2試驗(yàn)相同的目標(biāo)血壓范圍,，但I(xiàn)NTERACT2研究者將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)了7日,，并將降壓藥選擇權(quán)留給治療醫(yī)師。關(guān)于主要終點(diǎn)（90日時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾）,，INTERACT2試驗(yàn)結(jié)果為中性,。ATACH-2試驗(yàn)中強(qiáng)化治療組的一些患者出現(xiàn)了急性腎損傷。這些試驗(yàn)完成之后,，對(duì)于理想的血壓目標(biāo),、藥物選擇和給藥方式，以及治療持續(xù)時(shí)間仍然存在不確定性,。然而,，將目標(biāo)定在收縮壓130～150 mmHg的強(qiáng)化策略可能是合理的，尤其是腦出血后2小時(shí)內(nèi)收縮壓超過(guò)220 mmHg的情況下,。建議密切監(jiān)測(cè)腎功能和容量狀態(tài),。30%～50%的腦出血患者會(huì)發(fā)生腦室內(nèi)出血，而且腦室腔容積增加,、腦脊液（CSF）流動(dòng)受阻和炎癥刺激CSF分泌所引起的腦積水會(huì)導(dǎo)致覺(jué)醒水平降低和結(jié)局不良,。對(duì)于導(dǎo)致覺(jué)醒水平降低的腦積水，治療方式通常是放置分流CSF的腦室外引流管以及降低顱內(nèi)壓,。在CLEARⅢ試驗(yàn)中,，研究者在500例腦出血后腦積水患者中評(píng)估了通過(guò)阿替普酶腦室內(nèi)給藥的方式溶解腦室血凝塊。盡管兩組間總體比較顯示功能結(jié)局無(wú)差異,，但溶栓可能與生存率提高相關(guān),。腦室內(nèi)出血后幸存患者在6個(gè)月時(shí)通常有嚴(yán)重殘疾。腦內(nèi)血凝塊和周圍水腫占位效應(yīng)所造成的最嚴(yán)重后果是小腦幕疝,。研究表明,，試圖減輕小腦幕疝的血凝塊清除術(shù)未獲得一致結(jié)果或獲得陰性結(jié)果。這些研究結(jié)果導(dǎo)致在通過(guò)開(kāi)顱術(shù)清除血凝塊方面,，臨床實(shí)踐中做法各異,。STICH Ⅱ試驗(yàn)在601例腦出血患者中評(píng)估了血凝塊早期清除術(shù)的效果；結(jié)果顯示,，手術(shù)組和保守治療組不良結(jié)局發(fā)生率相似,，但同時(shí)提示清除位于皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的腦葉血凝塊可能有益。目前尚無(wú)評(píng)估小腦出血手術(shù)治療效果的隨機(jī)試驗(yàn),。然而,，根據(jù)大量觀察性研究,，如果臨床或影像學(xué)跡象顯示腦干受壓，或者如果血凝塊體積大于15 mL,，則通常做法是清除血凝塊,。小腦出血常引起第四腦室阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦積水,，這種情況需要放置腦室外引流管,。滲透療法常用于治療腦出血相關(guān)占位效應(yīng)或水腫后繼發(fā)的急性神經(jīng)功能惡化，但結(jié)果尚不確定,。顱內(nèi)壓升高常采用甘露醇或推注高滲生理鹽水方式治療。對(duì)于腦出血占位效應(yīng)引起的疾病,，目前缺乏數(shù)據(jù)支持預(yù)防性輸注高滲鹽水或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,。盡管人們認(rèn)為理應(yīng)將腦出血患者送入ICU，但重癥監(jiān)護(hù)可否改善腦出血臨床結(jié)局尚不確定,，而且似乎也不太可能開(kāi)展試驗(yàn)解答這一問(wèn)題,。腦出血后可發(fā)生驚厥發(fā)作，但對(duì)腦出血患者預(yù)防性使用抗驚厥藥作用尚不確定,。對(duì)于腦出血后意識(shí)水平降低患者,，連續(xù)腦電圖可能檢出需要開(kāi)始使用抗驚厥藥的隱性驚厥發(fā)作。ICU常規(guī)治療包括氣道保護(hù)和肺部充分氣體交換（旨在減輕低氧血癥所致繼發(fā)性腦損傷）,，但這些措施效果很難證明,。評(píng)估吞咽能力、維持正常體溫和正常血糖,，以及預(yù)防深靜脈血栓形成（盡管存在腦出血,，但該療法被認(rèn)為安全）可降低致病率。早期預(yù)后系統(tǒng)可能不具有足夠預(yù)測(cè)能力指導(dǎo)腦出血后生命維持治療的撤除,。如果過(guò)早撤除生命維持治療,，原本可以存活的患者可能會(huì)死亡。數(shù)項(xiàng)研究提示,，在出血后最初幾天內(nèi)不宜進(jìn)行預(yù)后判斷,，這些結(jié)果與美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南一致。通過(guò)共同決策判斷患者之前表達(dá)的意愿和家屬意愿是一種卓有成效的方法,。二級(jí)預(yù)防和重新啟動(dòng)抗凝治療在腦出血幸存者中,，不到一半在出院后血壓得到充分控制。血壓控制不良與不良事件相關(guān),，如復(fù)發(fā)性卒中和死亡,，而且控制不良的情況在黑種人中比在其他人種中更常見(jiàn)。除腦出血復(fù)發(fā)外,，幸存者還面臨腦部和心血管系統(tǒng)血栓事件風(fēng)險(xiǎn),。RESTART表明,，腦出血后重新啟動(dòng)被認(rèn)為必要（如冠狀動(dòng)脈支架患者）的抗血小板藥會(huì)導(dǎo)致腦出血復(fù)發(fā)率小幅增加。對(duì)于腦出血合并心房顫動(dòng)患者,，啟動(dòng)或重啟抗凝治療的安全性尚不清楚,。在2期APACHE-AF試驗(yàn)中，阿哌沙班組患者非致死性卒中或血管原因死亡發(fā)生率略高于避免抗凝治療患者（26% vs. 24%）,。SATURN試驗(yàn)正在評(píng)估有復(fù)發(fā)和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的腦葉出血患者重新啟動(dòng)他汀類藥物治療情況,。除上述正在進(jìn)行的試驗(yàn)之外，微創(chuàng)手術(shù)（如抽吸,、立體定向清除和腦室內(nèi)溶栓）清除血凝塊的試驗(yàn)可以確定對(duì)于不同類型和部位的血凝塊,，上述手術(shù)是否有效，可否改善結(jié)局,。我們需要制定抗炎和神經(jīng)保護(hù)療法的評(píng)估策略,。為卒中治療和臨床試驗(yàn)建立組織體系可幫助我們了解患者前景。最近小規(guī)模試驗(yàn)初步提示,，為治療缺血性卒中而設(shè)計(jì)的移動(dòng)卒中單元也有助于腦出血院前檢測(cè),、分類和處置，但仍需進(jìn)一步研究,。Sheth KN. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2022; 387:1589-1596.
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