340、病者手足厥冷,，言我不結(jié)胸,，小腹?jié)M，按之痛者,，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也,。

厥證是各式各樣的。上邊(339條)說(shuō)的是熱厥,，不過(guò)熱輕而厥亦微,。那么這一段，說(shuō)的是沉寒客冷,，積于下焦,，也可以致厥的。

開(kāi)始就說(shuō)“手足厥冷”,，這個(gè)是寒厥,，虛寒之厥?！把晕也唤Y(jié)胸”者,，上面沒(méi)有病，沒(méi)有結(jié)胸或者是胸滿這種情況,。那么小腹呢,，“滿”，上面沒(méi)有病,，病全在下焦,。那么小腹?jié)M，可見(jiàn)在臍以上的上腹也不滿,，不光不結(jié)胸了,。

“小腹?jié)M，按之痛”,，肯定里頭有結(jié),，有所結(jié)，這是“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”,，積冷結(jié)于膀胱關(guān)元這個(gè)部位,，不是結(jié)于膀胱里頭。寒它就下,，熱要上炎,，這是個(gè)物理（特性），在人身上也如此。你看熱,，咱們說(shuō)的結(jié)胸證,，它是結(jié)于心下，熱結(jié)于心下,，熱和水結(jié)于胸脅,，主要是熱的關(guān)系。那么寒它都是在下焦,，沉寒積冷結(jié)于膀胱關(guān)元這個(gè)部位,，所以小腹?jié)M，按著也疼,。

(本條)這個(gè)他沒(méi)說(shuō)治法,，治法也在其中了，這就是所謂“寒疝”之類的,。將來(lái)研究《金匱要略》就有了,，大烏頭煎等都是治這個(gè)病的，后頭大建中湯或者是附子粳米湯,，都是治下面沉寒客冷,，（本條）這個(gè)治法是在旁的章節(jié)說(shuō)，在這里是概言之,，說(shuō)厥有熱也有寒：厥有熱深厥深,、熱微厥微的，厥也有下焦有寒的,、積冷的,。

353、大汗出,，熱不去,，內(nèi)拘急，四肢疼,，又下利厥逆而惡寒者,，四逆湯主之。

這個(gè)“大汗出”,，總是由于發(fā)汗大汗出,，不是汗出不止，要是汗出不止,，這一段就是個(gè)死證。你們看看前面就知道了,，(346條)“傷寒六七日不利,，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者死”,。還沒(méi)有底下這些證候呢,！

那么（本條）這個(gè)就是說(shuō)發(fā)汗,，大汗出，雖然大汗出而熱不去,，這就是精怯邪勝了,，這個(gè)“熱”指的邪說(shuō)的。

由于大汗出,，傷津液了,，所以“內(nèi)拘急”；“四肢疼”就是陰寒的四肢疼,，不是表邪了,；“又下利厥逆而惡寒”，同時(shí)又有下利,、厥逆而惡寒,。既汗出又下利，津液亡失更厲害,，所以津液亡失,，則“內(nèi)拘急”，這個(gè)“內(nèi)”指的腹內(nèi),、腹內(nèi)組織枯燥,，有抽的現(xiàn)象，拘急,。“四肢疼”,，就是血瘀滯，不通則痛嘛,。由于虛寒太厲害了,，血?dú)怵鰷蔷吞弁?，不是表證,。又下利厥逆，而一味惡寒,，這純粹是陰虛證候（編者按：此處胡老指陰性虛證）,，所以那得趕緊用四逆湯救治。你看看這個(gè)地方,，各家注解都錯(cuò)了,，津液這樣虛竭，而用大溫大熱的藥,，這就是救胃,，恢復(fù)一分胃氣，就能夠維持一分生機(jī)。津液哪兒來(lái)的,？由胃來(lái)的,，胃氣不復(fù)，津液是不會(huì)恢復(fù)的,，所以這個(gè)時(shí)候,，稍用這種（滋陰的藥馬上就壞，非得)急以救胃不可,，動(dòng)用一點(diǎn)寒藥都不行,。腹內(nèi)拘急而四肢厥，那么津液是虛竭到家了,，由于什么呢,？就是大汗出又下利，不能因?yàn)榻蛞禾摻叨鴣?lái)滋陰補(bǔ)液,，那一來(lái)就壞了,。所以這個(gè)時(shí)候，（假如醫(yī)家）還要給吃生地,、麥冬,，在臨床上常用滋陰，（說(shuō)是）陰虛（我認(rèn)為就大錯(cuò)特錯(cuò)）,。（判斷是否）陰虛,，你看他證候。真是人身上機(jī)能衰竭了,，那是一吃就死,。咱們在臨床上也常遇著這個(gè)事兒，就是咱們這（有的）醫(yī)院也有這個(gè)事兒,，那個(gè)（?。┤耍呀?jīng)到最后了,，虛竭到家了,，還用獨(dú)參湯呢，那不行??！那非附子、干姜不可,。你看看通脈四逆湯,，他就把四逆湯又增量附子、干姜,！他不擱人參,，人參它微寒吶,！所以咱們拿獨(dú)參湯（救治上述病患），這些年我看到?jīng)]救過(guò)活一個(gè),，吃來(lái)吃去就完蛋了。它（獨(dú)參湯）不是救這種肢厥,、津虛,，它治不了。非得是附子,、干姜這類藥不可,，與甘草配合。

這個(gè)地方要注意,。（用滋陰藥治療陰性虛證）這很容易犯病的,，尤其后世搞六味地黃湯搞慣了，遇著津液虛就來(lái)滋陰,，那誤人吶,。可是真正有熱、虛熱的那一種情況,，津液虛,，那你用六味地黃太對(duì)了。沒(méi)有熱,，一片虛寒,，這個(gè)津液虛你還給吃（滋陰方藥），什么意思??？！這個(gè)地方很重要很重要的,。

354,、大汗，若大下利而厥冷者,，四逆湯主之,。

“大汗，大下利”就是津液欲脫,，那么他一定要厥冷,。這也只有四逆湯這一法。

這地方都挺好,，他這也是著重這一點(diǎn),，在這塊兒反復(fù)這么說(shuō)。這就是怕你（濫用）滋陰這個(gè)說(shuō)法,，趙養(yǎng)葵是首開(kāi)其端,，張景岳是促其大成,，他凈搞這些東西。他也有道理,，就得真正的虛熱證候,，津液虛，是用那個(gè)（滋陰法子）,；不是說(shuō)是津液虛,，就得那么來(lái)（滋陰）。

這個(gè)厥,，它共計(jì)是28條,，非常多，還有幾條就講完了,。

--------摘自《胡希恕傷寒論講座》

340,、病者手足厥冷，言我不結(jié)胸,，小腹?jié)M,，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也,。

這一條論述冷結(jié)膀胱關(guān)元,，厥陰經(jīng)臟皆寒的證候。

“言我不結(jié)胸”,，就是說(shuō)醫(yī)生見(jiàn)到手足厥冷當(dāng)問(wèn)心下疼不疼,，按結(jié)胸的一些證候去問(wèn)，患者可能“言我不結(jié)胸”,?！靶「?jié)M，按之痛”,，也沒(méi)有蓄水或蓄血這樣的證候,。漢朝的文字很簡(jiǎn)潔，言我不蓄血,，我也不蓄水,，就是這些證都除外了，沒(méi)有這樣的實(shí)證,、熱證,、蓄血、蓄水,。手足厥冷,，小肚子脹滿，按之疼痛,，脈見(jiàn)沉微,，“此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”,，這就是寒邪凝結(jié)在膀胱和關(guān)元了。

對(duì)于這一條也有爭(zhēng)論,，有人說(shuō)張仲景的六經(jīng)辨證根本就是無(wú)所憑的,，厥陰是肝經(jīng)，現(xiàn)在冷結(jié)在膀胱關(guān)元了,，膀胱是足太陽(yáng)膀胱,，肝經(jīng)怎么會(huì)出來(lái)足太陽(yáng)膀胱的名詞來(lái)了？所以就拿這句話來(lái)否定六經(jīng)的事實(shí),。這種說(shuō)法是很機(jī)械的，因?yàn)樨赎幨菑牡紫峦献咝「?，所?span>肝經(jīng)有寒就會(huì)出現(xiàn)小腹疼,，咱們現(xiàn)在叫寒滯肝脈，張仲景叫冷結(jié)在膀胱關(guān)元,，也可以說(shuō)是經(jīng)臟都有寒,。

以前我們說(shuō)的手足厥冷都指下利而言的，一般都和脾胃的虛寒有關(guān),。惟獨(dú)這一條指出來(lái)“冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”,，說(shuō)這種手足厥冷，小腹發(fā)脹滿,，屬于冷結(jié)在膀胱關(guān)元,，是寒冷滯結(jié)于肝經(jīng)。張仲景沒(méi)說(shuō)治法,，下面的當(dāng)歸四逆湯或者當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,，可以治療這樣的病。脈細(xì)欲絕的可用當(dāng)歸四逆湯,，小腹冷寒的可以加吳茱萸生姜,。

353、大汗出,，熱不去,，內(nèi)拘急，四肢疼,，又下利,，厥逆而惡寒者，四逆湯主之,。

354,、大汗，若大下利而厥冷者,，四逆湯主之,。

這兩條論述陽(yáng)虛厥利的證治,。陽(yáng)虛有寒和血虛有寒不同，這兩條的四逆湯證應(yīng)與當(dāng)歸四逆湯證相鑒別,。

第353條“大汗出,，熱不去”是亡陽(yáng)的表現(xiàn)。如果是實(shí)證,、熱證,，大汗出以后熱就要減去，大汗出而熱不去就意味著陽(yáng)氣不能潛藏于內(nèi),，反亡失于外,。凡陽(yáng)之亡于外者，必然是陰之亡于內(nèi),，里寒外熱,，所以有內(nèi)拘急。肚子里拘急,，腹肌往里拘攣,，拘攣就帶有疼痛難受的表現(xiàn)，反映寒邪盛,，寒性收引,。因?yàn)殛?yáng)虛而寒盛，四肢是諸陽(yáng)之本,，陽(yáng)虛寒盛,，寒邪浸淫于內(nèi)外，所以不但內(nèi)拘急而且四肢也疼痛,?！坝窒吕誓娑鴲汉摺?，這也是陽(yáng)虛的癥狀,。以上這些癥狀反映了陽(yáng)虛寒盛，寒邪浸淫于內(nèi)外,，陽(yáng)虛而外浮,，有亡陽(yáng)的危險(xiǎn)，得用四逆湯,，不能用當(dāng)歸四逆湯,。當(dāng)歸四逆湯證只有厥冷脈細(xì)，四逆湯證就多了,，主要有下利,、惡寒。同時(shí),，少陰的陽(yáng)虛寒盛就隱藏亡陽(yáng)的危險(xiǎn),，所以寒盛的同時(shí)還有熱不去,，還有發(fā)熱，這是四逆湯的特點(diǎn),。

第354條是大汗或者大下利以后而厥冷者,，屬于陽(yáng)氣微，所以它沒(méi)有發(fā)熱,，沒(méi)有陽(yáng)氣外浮的表現(xiàn),，也用四逆湯。有的注家提出,，無(wú)熱則陽(yáng)氣更微,。經(jīng)過(guò)大汗、大下后陰邪更勝,，大汗,、大下是病本身的一個(gè)癥狀，也是陽(yáng)氣不能固密,，陰寒內(nèi)盛的反映，應(yīng)當(dāng)固陽(yáng)以消陰,，用四逆湯,。因?yàn)橛惺肿阖世洌瑧?yīng)該和當(dāng)歸四逆湯證做比較,，一個(gè)是血虛而厥,，一個(gè)是陽(yáng)虛而厥。

--------摘自《劉渡舟傷寒論講稿》

有關(guān)四逆湯證,，本公眾號(hào)推送的文章有：

1 太陽(yáng)病變證辨治綱要之  辨標(biāo)本緩急【原文:91,、92】

2 太陰病本證之 太陰病臟證【原文:277】

3 少陰病本證 少陰寒化證之 四逆湯證【原文:323】

4 厥陰病  厥逆證之 寒厥【原文:353、354】

5 厥陰病  辨下利證之 虛寒下利證【原文:372】

6 厥陰病  辨嘔證之  陽(yáng)虛陰盛證【原文:377】

7 霍亂病證治  四逆湯證【原文:388,、389】

四逆湯證醫(yī)案部分,，見(jiàn)“少陰病本證 少陰寒化證之 四逆湯證”文章中。

校對(duì)  │  樸楊子