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Falahatkar S, Akhavan A, Esmaeili S, Amin A, Kazemnezhad E, Jafari A. Efficacy of tamsulosin versus tadalafil as medical expulsive therapy on stone expulsion in patients with distal ureteral stones: A randomized double-blind clinical trial. Int Braz J Urol. 2021 Sep-Oct;47(5):982-988. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.1007. PMID: 34260175; PMCID: PMC8321460. 坦索羅辛與他達(dá)拉非作為藥物排石治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者結(jié)石排出的療效：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn) 目的： 比較他達(dá)拉非、坦索羅辛和安慰劑作為遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的藥物排泄療法 （MET） 的效果,。腎結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一,，患病率不斷上升，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和臨床負(fù)擔(dān)（1）,。研究報(bào)告了腎結(jié)石的不同發(fā)病率,，在不同人群中，成年男性的腎結(jié)石發(fā)病率約為12%,，成年女性高達(dá)6%,。腎結(jié)石的患病率在20-40歲的人群中達(dá)到頂峰。尿路結(jié)石的概率根據(jù)年齡,，性別,，種族和地理區(qū)域等幾個(gè)因素而變化（2，3）,。22%的腎結(jié)石是輸尿管結(jié)石,，68%的輸尿管結(jié)石存在于遠(yuǎn)端部分（2）。結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要包括絞痛和尿頻等泌尿系統(tǒng)癥狀（4）,。許多因素涉及確定輸尿管結(jié)石的治療,。這些因素分為四大類(lèi)，包括結(jié)石因素,，臨床因素,，解剖學(xué)因素和技術(shù)因素。在許多情況下,，根據(jù)患者的偏好和考慮，以實(shí)現(xiàn)更高的無(wú)結(jié)石和更低的副作用的程序,，多種治療方法是合適的（2,，5-7）。目前輸尿管結(jié)石的治療選擇范圍從藥物治療到手術(shù)干預(yù),。根據(jù)薈萃分析,，遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石排出率為75%（8）。根據(jù)美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì) （AUA） 的指南,，小于 5 毫米的結(jié)石有 68% 的通過(guò)幾率,，而對(duì)于較大的結(jié)石（6-10 毫米）,，則降至 47%。對(duì)于許多≥10mm的大型近端輸尿管結(jié)石,，建議使用多種手術(shù)選擇,，如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）,，腹腔鏡輸尿管石切開(kāi)術(shù)（LU）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）（9,，10）。醫(yī)學(xué)驅(qū)逐療法（MET）是美國(guó)和歐洲指南中批準(zhǔn)的增加結(jié)石通過(guò)機(jī)會(huì)的方法,。MET含有各種藥物,，如α腎上腺素受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑和前列腺素抑制劑,。磷酸二酯e型5抑制劑（PDE5-Is）最近被批準(zhǔn)用于治療尿路癥狀（1,，11）。然而,，MET中最常用的藥物仍然是α-受體阻滯劑,，其中坦索羅辛更受歡迎。坦索羅辛作為MET的可能作用機(jī)制是輸尿管平滑肌的選擇性松弛（12）,?？磥?lái)，在輸尿管的平滑肌中,，特別是在遠(yuǎn)端的三分之一處,，α受體也表達(dá)出來(lái)，并且坦索羅辛的特異性阻塞導(dǎo)致肌肉松弛,，增加了結(jié)石通過(guò)的機(jī)會(huì),，減少了排出的時(shí)間。一些研究提倡在結(jié)石通道中使用坦索羅辛,。雖然存在支持坦索羅辛通過(guò)結(jié)石傳代的積極證據(jù),，但Meta分析（12，13）和Pickard的大型多中心,，隨機(jī),，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（14）尚未證明這些積極影響。另一方面,，近年來(lái),，他達(dá)拉非（PDE5-Is）也被提出許多研究用于治療繼發(fā)于良性前列腺增生（BPH）的下尿路癥狀（LUTS）。他達(dá)拉非通過(guò)一氧化氮（NO）環(huán)鳥(niǎo)苷3',，5'-單磷酸（cGMP）途徑引起前列腺平滑肌松弛,，從而改善LUTS和海綿狀動(dòng)脈海綿狀肌肉的功能。在最近的研究中,，單獨(dú)給予PDE5-Is并與坦索羅辛聯(lián)合使用可加速結(jié)石排出甚至減少結(jié)石排出時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥需求（11）,。由于報(bào)告的研究結(jié)果不能最終回答用坦索羅辛和他達(dá)拉非治療的患者的結(jié)石排出率和時(shí)間以及鎮(zhèn)痛需要時(shí)間是否相同的問(wèn)題,，因此在本研究中，我們旨在評(píng)估使用坦索羅辛的結(jié)果,，目前在通過(guò)腎結(jié)石時(shí)存在爭(zhēng)議（13,， 15）用他達(dá)拉非，在遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者中,。材料和方法： 這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)在12個(gè)月內(nèi)對(duì)132例遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石（≤10mm）腎絞痛患者進(jìn)行了研究,。患者隨機(jī)分為三組,。A組患者接受坦索羅辛0.4mg,，B組患者接受他達(dá)拉非10mg，C組患者接受安慰劑,。治療時(shí)間最長(zhǎng)為4周,。記錄了結(jié)石排出率，結(jié)石排出持續(xù)時(shí)間,，非甾體抗炎藥（NSAIDs）的劑量和持續(xù)時(shí)間,，鎮(zhèn)痛藥的使用以及藥物的不良反應(yīng)。 結(jié)果：3組之間的人口統(tǒng)計(jì)概況具有可比性,。雖然A組（72.7%）的結(jié)石排出率高于B組（63.6%）和C組（56.8%）,，但未被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.294）。A組（17.75±75）的平均石塊排出時(shí)間明顯短于B組（21.13±1.17）和C組（22.25±1.18）（P=0.47）,。A組鎮(zhèn)痛藥平均使用量為9.8±5.09 d,，B組14.6±7.9 d，C組12.6±22.25 d,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）,。A組鎮(zhèn)痛需求（非甾體抗炎藥和哌替啶的劑量）顯著低于其他組（P<0.05）。此外,，與其他組相比,，A組患者報(bào)告的頭痛較少（P= 0.011）。遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石是癥狀最嚴(yán)重的結(jié)石,。研究報(bào)告稱(chēng),，對(duì)于大小為 5-10mm 的遠(yuǎn)端尿道結(jié)石，總體自發(fā)排出率為 25%-51%,，對(duì)于小于 5mm （16-19） 的結(jié)石,，總體自發(fā)排出率為 71%-98%。考慮到MET對(duì)減輕癥狀和促進(jìn)結(jié)石排出的影響,，強(qiáng)烈建議增加大鼠排出結(jié)石的治療方式（2，20,，21）,。MET 中的 α 受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑 （CCB） 和 PDE5-Is 已被用于改善結(jié)石通過(guò)并減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求（17）。據(jù)報(bào)道,，MET聯(lián)合坦索羅辛輔助治療輸尿管結(jié)石排出術(shù)的作用（22）,。盡管許多研究報(bào)告了他達(dá)拉非在促進(jìn)結(jié)石排出方面比坦索羅辛更有效（20-23），但在目前的研究中,，坦索羅辛組的結(jié)石排出率高于他達(dá)拉非組和安慰劑組（分別為72.7%,，63.6%和56.8%）。然而,，這種差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.294）,。在Al-Hossona等人的研究中（23），與安慰劑相比,，他達(dá)拉非顯著改善了結(jié)石排出,。此外，許多研究和薈萃分析顯示,，與單獨(dú)使用坦索羅辛相比,，坦索羅辛與他達(dá)拉非聯(lián)合使用與顯著更高的結(jié)石排出率相關(guān)（21，24,，25）,，通過(guò)比較我們研究中各組之間的結(jié)石排出時(shí)間，我們發(fā)現(xiàn)他達(dá)拉非組的患者時(shí)間低于安慰劑組,，而不是坦索羅辛組（分別為21.13±1.17 vs. 22.25±1.18和17.75±75）,。坦索魯辛組患者的排出時(shí)間明顯低于其他兩組（p=0.046），然而,，我們的結(jié)果與較早的研究（2,，20）的結(jié)果不符，后者得出結(jié)論,，他達(dá)拉非的結(jié)石排出時(shí)間明顯高于坦索羅辛,。我們的研究還表明，與Al-Hossona等人相比,，他達(dá)拉非在加速結(jié)石排出方面并不比安慰劑更好（23）,。甚至薈萃分析也報(bào)告了相互矛盾的結(jié)果。雖然Li等人的薈萃分析（24）顯示,，他達(dá)拉非組排出結(jié)石的時(shí)間明顯小于坦索羅辛組（p=0.028）,，但劉等人的另一項(xiàng)薈萃分析（25）在同年報(bào)告說(shuō)，與坦索羅辛相比,，他達(dá)拉非的排出結(jié)石時(shí)間沒(méi)有顯著縮短,。在目前的研究中，與他達(dá)拉非相比，坦索羅辛具有減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥（哌替啶和/或NSAID）的需求的能力,。結(jié)果表明,，他達(dá)拉非不僅沒(méi)有減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求，而且對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求也更高,。有趣的是,，我們的研究結(jié)果與以前的大多數(shù)研究（2，4,，21,，23）形成鮮明對(duì)比，后者報(bào)告說(shuō)他達(dá)拉非能夠減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求,。Jayant等人（21）還報(bào)告說(shuō),，他達(dá)拉非組使用鎮(zhèn)痛藥的平均次數(shù)明顯低于坦索羅辛組（p=0.000）。然而,，在2019年,，Li等人（24）在一項(xiàng)薈萃分析中顯示，他達(dá)拉非組使用的鎮(zhèn)痛劑量明顯高于坦索羅辛組,，使用坦索羅辛加他達(dá)拉非的患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯低于單獨(dú)接受坦索羅辛的患者,。已報(bào)道平均使用的鎮(zhèn)痛劑量約為200mg，并且在Kumar等人（4）和Kc等人（20）研究中分別為130mg,。雖然我們研究中的平均鎮(zhèn)痛劑量大約是他們發(fā)現(xiàn)的2-3倍,。在我們的研究中，報(bào)告的副作用是輕度至中度,，短暫的,，并且在所有三組中耐受性良好，可能是因?yàn)槲覀兊难芯咳巳耗贻p而沒(méi)有任何合并癥,。這就是為什么所有患者都繼續(xù)治療直到研究結(jié)束的原因,。在我們的研究中，副作用的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于安慰劑組報(bào)告的副作用發(fā)生率低,，并且在他達(dá)拉非和坦索羅辛兩組中不良反應(yīng)的發(fā)生率相等,。只有他達(dá)拉非組的頭痛頻率顯著高于其他兩組（p=0.011）。7組（15.9%）,。因此,，我們認(rèn)為對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的增加可能是由于使用他達(dá)拉非引起的不良反應(yīng)。Liu等人（25）在他們的薈萃分析中表明,，與坦索羅辛相比，使用他達(dá)拉非與更多的副作用相關(guān),，例如頭痛,，頭暈,，背痛和直立性低血壓。但Li等人的另一項(xiàng)薈萃分析（24）報(bào)告,，坦索羅辛組和坦索羅辛加他達(dá)拉非組在藥物不良反應(yīng)方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（第>0.05頁(yè)）,。考慮到頭痛會(huì)引起各種類(lèi)型的疼痛，泌尿科醫(yī)生在開(kāi)具他達(dá)拉非作為MET時(shí)會(huì)更加謹(jǐn)慎,。另一方面，在這項(xiàng)研究中,，更多的鎮(zhèn)痛藥使用部分顯示了我們患者對(duì)疼痛耐受性的低閾值,，以及伊朗人群中藥物過(guò)度使用的文化。然而,，最近已經(jīng)進(jìn)行了許多研究來(lái)評(píng)估他達(dá)拉非對(duì)結(jié)石排出的影響,，并引起了泌尿科醫(yī)生的注意，將這種藥物用作MET,，薈萃分析的結(jié)果并不支持用他達(dá)拉非完全替代坦索羅辛,，他們只表明他達(dá)拉非和坦索魯辛在MET中的組合可能會(huì)減少對(duì)SWL治療和微創(chuàng)手術(shù)的需求（24， 即使在2020年EAU指南中,，他達(dá)拉非在MET中對(duì)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的作用也尚未得到證實(shí),。此外，似乎與Pickard等人（14）的研究完全相反,，其中坦索羅辛在結(jié)石排出中的作用受到一些質(zhì)疑,，該研究捍衛(wèi)了坦索羅辛在減輕疼痛，加速排出和增加排出速度方面的功效,。局限性雖然我們的研究在安慰劑同時(shí)存在的情況下進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)化,，但這些發(fā)現(xiàn)有一些局限性。本研究為單中心,，因此,，結(jié)果需要進(jìn)一步研究。選擇偏差能夠限制這些發(fā)現(xiàn)的一般化,，因?yàn)橐粋€(gè)城市或國(guó)家的參與類(lèi)型可能與其他城市或國(guó)家不同,，并且可能與血統(tǒng)多樣性有關(guān)。結(jié)論雖然這兩種藥物都是安全,、有效且耐受性良好的,，但研究表明，坦索羅辛作為一種藥物排毒療法,，在減少結(jié)石排出時(shí)間方面比他達(dá)拉非更有效,，同時(shí)可以更好地控制疼痛，術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求更少,。因此,，坦索羅辛的單藥排射療法可以安全地用于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石,。然而，需要進(jìn)一步的大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn),。
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