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對(duì)于氣切患者來說,，選擇適宜的氣管套管,，有利于盡早的進(jìn)入拔管程序以及減少非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，適宜的套管包括適宜的材質(zhì)及型號(hào),。而這又取決于氣道直徑的大小以及個(gè)體需求（如需要機(jī)械通氣患者與需要長(zhǎng)期帶管的患者）,，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員往往只對(duì)某類或某個(gè)氣管套管比較熟悉，對(duì)氣切套管的選擇依據(jù),、更換時(shí)機(jī)的判斷了解相對(duì)較少,，其護(hù)理流程往往也欠規(guī)范，無法為患者提供最佳的氣管套管選擇方案和護(hù)理措施,，因此本文對(duì)不同套管的臨床特點(diǎn)以及使用時(shí)機(jī)進(jìn)行探討,。  一、氣管套管的分類 目前,，尚無氣管套管的統(tǒng)一分類方法,，臨床應(yīng)用時(shí)多數(shù)按材質(zhì)分為金屬氣管套管、塑料或硅膠氣管套管,。實(shí)際上由于材質(zhì)不同,、是否帶氣囊、是否能夠保持原氣道通氣,、有無內(nèi)套管等不同特點(diǎn)形成各種不同類型的氣管套管,。2014年英國(guó)國(guó)家氣管切開護(hù)理手冊(cè)將氣管套管分為帶氣囊氣管套管、不帶氣囊氣管套管,、有孔氣管套管,、單套管、雙套管及特殊功能氣管套管。 1.1 帶氣囊氣管套管 帶氣囊氣管套管末端有一個(gè)柔軟氣囊,，充氣時(shí)可以起到封閉氣道的作用?；颊咝枰龎和饣蛘咝枰?dú)獾辣Ｗo(hù)避免吸入更多口鼻分泌物時(shí)選擇這種氣管套管,。
按照氣囊特點(diǎn)不同分為低容高壓氣囊(LVHP)、高容低壓氣囊(HVLP)及等壓氣囊等,。英國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)ICS(The intensive care society) 2008年指南推薦,，使用高容低壓氣囊。此類氣囊將氣囊壓力均勻分散開,，減少氣囊壓迫處氣道潰瘍,、壞死以及狹窄。
1.2 無氣囊氣管套管 無氣囊氣管套管一般適用于長(zhǎng)期帶管不需機(jī)械通氣的患者及能有效咳嗽和有正常嘔吐反射的患者,、分泌物稀薄或較多的患者,，很少用于急癥患者。臨床使用無氣囊氣管套管一般為鈦合金或塑料制成,。無氣囊氣管套管可以保留在氣道內(nèi),，以防需要再次插管，同時(shí)不影響患者呼吸功能的恢復(fù)鍛煉,，還可用于試拔管的患者,。因此，緊急狀況時(shí)這類套管也可以通過環(huán)甲膜插入,。 1.3 有孔氣管套管 這類套管的外套管有開口,，可以讓空氣通過患者口鼻咽以及套管流動(dòng)。這樣的氣體流動(dòng)可以幫助患者說話產(chǎn)生聲音以及輔助患者更有效地咳嗽,，但是同時(shí)增加了患者口鼻分泌物進(jìn)入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),。所以試拔管的患者可以使用，但正壓通氣的患者不可使用此類套管,。同時(shí),，與有孔外套管相匹配的內(nèi)套管有不同類型。有孔內(nèi)套管開孔與外套管位置一致,，為一個(gè)大的開孔或一串小洞組成的開孔,。除了正常流經(jīng)套管的氣流，一小部分空氣會(huì)通過套管孔流經(jīng)口腔,，這樣的氣流運(yùn)動(dòng)就可以幫助患者說話,。 1.4 雙套管 雙套管有一個(gè)外套管保持氣道開放，另外有一個(gè)活動(dòng)的內(nèi)套管便于清潔更換,。內(nèi)套管又分為一次性內(nèi)套管和普通內(nèi)套管,。內(nèi)套管定期護(hù)理可以減少分泌物累積,，防止分泌物堵塞套管,。每6~8h應(yīng)更換并使用無菌溶液清潔內(nèi)套管，如果患者分泌物量多，可適當(dāng)縮短更換時(shí)間時(shí),。
二、不同材質(zhì)套管的特點(diǎn) 臨床上目前應(yīng)用的氣管套管有三類：金屬氣管套管,、塑料氣管套管及硅膠氣管套管,，不同材質(zhì)的氣管套管的硬度、耐性差別很大,。金屬套管材質(zhì)一般為銀和不銹金屬,，如不銹鋼、鈦合金,。重癥患者一般不使用,。常用臨時(shí)氣管插管一般由聚氨酯、聚氯乙烯或硅膠制成,。按硬度聚氨酯>聚氯乙烯>硅膠,。 2.1 塑料氣管套管的特點(diǎn) (1)普通塑料氣管套管特點(diǎn)：該套管材質(zhì)較輕，因有內(nèi)管,，可拆卸,，清洗方便，不易堵管,； (2)帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點(diǎn)：末端有氣囊,，囊管一體化，結(jié)合牢固緊密,，外端有卡口,，可直接連接機(jī)械通氣，末端氣囊充氣后,，能有效止血,，可防止分泌物進(jìn)入下呼吸道。因無內(nèi)套管,，在竇道沒有形成之前不能取出清洗,，氣體抽盡后氣囊形成皺褶，包裹在管壁外側(cè)與氣管內(nèi)壁之間形成狹窄通氣道,，使氣流不暢,。術(shù)后恢復(fù)期練習(xí)堵管時(shí)，易發(fā)生呼吸困難,； (3)帶氣囊可沖洗塑料氣管套管特點(diǎn)：除具有上述帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點(diǎn)外,，因帶有內(nèi)管可隨時(shí)拆卸清洗，是目前臨床應(yīng)用廣泛且較先進(jìn)的氣管套管,。 2.2 硅膠氣管套管的特點(diǎn) 硅膠氣管套管與組織相容性較好,，柔軟無刺激性,，在臨床上廣泛使用，但一般在氣管切開竇道形成后才能使用,。長(zhǎng)期使用可引起斷裂,，清洗套管時(shí)尤應(yīng)注意使用較軟的毛刷。 2.3 金屬氣管套管特點(diǎn) (1)成本較低,，由于帶有內(nèi)管,，可隨時(shí)拆卸，便于清洗護(hù)理,，可有效預(yù)防及減輕感染，不易堵管,； (2)如果使用不當(dāng),，長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜，可引起病人呼吸道潰瘍,、狹窄等并發(fā)癥,； (3)長(zhǎng)期內(nèi)管消毒，金屬易變色變形致取放困難,。特別是銀質(zhì)氣管套管,，因材質(zhì)輕軟，極易變形,，現(xiàn)臨床很少使用,。而鈦合金氣管套管因硬度適中，臨床上普遍使用,； (4)不能連接機(jī)械通氣,； (5)無止血和防止分泌物進(jìn)入下呼吸道的功能； (6)長(zhǎng)期應(yīng)用有蝕斷的可能,，導(dǎo)致氣道異物的發(fā)生,。
三、不同疾病氣管套管的選擇 3.1 無自主氣道保護(hù)能力患者 對(duì)于使用呼吸機(jī)的昏迷患者,，最好使用帶內(nèi)管的可沖洗氣囊塑料氣管套管,。由于該管外端有卡口，末端有氣囊可直接連接機(jī)械通氣,，可有效阻止分泌物以及嘔吐物進(jìn)入下呼吸道,，預(yù)防窒息及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。 3.2 有自主氣道保護(hù)能力患者 對(duì)于肺部疾患,、神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缰匕Y肌無力及各種原因引起顱腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的呼吸困難及下呼吸道分泌物阻塞,，在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)功能者，胸腹部外傷及較大手術(shù)后因疼痛懼怕用力咳嗽或身體較差無力咳嗽,，分泌物阻塞呼吸道,，并發(fā)肺部感染,，但患者咳嗽反射以及咳嗽能力良好的患者，可選擇無氣囊氣管或者金屬氣管套管,。 3.3 頭頸頜面部手術(shù)患者 對(duì)于頭頸頜面部手術(shù)特別是喉癌病人,，術(shù)后1周先應(yīng)用帶氣囊塑料氣管套管，氣囊充氣后可有效預(yù)防早期出血,，防止血液或分泌物進(jìn)入下呼吸道,，引起窒息。對(duì)于術(shù)后進(jìn)食頑固性嗆咳者,，可使用帶氣囊的氣管套管,，進(jìn)食時(shí)加壓充氣，進(jìn)食結(jié)束后放氣,，可有效防止食物進(jìn)入下呼吸道,。喉部手術(shù)后1周若無出血，可將帶氣囊塑料氣管套管逐漸過渡更換為金屬鈦合金氣管套管,，以縮小切口,。 常見問題解答 問題1：間隔多久更換氣切套管 氣管切開套管的更換時(shí)間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為,，在氣道充分濕化的前提下,，應(yīng)1~2周更換一次，也有專家建議在氣管切開竇口無明顯感染時(shí),，只要?dú)馇刑坠軣o梗阻,，可適當(dāng)延長(zhǎng)，在Mitchell 研究中,，建議在氣管切開術(shù)后10-14天內(nèi)進(jìn)行氣切套管的更換,。氣管切開套管更換的適應(yīng)癥包括需要不同的導(dǎo)管尺寸或類型、導(dǎo)管故障,、日常氣道管理的常規(guī)改變以及預(yù)防感染和肉芽組織形成,。短期內(nèi)第一次氣管套管更換是在氣管切開竇道形成后進(jìn)行。第一次氣管造口管更換的適應(yīng)癥包括更換小口徑套管以提高患者的舒適度,，通過減小管外徑來減少對(duì)氣管粘膜的壓力,，關(guān)于更換長(zhǎng)期氣管切開套管的最佳時(shí)機(jī)證據(jù)也有限。在一項(xiàng)觀察研究中,，每2周更換一次導(dǎo)管,，肉芽組織形成的并發(fā)癥較少。一項(xiàng)瑞典研究評(píng)估了3種不同類型的材質(zhì)氣管切開套管,，建議每3個(gè)月更換一次,。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)于2000年發(fā)布了兒童長(zhǎng)期氣切套管的護(hù)理指南，一篇文章建議住院患者每4周更換一次,，門診患者每8-12周更換一次,。
問題2：什么時(shí)機(jī)可將帶氣囊套管更換成無氣囊或金屬套管 如前文所述,，氣囊的作用主要包括防誤吸以及便于機(jī)械通氣，因此,，需要機(jī)械通氣的危重癥患者,、吞咽功能差或者易嘔吐的患者需要帶氣囊的套管。但氣管黏膜的損傷也主要取決于氣囊對(duì)氣管壁的壓力,。氣管黏膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端,、靜脈端和淋巴管的靜水壓分別為30~35mmHg、18~20mmHg,、5~8mmHg,。當(dāng)壓力超過淋巴管的壓力可引起水腫，超過靜脈端的壓力引起淤血,，超過動(dòng)脈端的壓力并持續(xù)一定時(shí)間可引起缺血性壞死,。此外，氣囊的存在影響其咳嗽和吞咽,。 當(dāng)(1)無需機(jī)械通氣以及有自主氣道保護(hù)能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換無氣囊套管,；(2)有拔管指征不明確,，或經(jīng)評(píng)估有再次行氣管切開置管可能者，可更換為金屬套管過渡,；(3)竇道完全形成后出院后需要終生帶管患者,。 來源 | 知行呼吸與重癥康復(fù) |
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