侵襲性真菌感染是血液病常見并發(fā)癥,，在接受化療的患者中發(fā)病率約為2.1％,，病死率高達(dá)11.7％，且近年來在醫(yī)院感染中占比快速升高,，因此對(duì)高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行干預(yù)具有重要意義^［1,2］,。

隨著血液腫瘤化療患者逐漸增多，侵襲性真菌感染的治療已成為臨床血液腫瘤患者治療策略的重要組成部分,，相關(guān)藥物也在不斷更新,，泊沙康唑?yàn)榈冢泊蝾惪诜拐婢幬铮芯拷Y(jié)果顯示用于AML患者誘導(dǎo)化療期間預(yù)防真菌感染具有良好的效果和安全性^[3],。

2018 ECIL指南中明確提出AML/MDS和化療患者是侵襲性真菌病的高危人群,，泊沙康唑是這類人群預(yù)防性抗真菌感染治療的一線推薦用藥^[4]。

血液腫瘤患者在反復(fù)化療以及免疫抑制劑,、激素等藥物的作用下,，一般機(jī)體免疫力比較低下，如果化療后骨髓抑制時(shí)間長,，患者極易發(fā)生侵襲性真菌感染,，早期對(duì)高危患者進(jìn)行預(yù)防用藥及啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)治療,，對(duì)提高抗真菌感染的療效具有重要意義,。

病例介紹

患者梁某，男,，64歲,，2018年09月因“無明顯誘因出現(xiàn)乏力1月余”就診，行相關(guān)檢查后,，診斷為急性非淋巴細(xì)胞白血病M5b,，中高危組。

        

▎既往診療經(jīng)過

患者于2018年10月至12月接受CAG+地西他濱方案治療,，化療后合并IV度骨髓抑制,，期間多次發(fā)熱，伴咳嗽,、咳痰,，胸部CT提示：雙肺多發(fā)滲出性病灶，炎性可能,。做系統(tǒng)檢查,，其中G試驗(yàn),、 GM試驗(yàn)均陽性，考慮患者合并真菌感染,，予亞胺培南西司他丁鈉+卡泊芬凈針抗感染治療后,，仍發(fā)熱，在原基礎(chǔ)上加用萬古霉素針治療,。一周后體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn),，本病緩解,。

2018年12月25復(fù)查胸部CT

2018年12月25再復(fù)查胸部CT示肺部炎癥較前進(jìn)展，咳嗽,、咳痰較前好轉(zhuǎn),，血象未恢復(fù)，仍處于化療后骨髓抑制期,，合并粒細(xì)胞缺乏,。予替加環(huán)素+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+伏立康唑針+卡泊芬凈針兩聯(lián)抗真菌治療后體溫下降，粒細(xì)胞恢復(fù)之后停用替加環(huán)素,，保留抗真菌治療：卡泊芬凈針+伏立康唑針,，復(fù)查骨穿示本病緩解，出院后繼續(xù)服用伏立康唑片0.2g po Bid,，抗真菌治療,，患者未再發(fā)熱。

▎本次就診經(jīng)歷

2022年1月24日乏力加重入院,，血常規(guī)提示明顯異常,，復(fù)查骨穿示本病復(fù)發(fā)，同時(shí)入院后,，復(fù)查胸部CT示：雙側(cè)胸腔新增少量積液,；雙肺多發(fā)絮狀淺淡影及條片影，考慮炎性改變,。

2022年1月24日胸部CT

更換化療方案為阿扎胞苷+維奈克拉化療,，28天后復(fù)查的骨穿緩解，骨髓MRD轉(zhuǎn)陰,?；熎陂g，患者出現(xiàn)發(fā)熱,，咳嗽,、咳痰，痰呈黃白色粘液痰,；體溫最高39.2℃,，考慮患者既往肺部真菌感染史,、本次疾病復(fù)發(fā)，在抗細(xì)菌的同時(shí)加用泊沙康唑腸溶片抗真菌治療,。之后體溫恢復(fù)正常,，停用抗細(xì)菌治療，堅(jiān)持泊沙康唑腸溶片預(yù)防治療,，直到化療結(jié)束,。

治療期間曾出現(xiàn)肝功能的損害，酶學(xué)指標(biāo)升高：AST：51.4IU/L,ALT :240.3IU/L,?？紤]肝損與藥物、本病,、感染均有關(guān),，經(jīng)積極保肝治療，肝功能恢復(fù)正常,，血象雖然很低,，但后續(xù)患者未發(fā)熱。

2022年1月24日-2月6日體溫變化曲線

2月27日患者再次出現(xiàn)畏寒,、發(fā)熱,、乏力等癥狀，體溫最高39.5℃,，停用泊沙康唑腸溶片,，更換為靜脈滴注泊沙康唑注射液治療，同時(shí)加用抗細(xì)菌治療,，治療6天后,，檢測(cè)泊沙康唑血藥濃度為2997.96ng/mL，已達(dá)到治療濃度,，期間復(fù)查肝酶均正常,。由于骨髓抑制期持續(xù)存在，血小板極低,，相關(guān)科室不能完成有創(chuàng)操作,，行外周血NGS檢測(cè)，未查見明確病原體,。經(jīng)上述治療后患者未再發(fā)熱,，復(fù)查胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液已吸收，雙肺多發(fā)絮狀淺淡影及條片影較前基本吸收,，情況好轉(zhuǎn)出院,。

2022年3月18日患者因咳嗽、氣促,、咳白色粘液痰再次入院,，查體：雙肺可聞及濕啰音,，行骨穿，骨髓MRD檢測(cè),，仍考慮化療后骨髓抑制期未完全恢復(fù),。一周后復(fù)查胸部CT示肺部感染較前進(jìn)展，更換抗生素為：比阿培南+莫西沙星+泊沙康唑針抗感染治療,。一周后復(fù)查胸部CT感染病灶有所吸收,，停用比阿培南，維持莫西沙星針+泊沙康唑針治療,。2周后血象恢復(fù)正常,，咳嗽好轉(zhuǎn)，復(fù)查骨穿示本病緩解,，骨髓MRD陰性，院外繼續(xù)服用泊沙康唑腸溶片,。

治療體會(huì)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療患者,，無論真菌感染的防、治均非常重要,。尤其對(duì)于老年患者,、多次復(fù)發(fā)、免疫功能極差,、骨髓抑制時(shí)間長,、粒缺時(shí)間超過10天以上的高危患者,，加之患者血小板極低,，難以獲取病原體確診依據(jù)，盡早開展預(yù)防性抗真菌治療以及及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要,。

本例患者在病情復(fù)發(fā),、早期使用泊沙康唑治療的情況下，順利完成了多次化療,，且行泊沙康唑血藥濃度監(jiān)測(cè),，結(jié)果符合治療目標(biāo)濃度，因此泊沙康唑腸溶片/注射液是為患者化療保駕護(hù)航的有利武器,。