來源：西安市紅會(huì)醫(yī)院

作者：郝定均 張嘉男

骨質(zhì)疏松是一種全身性代謝性骨病,，以骨量減少,，骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加,、易于發(fā)生骨折,。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（Osteoporotic Thoracolumbar Fracture, OTLF）是最為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，往往無明顯誘因或由輕微外傷引起,。

椎體骨折后出現(xiàn)骨小梁斷裂,，骨的連續(xù)性丟失，椎體的解剖形態(tài)發(fā)生改變,，甚至有些病例出現(xiàn)三柱損傷的情況,。因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致脊柱正常的力學(xué)功能改變，可導(dǎo)致明顯的腰背痛,、局部后凸畸形以及神經(jīng)損害等癥狀,，如果治療方式選擇不當(dāng)可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致失能,，甚至死亡等,。

一、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的類型

國內(nèi)外既往發(fā)表的OTLF臨床分型主要包括以下幾種：

（1）歐洲骨質(zhì)疏松脊柱研究組分型：該分型忽略了患者的臨床癥狀,，因此不利于指導(dǎo)臨床決策,。

（2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)分型：分型過于簡單，未考慮分期及臨床癥狀,，臨床實(shí)用性較低。

（3）Genant半定量分型：該分型仍然僅涵蓋了X線放射學(xué)表現(xiàn),，未結(jié)合MRI及臨床癥狀,，對(duì)于指導(dǎo)臨床決策價(jià)值同樣有限。

（4）Heini分型：雖然考慮到骨折分期及出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等情況并提出相應(yīng)治療方案,，但是各型之間存在較多交集,，且將急性、陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折一起納入分型,，臨床實(shí)用性不強(qiáng),。

（5）德國骨科及創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分型：將其按照形態(tài)學(xué)分為5型,，納入了郝定均等提出的胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折評(píng)分系統(tǒng)以決定是否手術(shù)，但是該分型仍未考慮椎體骨折的分期,。

郝定均等根據(jù)病史及骨折特征,，將骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折可分為以下急性癥狀性及陳舊性癥狀性兩類,。

急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是指6周內(nèi)新發(fā)生的骨折,，分為4型，分別為Ⅰ型隱匿型（患者X線及CT未見椎體明顯的形變,，但是MRI檢查可見T1,、T2像長信號(hào),，抑脂像高信號(hào)的特征性改變）、Ⅱ型壓縮型（又分為3個(gè)亞型,，骨折累及上終板,，下終板完好的為ⅡA型，上,、下終板完好的椎體體部骨折為ⅡB型，而下終板骨折,，上終板未損傷的為ⅡC型）,、Ⅲ型爆裂型（又分為2各亞型，骨折累及椎體后壁,，其中除局部疼痛外無神經(jīng)癥狀的為ⅢA型,，因骨折引起神經(jīng)癥狀的為ⅢB型）和Ⅳ型不穩(wěn)定型（為較特殊的三柱損傷，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)后方骨和（或）韌帶復(fù)合體損傷,，癥狀主要為明顯背部疼痛及體位改變癥狀加重，同時(shí)可以存在因骨折引起的神經(jīng)癥狀）（圖1）,。

圖1 急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折分型

A.Ⅰ型隱匿型,；B、C,、D.均為Ⅱ型壓縮型,，其中B為ⅡA型，C為ⅡB型,，D為ⅡC型,；E.為Ⅲ型爆裂型,；F.為Ⅳ型不穩(wěn)定型

陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是指骨折發(fā)生3個(gè)月后仍未愈合的情況，分為5型,，分別為Ⅰ型骨不連型,、Ⅱ型不穩(wěn)定型、Ⅲ型椎管狹窄型,、Ⅳ型后凸型與Ⅴ型混合型（圖2,，圖3）（表1）。在以上分型的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的類型提出不同的手術(shù)方案,。該分型體系對(duì)于臨床治療方法選擇具有一定的指導(dǎo)意義,。

圖2 陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折分型

A.Ⅰ型骨不連型；B.Ⅱ型不穩(wěn)定型,；C.Ⅲ型椎管狹窄型,；D.Ⅳ型后凸型

圖3 椎體后凸角的測量方法

A.傷椎上下終版完整時(shí)測量上下終板延長線之間的角度（紅線）；B.當(dāng)傷椎的上終板塌陷時(shí),，則選用上位椎體的下終板和傷椎的下終板延長線之間的角度（紅線）,；C.當(dāng)傷椎的下終板塌陷時(shí)，則選用下位椎體的上終板和傷椎的上終板延長線之間的角度（紅線）

表1 陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折分型特點(diǎn)

二,、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療原則

對(duì)于骨折的治療方案可根據(jù)胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行選擇,，評(píng)分<4分的可采取保守治療，評(píng)分為4分的可以保守治療,，也可以手術(shù)治療,，而評(píng)分>4分的則建議手術(shù)治療（表2），需要注意的是對(duì)于多椎體骨折的,，形態(tài)學(xué)及MRI檢查僅參考納入評(píng)分最高的椎體,，不能疊加計(jì)算。

表2 胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折評(píng)分系統(tǒng)

（一）保守治療

保守治療除抗骨質(zhì)疏松外,，還有如體位復(fù)位,、臥床、佩戴支具固定等方式,。

抗骨質(zhì)疏松主要包括藥物干預(yù)及物理療法兩方面,。藥物治療中鈣劑、活性維生素D,、降鈣素類,、雌激素類等藥物的攝入。物理療法除人工紫外線及日光浴等模擬日常光照的療法外,，電磁治療也通過外部仿生的生物物理刺激,，激活骨骼的適應(yīng)性反應(yīng)，促進(jìn)骨骼功能恢復(fù),。

一般患者需要臥床6-8周,，主要目的為降低傷椎持續(xù)塌陷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)防止骨折斷端在修復(fù)中因?yàn)檫^度活動(dòng)而引起再次斷裂,，同時(shí)要積極預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥。6-8周后逐步佩戴硬性支具下地活動(dòng),，建議支具佩戴8周,，8周后根據(jù)復(fù)查情況逐步去除支具保護(hù)。

（二）手術(shù)治療

1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty, PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty, PKP）均通過向骨折椎體注入骨水泥,，達(dá)到椎體強(qiáng)化的目的,。通過球囊復(fù)位而恢復(fù)椎體形態(tài)，使用骨水泥填充斷裂骨小梁間隙以維持恢復(fù)的椎體結(jié)構(gòu),，以達(dá)到解剖仿生的目的,。同時(shí)，利用骨水泥加強(qiáng)了骨折椎體的力學(xué)性能,，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強(qiáng)度,，以達(dá)到功能仿生的目的。

（1）適應(yīng)證

PVP適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中Ⅰ型和Ⅱ型骨折（Ⅱ型采用體位復(fù)位+PVP治療）,；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅰ型骨折,。

PKP適應(yīng)證：急性癥狀性O(shè)TLF中ⅢA型骨折。

（2）注意事項(xiàng)

① 骨水泥注入量以3～4.5ml填充骨折區(qū)域?yàn)橐?，如骨折區(qū)域已經(jīng)形成血腫機(jī)化,，則局部壓力較高，難以在注射初期達(dá)到滿意填充,，需持續(xù)注射至骨水泥分布彌散區(qū)域覆蓋骨折區(qū)域,，以保證治療效果；

② 為防止球囊撐開造成的骨塊向椎管移動(dòng),，球囊需放置于椎體前1/2至2/3處,，在復(fù)位的基礎(chǔ)上利用球囊在椎體內(nèi)形成的低壓區(qū)，降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)（圖4）,；

③ 術(shù)后患者仍需佩戴支具4周,，降低椎體進(jìn)一步塌陷的風(fēng)險(xiǎn)；

④ 術(shù)后第3周起循序漸進(jìn)鍛煉腰背肌肉,，增加核心肌群力量,。

圖4 爆裂骨折PKP手術(shù)操作步驟

A.球囊放置于椎體前1/2至2/3處；B.骨水泥分布滿意,，無明顯滲漏

2. 后路手術(shù)

開放手術(shù)（或經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)）通過體位及內(nèi)固定復(fù)位骨折椎體以達(dá)到解剖復(fù)位的目的,，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)于合并神經(jīng)癥狀的給予減壓,，盡力恢復(fù)神經(jīng)走行通道的解剖結(jié)構(gòu)，以達(dá)到解剖仿生的目的,。同時(shí),，利用內(nèi)固定增加了局部的力學(xué)性能,，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強(qiáng)度，以達(dá)到功能仿生的目的,。

但是椎體骨質(zhì)疏松已成為導(dǎo)致椎弓根螺釘固定失敗的重要原因,，因此通過向骨折椎體注入骨水泥強(qiáng)化釘?shù)酪呀?jīng)成為了降低內(nèi)固定失敗的重要措施。通過骨水泥的填充,，加強(qiáng)了骨折椎體松質(zhì)骨的力學(xué)性能,，提供了可靠的力學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)強(qiáng)度，有效的改善固定界面,，增加了螺釘?shù)陌殉至Α?/span>

（1）適應(yīng)證

后路切開復(fù)位,、植骨融合、釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中無神經(jīng)癥狀的Ⅳ型骨折,；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅱ型,、全身麻醉下可復(fù)位Ⅳ型及Ⅴ型骨折。

后路切開復(fù)位,、減壓,、植骨融合、釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：①急性癥狀性O(shè)TLF中的ⅢB型及合并神經(jīng)癥狀的Ⅳ型骨折,；②陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅲ型及合并神經(jīng)癥狀的Ⅴ型骨折,。

后路切開復(fù)位、截骨矯形,、植骨融合,、釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：全身麻醉下無法復(fù)位的陳舊性癥狀性O(shè)TLF中Ⅳ型及Ⅴ型骨折。

（2）注意事項(xiàng)

①根據(jù)實(shí)際情況,，內(nèi)固定也可以使用皮質(zhì)骨通道螺釘或膨脹式椎弓根螺釘,。

②對(duì)于單椎體骨折，采用固定范圍為兩至四組釘固定,，骨折椎體可采用骨水泥強(qiáng)化,，對(duì)于多椎體骨折的情況，如在固定相鄰1-2節(jié)段發(fā)生骨折,，無論骨折類型如何,，建議同時(shí)做固定。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的長節(jié)段內(nèi)固定病例,，可在內(nèi)固定鄰近的完整椎體行適當(dāng)?shù)墓撬鄰?qiáng)化,，以增強(qiáng)鄰椎的力學(xué)強(qiáng)度，降低鄰椎骨折概率,。

③術(shù)后除過積極抗骨質(zhì)疏松治療外,，患者還需佩戴支具固定6～8周，術(shù)后第4周起循序漸進(jìn)鍛煉腰背肌肉，增加核心肌群力量,。

雖然通過評(píng)分分型系統(tǒng)解決了癥狀性O(shè)TLF的治療方案選擇問題,。但此類患者多為高齡且合并癥較多，治療方式選擇不可拘泥,，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析選擇,，以保證治療在安全的情況下實(shí)施。

三,、骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的手術(shù)治療的并發(fā)癥

PVP及PKP的并發(fā)癥不容忽視,。除過穿刺傷等可以通過技術(shù)熟練避免的并發(fā)癥外，最為常見的的并發(fā)癥是骨水泥滲漏,。雖然發(fā)生率較高,，但所幸絕大部分骨水泥滲漏都是無癥狀性的。

臨床中應(yīng)密切關(guān)注椎管內(nèi)滲漏及引起肺栓塞的情況,，少量多次注射可降低骨水泥滲漏引發(fā)嚴(yán)重后果的發(fā)生率,。高黏度骨水泥、網(wǎng)袋及明膠海綿填塞等技術(shù)均被報(bào)道具有減少骨水泥滲漏的效果,，可根據(jù)條件選擇不同的方式,。

PKP、PVP術(shù)后椎體高度輕度丟失是常見情況,，這在內(nèi)固定復(fù)位,、非手術(shù)治療復(fù)位后均為常見，但是椎體高度明顯塌陷,，甚至造成后凸畸形是需要術(shù)者關(guān)注的,。目前廣泛使用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）雖然可以獲得滿意的即使穩(wěn)定性，但是其存在著彈性模量大及不可吸收等缺點(diǎn),，術(shù)后局部應(yīng)力明顯變化,、與骨界面膠連不佳引起了諸如骨水泥移位、松動(dòng)及椎體再骨折等并發(fā)癥,。

因此,，在大部分情況下使用PMMA還是應(yīng)至少達(dá)到椎體前2/3，同時(shí)接觸上,、下終板的分布效果,。隨著新型促成骨、可吸收,、仿生彈性模量骨水泥研發(fā)的不斷成熟,，終將替代PMMA作為填充材料，治療將由仿生替代向仿生自然改進(jìn),。屆時(shí),，將不必在椎體內(nèi)非骨折區(qū)進(jìn)行無效注射即可獲得滿意的臨床療效，單純骨折區(qū)域骨水泥的填充因?yàn)榻档土斯撬嘧⑸淞拷档土藵B漏風(fēng)險(xiǎn)，既往多個(gè)研究也表明低劑量,、精準(zhǔn)的骨水泥注射可以達(dá)到滿意的療效,，同時(shí)降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)因?yàn)楣撬嗟氖褂?，仍然存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，少量多次注射仍是控制風(fēng)險(xiǎn)的重要措施,。雖然釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)極大的改善了骨質(zhì)疏松患者螺釘把持強(qiáng)度,，但是內(nèi)固定松動(dòng)失敗的情況仍然較正常骨質(zhì)的患者多見。因此,，術(shù)后嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松治療是必要的,，同時(shí)術(shù)中螺釘?shù)闹萌氡M量保證一次成功，避免反復(fù)穿刺,，進(jìn)一步降低內(nèi)固定失敗的概率,。

參考文獻(xiàn)

作者簡介

郝定均

西安市紅會(huì)醫(yī)院首席專家、脊柱病醫(yī)院院長,，主任醫(yī)師,，教授，博士生導(dǎo)師,。

陜西省脊柱脊髓疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任,，陜西省脊柱仿生治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任。國務(wù)院政府特殊津貼專家,、全國杰出專業(yè)技術(shù)人才,。中國醫(yī)師獎(jiǎng)、全國五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者,。

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)副主任委員,、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)病預(yù)防與控制專委會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)總干事,、國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（SICOT）中國部副主任委員,、國際脊髓學(xué)會(huì)中國分會(huì)副主任委員、陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)主任委員,?！禞BJS中文版》《Spine中文版》《中國脊柱脊髓雜志》《骨科臨床與研究雜志》《骨科》副主編。

張嘉男

西安市紅會(huì)醫(yī)院,，主治醫(yī)師,，博士在讀。

以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI/SCIE論文11篇,，核心期刊5篇,，作為主要參與人參與陜西省科技廳項(xiàng)目1項(xiàng)。多次參加Eurospine、NASS,、CSRS-AP及COA等國際頂級(jí)脊柱外科會(huì)議并做匯報(bào)發(fā)言,。擔(dān)任陜西省中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員。