摘要：子宮收縮乏力是最常見的產(chǎn)后出血原因，常用高危預警指標包括：出血量,、失血速度,、生命體征、休克指數(shù)以及纖維蛋白原水平,，基于預警指標應提前做好預案,，搶救措施一定要體現(xiàn)“主動性”，早期干預才能避免不良后果發(fā)生,。

關鍵詞：陰道分娩,；子宮收縮乏力；產(chǎn)后出血,；預警,；侵入性方法

子宮收縮乏力是常見的產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的原因之一,，其他危險因素包括胎盤因素,、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，這些原因可同時存在,、相互作用,、互為因果［1］。正常情況下,，在胎兒娩出后,，胎盤從子宮剝離，子宮肌纖維收縮和縮復使胎盤剝離面迅速縮小,，血竇關閉,。而當子宮收縮乏力時，胎盤剝離血竇無法關閉,，將引起產(chǎn)后出血,。

01

高危預警

在分娩過程中，如果存在影響子宮肌收縮和縮復作用的因素,，將會引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血,。研究表明，大部分產(chǎn)后出血是可以預防的,，根據(jù)以下高危預警指標,，可有效識別產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1.1 出血量    出血量是衡量PPH嚴重程度最簡單直觀的數(shù)據(jù),，一般認為出血量越大,，病情越嚴重,，所以精確地計算出血量極其重要［2］。目測法在臨床上的應用最常見,，但是這種方法依賴于評估者的經(jīng)驗,，往往帶有一定的主觀因素，準確度并不高,；稱重法是通過收集產(chǎn)婦丟失的血液重量來計算出血量,，雖然比較準確，但是存在收集不及時,、不完全的問題,，而且可能混有羊水等液體；Hb測定法：通常認為,，Hb每降低10g/L,，約等于丟失400～500mL血液，但由于血液濃縮,，Hb水平常不能準確反映實際出血量,；休克指數(shù)（SI）法是通過計算心率與收縮壓的比值來大致評估出血情況。臨床工作中應靈活應用以上方法,，綜合估算,、實時監(jiān)測出血量，爭取不延誤PPH的救治時機［3］,。

1.2 失血速度    失血速度是另一項反映PPH嚴重程度的重要指標,，如果每分鐘失血量超過150mL或3h的出血量達到血容量的一半或24h的出血量超過全身總血容量，提示出現(xiàn)了嚴重的PPH［4］,。

1.3 生命體征    在PPH的早期階段,，由于孕產(chǎn)婦自身對出血有一定的代償能力，因此,，常造成生命體征正常的假象,，只有當失血達到血容量的20%～25%時，機體逐漸轉變?yōu)槭Т鷥斊?，可出現(xiàn)低血容量休克的臨床表現(xiàn)，但此時的臨床癥狀也不一定典型,，心動過速可能是PPH的最早征兆,，低血壓、惡心,、呼吸困難,、少尿和胸痛提示可能存在大出血引起的低血容量。當失血量超過40%時,，病情發(fā)展到嚴重階段,。

1.4 休克指數(shù)    休克指數(shù)簡稱SI,，計算公式為心率（次/min）/收縮壓（mmHg，l mmHg=0.133kPa）,，是反映血流動力學的臨床指標之一,。一般認為，SI增大的程度與失血量呈正相關,，但在失血代償期,，SI并不能反映實際出血量。通常認為,，當SI=0.5時,，血容量正常；當SI＞1時失血量為20%～30%,，提示血容量減少,；當SI＞1.5時失血量為30%～50%，為中度休克,；當SI≥2時失血量為＞50%～70%,，為重度休克。在臨床工作中,，當SI接近0.9時,，與死亡率增加有關，應該予以積極治療［5］,。

1.5 纖維蛋白原水平    纖維蛋白原的主要作用是促進凝血,，在發(fā)生PPH時，纖維蛋白原被快速消耗,，凝血功能障礙者無法形成有效的止血,，這類患者體內的纖維蛋白原水平偏低。有研究發(fā)現(xiàn),，PPH孕婦的纖維蛋白原水平明顯低于正常對照組,，提示可通過測量纖維蛋白原水平預測PPH的發(fā)生［6］。

02

早識別早處理

2.1 產(chǎn)前處理    通過全面系統(tǒng)的圍產(chǎn)保健,，可以有效防止PPH的發(fā)生,。需要注意的是，幾乎所有產(chǎn)婦均有發(fā)生PPH的風險,，但是如合并以下臨床情況,，例如全身狀況不佳（貧血、高血壓,、低蛋白血癥,、脫水）、子宮高張（巨大兒、羊水過多,、雙胎）,、絨毛膜羊膜炎等需高度警惕PPH。針對高危人群,，應提前把好“產(chǎn)檢關口”：貧血者需明確病因,，并予以糾正貧血治療；高血壓者需規(guī)范降壓治療并做好日常血壓監(jiān)測,；妊娠期糖尿病患者需注意科學控制血糖避免巨大兒,、羊水過多等并發(fā)癥。

評估患者的PPH危險因素,，對患者進行風險分層（PPH低危,、中危和高危），可識別出多達85%有PPH風險的孕婦,，陰性預測值＞98%,。PPH低危的判定因素包括：既往無子宮切口、單胎妊娠,、既往陰道分娩次數(shù)≤4次,、無已知出血性疾病、無PPH病史,；PPH中危的風險因素包括：既往接受過剖宮產(chǎn)或子宮手術,、多胎妊娠、既往陰道分娩次數(shù)＞4次,，絨毛膜羊膜炎,、PPH病史、大的子宮肌瘤,、死胎,、估計胎兒體重＞4000g，病態(tài)肥胖癥（體重指數(shù)＞40）,；PPH高危的風險因素包括：前置胎盤或低置胎盤,、懷疑侵入性胎盤譜系疾病、血紅蛋白＜100mg/L和其他危險因素,、血小板計數(shù)＜100×109/L,、入院時有活動性出血、已知有凝血?。?］,。

建立分級診療的體系，根據(jù)既往報道的PPH模型進行分析,，明確高危因素及權重，確定評分,，確定風險等級及對應的診療分級,。建議完善PPH孕產(chǎn)婦的臨床信息資料庫,，收集基本臨床資料和本次分娩的相關信息；應用病例對照研究方法進行單因素及l(fā)ogistic多因素分析,，確定PPH的高危因素,，構建風險預測的評分模型。

2.2 產(chǎn)時處理    緩解疏導孕婦分娩時的緊張情緒,，仔細監(jiān)測產(chǎn)程進展,，有效預防產(chǎn)程時間延長。個體化,、整體化觀察第一產(chǎn)程,，正確處理第二產(chǎn)程、積極處理第三產(chǎn)程,，避免因宮縮乏力導致的PPH,。

2.2.1 產(chǎn)程管理    在產(chǎn)程管理中，應加強對第一產(chǎn)程的監(jiān)測,，關注宮縮的強度,、頻率和持續(xù)時間，避免因潛伏期過度延長導致產(chǎn)程時間增加,，進而引起PPH的發(fā)生［8-9］,。將產(chǎn)程管理看做是一個整體，即各產(chǎn)程不是各個獨立的過程,，而是一個互相關聯(lián)的整體,。分娩過程不必過于嚴格地遵循規(guī)定的產(chǎn)程時長進行，對于經(jīng)陰道分娩的孕婦,，在充分評估產(chǎn)程進展的情況下,，適當增加產(chǎn)程時長，但是應警惕后續(xù)第二產(chǎn)程延長造成的風險,，及時處理,。

2.2.2 PPH的藥物治療    縮宮素是預防和治療PPH的一線藥物，應在胎兒前肩娩出后（即第三產(chǎn)程啟動時）即刻使用,。指南推薦［4］,，在第三產(chǎn)程中應預防性應用縮宮素靜脈滴注或肌注10U（Ⅰa級證據(jù)）。預防性使用縮宮素有利于降低PPH的發(fā)生率,，因此,，強烈建議在第三產(chǎn)程預防性應用縮宮素［10-11］。推薦使用長效的卡貝縮宮素,，若縮宮素缺乏,，也可選擇使用麥角新堿，但禁用于妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦。在縮宮素預防無效及麥角新堿禁用時,，應在10min內使用更強效的宮縮抑制劑,，如卡前列腺素，首選肌內注射,。估計失血量大于1500mL時,，應在分娩后3h內給予氨甲環(huán)酸輔助治療，減少纖溶酶對纖維蛋白的溶解,，穩(wěn)定子宮血管內的血凝塊,，降低PPH導致的病死率。

2.2.3 不推薦常規(guī)預防性按摩子宮    按摩子宮有助于刺激內源性前列腺素加強子宮收縮,，但2013年WHO指南并不推薦常規(guī)行子宮按摩,，因為操作不當可能會增加患者的不適感。一項隨機對照試驗（RCT）研究表明,，胎盤娩出后常規(guī)子宮按摩30min并不能減少PPH出血量［12］,。在預防性使用縮宮素后，不推薦持續(xù)子宮按摩來預防PPH,。但在沒有得到其他適當治療之前,，子宮按摩可以作為一種暫時性措施緩解因子宮收縮乏力引起的PPH，助產(chǎn)者可通過手動探查子宮,，清除滯留組織或血凝塊,，產(chǎn)后順勢觸摸宮底，可以了解子宮收縮情況,，一旦子宮收縮欠佳,，及時給予按摩。

2.3 產(chǎn)后處理    PPH多發(fā)生在產(chǎn)后2h內,，在2014年《產(chǎn)后出血預防與處理指南》中,，強調對于有PPH高危因素者，觀察時間可以延長至產(chǎn)后4h［4］,。在PPH高危時期,，應該密切監(jiān)測生命體征，觀察子宮收縮情況,，適當按壓子宮,，避免宮腔大量積血，定時稱重記錄產(chǎn)婦出血情況［12］,，同時鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱,，與新生兒早接觸、早吮吸以刺激子宮收縮,。PPH的隨訪內容包括貧血（頭暈,、易疲勞等）的評估,、呼吸急促、胸痛或哺乳問題,，部分患者在創(chuàng)傷性分娩后可能經(jīng)歷急性創(chuàng)傷后應激障礙,。

2.4 患者血液管理（patient blood management,，PBM）    PBM是基于循證醫(yī)學的證據(jù),，通過多學科聯(lián)合的方式，減少失血和不必要的輸血,、優(yōu)化治療方案,、降低輸血相關風險，可以最大程度的改善患者的預后,。2022年版《產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識》［13］強調按照2013年WHO制定的PPH防治流程,，在規(guī)范化處理PPH的基礎上，優(yōu)先管理血小板和凝血因子的功能和數(shù)量,，提出了實施大量輸血程序的辦法,，可供產(chǎn)科醫(yī)師參考，并在臨床工作中結合實際出血情況進行血液管理,。通常在估計失血量超過1500mL或者血流動力學發(fā)生明顯改變時開始輸血,。 

2.5 多學科協(xié)作診治PPH    對于一些難治性PPH的孕產(chǎn)婦，常規(guī)措施無法取得理想的止血效果,，需盡早進行多學科協(xié)作診治（multidisciplinary teamwork,，MDT）。醫(yī)院應常規(guī)設立PPH搶救小組,，該小組一般由產(chǎn)科,、手術室、新生兒科,、輸血科,、麻醉科、ICU等科室組成,。分娩前進行MDT會診,，制定診療預案，分娩中一旦發(fā)生PPH,，搶救小組成員立即到位,，協(xié)作搶救。產(chǎn)科醫(yī)師應對PPH孕產(chǎn)婦的高危因素進行分析,，建立危機意識,，隨時準備好急救物品，記錄特定藥物的相關禁忌證（如哮喘,、高血壓）,，及時采取措施止血,，通常應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員進行手術，手術室應做好應急預案,，建立急診患者綠色通道,，麻醉科負責建立靜脈給藥、管理患者的生命體征,，在麻醉藥物的選擇上應考慮藥物對子宮收縮力的影響,，ICU和新生兒科充分評估母兒的情況，輸血科及時備好血液制品,，保障充足的血源,，密切監(jiān)測實驗室指標。

03

及時果斷采取侵入性方法止血救治

難治性產(chǎn)后出血（intractable postpartum hemorrhage,，IPH）是指經(jīng)過宮縮劑,、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術,、介入治療甚至切除子宮的嚴重PPH,。目前，經(jīng)陰道分娩IPH的治療方法主要包括宮腔填塞（紗布,、球囊等）,、經(jīng)導管動脈栓塞術，若效果不佳,，應及時果斷地選擇子宮切除術,。

3.1 宮腔填塞術    宮腔紗條填塞是傳統(tǒng)的宮腔填塞技術，但可能因填塞留有死腔而導致隱匿性宮腔積血延誤搶救時機,。鑒于宮腔球囊填塞有效率高,，操作簡便，技術要求低,，侵入程度低,，目前，自然分娩中宮腔球囊填塞已逐步取代宮腔紗條填塞術,。急診情況下如無法獲得宮腔止血球囊,，可利用條件自制不同類型的宮腔水囊，例如Foley尿管水囊,，Rusch水囊,，避孕套自制水囊及無菌手套自制水囊。

多國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南推薦：一旦發(fā)生以宮縮乏力為主的出血,，且在子宮按摩,、使用宮縮劑后仍不能有效止血時，早期使用宮腔球囊填塞是一線外科手術止血法［14-15］,。周燕等［16］學者認為,，陰道分娩發(fā)生宮縮乏力性PPH需要止血囊填塞時,，無論產(chǎn)時還是產(chǎn)后觀察期間，放置前出血量不超過800mL或休克指數(shù)＜1時,，可以減少產(chǎn)后輸血,。該研究還發(fā)現(xiàn)，宮腔止血囊填塞止血用于宮縮乏力性 PPH 的總體成功率為 96.6%［16］,。使用Bakri球囊填塞的主要適應證是PPH,，Vintejoux等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Bakri球囊填塞治療失血量＜1000mL時成功率為100%,。當放置Bakri球囊后的引流量大于500mL時,，考慮止血失敗，應及時采用其他治療方法［18］,。應當注意，球囊放置后仍需嚴密觀察,，如發(fā)現(xiàn)引流管內無出血,，應警惕宮腔積血塊堵塞引流管孔造成了不出血的假象，建議用生理鹽水定時沖洗引流管使其通暢,。 

3.2 經(jīng)導管動脈栓塞術    經(jīng)導管動脈栓塞術是一種人工栓塞血管的介入手術,，通過在子宮/髂內動脈內注入栓塞劑阻斷子宮血流，以期達到控制出血的目的,。其治療PPH成功率約90%,，可避免開腹手術，對患者創(chuàng)傷較小,。羅方媛等［19］的研究結果顯示,，對于出血量較大、病情較重的產(chǎn)婦,，可以使用髂內動脈或子宮動脈栓塞介入治療PPH,。目前報道的介入治療的指征：PPH超過1000mL，經(jīng)積極的非手術治療仍有出血的可能性,；晚期PPH 1次就達500 mL,，經(jīng)積極的非手術治療仍有出血傾向者［20-21］。

3.3 子宮切除術    近年來,，隨著對PPH診治水平的提高,，相較于其他PPH的原因，宮縮乏力性PPH較易及時發(fā)現(xiàn)并適當處理,。通過各種保守治療手段的多樣化應用,，配合宮縮劑、輸血治療以及多學科之間的聯(lián)合管理等,，大多數(shù)出血都能得到有效控制,，這大大減少了因宮縮乏力性PPH導致的子宮切除,。美國一項研究統(tǒng)計了5 388 486例孕婦的分娩資料，顯示導致切除子宮的主要病因是胎盤因素［22］,。余竹平等［23］總結本單位產(chǎn)科12年間診治的152例難治性PPH患者的臨床資料,，研究發(fā)現(xiàn)雖然宮縮乏力在難治性PPH中占較高比例，但宮縮乏力導致子宮切除的比例并不高,，大多數(shù)宮縮乏力都能通過宮縮劑聯(lián)合各種保守性手術得以控制,，導致子宮切除的病因依次為胎盤因素、凝血功能障礙,、子宮破裂和宮縮乏力,。

發(fā)生宮縮乏力性PPH時，應采用多種方式積極干預,，掌握好子宮切除的適應證,，盡可能保留子宮?？梢愿鶕?jù)PPH量的多少,，判斷是否行子宮切除術，但出血量不是唯一的決定性因素,。是否切除子宮還要結合醫(yī)院的救治水平,、血源情況、患者的生命體征來作出判定,。在綜合實力較強的醫(yī)院,，如果血源比較充足，在患者情況允許的情況下,，使用各種止血辦法無效時可考慮行子宮切除,；而在一般的基層醫(yī)院，尤其在面臨血源短缺或患者血型稀有時,，應提前做好子宮切除的準備工作,，避免不良結局的發(fā)生。建議根據(jù)國內外PPH診療指南,，對醫(yī)護人員進行知識和技能培訓,，制定出簡單易行的管理標準，以防延誤診斷和轉診,。應根據(jù)醫(yī)療機構的救治能力建立系統(tǒng)的分級診療網(wǎng)絡和轉診路徑,，并優(yōu)化孕產(chǎn)婦PPH的管理模式以改善母兒結局。

隨著醫(yī)院救治水平和醫(yī)療技術的不斷提升,，在保證患者生命安全的前提下,，聯(lián)合應用各種止血措施，可提高PPH子宮保留的比例,。其次,，失血速度也是反映PPH嚴重程度及保留子宮能否成功的重要指標［4,，12］，當患者失血過多過快時,，可適當放寬子宮切除的指征,。總之,，發(fā)生難治性PPH時,，應及時采取各種干預方法，既要保證孕產(chǎn)婦的生命安全,，又要盡可能地保留子宮,，在各種保守治療無效的情況下，應當及時果斷地切除子宮,，但是需注意子宮切除術并不是所有保守方法失敗后的最終選擇,。