周興林  吳生波  陳學(xué)忠

【摘要】：回顧四神煎方源,、證治方藥及現(xiàn)代運用,，列舉經(jīng)典案例，探討陳學(xué)忠老師四神煎臨床應(yīng)用經(jīng)驗,，非常值得借鑒學(xué)習(xí) ,。

【關(guān)鍵詞】: 陳學(xué)忠;四神煎;經(jīng)驗體會

ABSTRACT: Reviewing the source of Sishen Decoction, prescriptions for syndrome and treatment and its modern application, enumerating classical cases and discussing the clinical application experience of Sishen Decoction of Professor Chen Xuezhong, it is worth learning from.

KEY WORDS: Chen Xuezhong; Sishenjian; Experience

陳學(xué)忠為四川省中醫(yī)藥老年防治中心主任，四川省及全國級名老中醫(yī),，學(xué)貫中西,，中醫(yī)造詣深厚，善于應(yīng)用古方治療心血管疾病及各種疑難頑疾,，臨證處方藥味不多，療效頗佳?，F(xiàn)將陳老應(yīng)用四神煎的臨床經(jīng)驗體會報告如下 ：

一,、四神煎方義

1、主病方源

四神煎始源于清·鮑相璈《驗方新編》,，原文云:“病在筋則伸不能屈,在骨則移動多艱,久則日腫日粗 ,大腿日細, 痛而無膿,顏色不變 ,，成敗癥矣。立方四神煎：生黃芪半斤 ,，遠志肉,、牛膝各三兩，石斛四兩,，用水十碗煎二碗 ,，再入金銀花二兩，煎一碗,，一氣服之 ,，服后覺兩腿如火之熱,，即蓋暖睡，汗出如雨,，待汗散后,，緩緩去被，忌風(fēng),。一服病去大半,，再服除根 ，不論近久皆效,?！敝髦危胡Q膝風(fēng)。本病早期僅感膝關(guān)節(jié)疼痛,、活動不便,，繼則腫痛，股脛肌肉逐漸萎縮,，關(guān)節(jié)活動受限,，晚期膝關(guān)節(jié)腫大畸形僵直，成為壞癥,，需手術(shù)治療,。清·程國彭 《 醫(yī) 學(xué) 心 悟》曰: “患痹日久，腿足枯細,，膝頭腫大,，名鶴膝風(fēng)” 。近代著名中醫(yī)學(xué)家岳美中先生在其《醫(yī)論集》中寫到：“膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,，步履維艱 ,，投以《驗方新編》四神煎恒效”，更被推崇為治療“鶴膝風(fēng)”的專病專方,，廣泛應(yīng)用,。并曰“歷年來 余 與 同 人 用 此 方 治 此 病，每 隨 治 隨 效,，難 以枚舉,。” ^［1］

2,、證治初探

歷代醫(yī)家多認為,，鶴膝風(fēng)是因三陰虧損，陽氣不足 ,，或感于風(fēng)寒濕熱,、或因于外傷勞作，或久病痰瘀痹阻,，日久不治,，肌肉日瘦偏枯 ,，以致膝腫筋縮痹痛，兩足無力,，屬痹病的范疇 ,。《 瘍 科 心 得 集 》云,，“足三陰經(jīng)虧損,，風(fēng)寒濕之邪，乘虛而入,，血脈阻滯,，不得流行，注膝成病”,，斯為代表,；現(xiàn)代大多醫(yī)家也以為其基本病機為氣血不足、三陰虧虛,，風(fēng)濕侵襲,、痰瘀痹阻，屬本虛標實,，治當(dāng)扶正驅(qū)邪,，化瘀驅(qū)痰通絡(luò)。四神煎,，針對鶴膝風(fēng)的基本病機,，具有大補正氣、育陰益精,、滋補肝腎,、清熱解毒、活血通經(jīng),、化痰通絡(luò),、消腫止痛、托毒生肌,、力挽狂瀾之功。

3,、方藥解讀

生黃芪 240 g,牛膝,、遠志各 90 g,石斛120g  金銀花30g  黃芪《神龍本草經(jīng)》： “味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng),，排膿止痛,，大風(fēng)，癩疾,，五痔,，鼠瘺,，補虛，小兒百病,?！?為補氣圣藥，超大量黃芪,，益氣生血,、補血、行血,，扶正固表,，鼓舞正氣，托邪消腫,，斂瘡生肌,，以川牛膝為使，統(tǒng)領(lǐng)諸藥,，直達病所,。石斛《神龍本草經(jīng)》“主傷中 ，除痹,，下氣,，補五臟虛勞羸瘦 ，強陰益精 ,?！蔽陡实鍩狃B(yǎng)陰,，生津明目,，《太平圣惠方》記錄很多石斛散，或治“風(fēng)濕痹,，腳弱拘拳,、疼痛不能行”，或治“虛勞手足煩疼,，贏瘦無力”,，清：沈金鰲《 婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛,，屢效不爽,。可見 “育陰清熱,，補肝腎,，強筋骨”為其主要功效。牛膝《神龍本草經(jīng)》“主寒濕痿痹，四肢拘攣 ,，膝痛不可屈,，逐血氣”味苦酸平，可益陰壯陽,，補肝腎,，強筋骨，活血通經(jīng),，利水消腫,，引血下行，更宜于腰膝諸疾,。遠志味辛,、苦微溫，寧心益智,，化痰利竅 ,，《本草綱目》“治一切癰疽”，張山雷《本草正義》 :“用于寒凝氣滯,，痰濕入絡(luò),，發(fā)為癰腫等證 ，其效甚捷”,實為經(jīng)驗之談,。金銀花芳香而甘寒,清熱解毒,，疏散風(fēng)熱,為瘍科良藥, 因兼具通經(jīng)活絡(luò)之功，后人多以銀花藤替之,?！侗静菥V目》“治一切風(fēng)濕氣及諸腫痛，癰疽疥蘚,，楊梅惡瘡.散熱解毒”.

4,、現(xiàn)代研究：

研究發(fā)現(xiàn)方中黃芪、石斛,、牛膝,、金銀花及遠志均有調(diào)節(jié)機體免疫功能^[2]。牛膝總皂苷類對風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有顯著的抗炎,、鎮(zhèn)痛,、消腫作用，同時還具有擴血管,、有效改善微循環(huán),、促進炎癥病變吸收等作用^[3] 。金銀花,、石斛均具有免疫抑制作用 ，具有抑制B細胞體液免疫亢進 ,減少自身免疫反應(yīng)^[4],。牛膝與石斛合用,，不僅可緩解關(guān)節(jié)疼痛,，也可控制骨質(zhì)流失，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的剝落^[5],。遠志有鎮(zhèn)靜催眠,、抗衰老、抗癡呆,、抗抑郁以及腦保護等作用^[6],。黃芪具有廣泛的藥理作用，其免疫調(diào)節(jié),、抗感染活性,、抗氧化活性，抗病毒,、抗腫瘤作用,、降血糖和雙向調(diào)節(jié)血壓及多種臟器保護等多種作用得到了廣泛的認可^[7]。

二,、陳老對四神煎證治方藥的認識

陳老認為“鶴膝風(fēng)”為諸多膝關(guān)節(jié)疾患晚期之嚴重病變,，最常見于現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的晚期表現(xiàn)，其他的免疫性風(fēng)濕病“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、強直性脊柱炎,、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”及各種原因不明的關(guān)節(jié)炎,、關(guān)節(jié)病變等,，包括代謝性關(guān)節(jié)病“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”都可出現(xiàn)類似情況， 皆為四神煎的主病主證,，特別是早期治療,，效果尤佳。

陳學(xué)忠老師精研此方,，徹悟病機,，靈活化裁于諸病,，臨床效果良好。除了以上的情況以外，還包括糖尿病周圍神經(jīng)病變,、帶狀皰疹表現(xiàn)的肢體麻木、疼痛等等,，但凡有局部關(guān)節(jié),、肌肉、皮膚的紅腫,、疼痛,、麻木等異常表現(xiàn)，切和病機者，皆可試用,。

陳學(xué)忠老師從醫(yī)數(shù)十載,，學(xué)貫中西，經(jīng)驗豐富,，既重視中醫(yī)的辨證施治,，也非常重視西醫(yī)的檢驗診斷，既重視中醫(yī)的病因病機,，也非常重視疾病的病理生理,，既重視中醫(yī)的遣方用藥，也非常熟悉西醫(yī)的規(guī)范診治康復(fù)預(yù)后,，更善于學(xué)習(xí)應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論指導(dǎo)中醫(yī)臨床及思考,，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，始終認為現(xiàn)代中醫(yī)人應(yīng)該掌握西醫(yī)技術(shù)同時,，堅持中醫(yī)思維,，堅持中醫(yī)自信，以開拓疑難頑疾的診治新思路,，新辦法,。如痛風(fēng)性性關(guān)節(jié)炎，發(fā)作期考慮為痰濁化瘀化熱成毒,，急則治其標,，予本方加減清熱解毒、消腫止痛,、育陰益氣,，待腫痛消失如常，再換其“痛風(fēng)驗方”扶正化瘀,，消痰化濁,，或佐以清熱解毒，杜其復(fù)發(fā),，同病不同階段而治法各異,，很似目前西醫(yī)的治療法則，發(fā)作期治痛治腫治標,，緩解期降尿酸治本,；強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病,，衷中參西,，慮其病機為正虛，痰瘀痹阻,，兼有熱毒,，而非痰瘀化熱成毒,，故急性期需標本同治，育陰益氣,、清熱解毒,、化瘀消痰、通絡(luò)止痛并重,，緩解期病機不變，僅疾病處于低活動度,，故立法處方不變,，只需適當(dāng)調(diào)整而已，同西醫(yī)治療一樣,，貫穿整個疾病病程去用藥,，立法處方清晰精準，皆可重復(fù)效法,。再如膝骨關(guān)節(jié)炎的認識,，膝關(guān)節(jié)是人體最大，結(jié)構(gòu),、功能最復(fù)雜,、負荷最重和運動最多的關(guān)節(jié)，故而也是人體退化最早,、損傷最多的關(guān)節(jié),，病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化等^[8]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)局部持續(xù)存在低度炎癥,，炎癥與軟骨受損，相互影響,，形成惡性循環(huán),，加速關(guān)節(jié)退變，如不及時就診防范,，就是經(jīng)典的“鶴膝風(fēng)”,，嚴重的只有關(guān)節(jié)置換。病理基礎(chǔ)是損傷和炎癥,，改變生活習(xí)慣,、適量低強度有氧運動是治療的基礎(chǔ)，抗炎止痛,、關(guān)節(jié)腔抽液,、硫酸氨基葡萄糖、及玻璃酸鈉的使用等個體化選擇,，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段,。中醫(yī)認為膝為筋之府,，俗語曰：“骨斷筋相連”，筋骨相連,，無法分離,，生理上相互依存，病理上相互影響,，肝藏血,、主筋，腎藏精,、主骨,，生髓，生血,，又藏元陰元陽,、合天地之氣以溫煦滋養(yǎng)全身，故膝關(guān)節(jié)病變首先考慮肝腎精血不足為其本,，早期又以氣陰,、氣血虧虛為著，在此基礎(chǔ)上,，高齡退變,、后天勞損、久病等導(dǎo)致的痰瘀互結(jié)化熱等或同樣貫穿始終,，故陳老去繁就簡,，提出核心病機為本虛標實，氣陰,、氣血虧虛,，痰瘀化熱相互膠結(jié)，始終貫穿疾病始終,，故立法始終標本兼顧,，一方到底，四神煎為專病專方,，正如前輩所言,，屢試不爽。古人云“離經(jīng)之精便是濁,，離經(jīng)之血便是瘀”,，針對膝骨關(guān)節(jié)炎，陳師創(chuàng)造性曰“離經(jīng)之筋為何,？便是痰,、是瘀、是潛在的水液,、濕熱,，是痹阻,、是血虛氣虛，甚至陽虛,，是留注于筋骨深處的痼疾,。。,。,。?！边@些病理產(chǎn)物,，更是本病發(fā)病進展，因虛致實,、因?qū)嵵绿摗⑻撎搶崒嵉闹匾∫?，故治療不離益氣養(yǎng)陰,、清熱解毒，養(yǎng)血活血,，溫筋通絡(luò),。而久病多郁多痰，這也是方中遠志運用一箭多雕的巧妙之處,。

陳老認為,，由于社會進步，經(jīng)濟,、醫(yī)療,、就醫(yī)觀念等諸多改變，大部分病患就診時機相對較早,，病情相對較輕,，加之目前的醫(yī)療環(huán)境、藥材的價格等緣由,，故尋?；颊撸R床上縮減至原方劑三分之一劑量：生黃芪 80 g,川牛膝,、遠志各 30 g,石斛30-45g  金銀花藤易金銀花30g,，量不變（取其兼具通經(jīng)活絡(luò)之功），臨床上也改良為普通煎服法,，同煎,，一日一劑，分次口服,。

具體處方上,，常規(guī)雞血藤30-50g 養(yǎng)血活血通絡(luò),。加減：紅腫明顯者漢防己30g，（取防己黃芪湯之意）祛風(fēng)清熱除濕,、利水消腫止痛,。關(guān)節(jié)冷痛者，可當(dāng)歸,、肉桂,、附片，溫經(jīng)散寒,，溫筋通脈,。關(guān)節(jié)積液者，桂枝15-30g,、薏仁30-60g 溫筋（經(jīng)）通絡(luò),，通陽利水。關(guān)節(jié)僵硬疼痛,、摩擦感明顯或有“卡鎖”現(xiàn)象者,，白芍30-60g 木瓜15-30g 柔肝榮筋、滋陰養(yǎng)血,。氣虛甚者,、生黃芪可隨證加量至120g及以上，不著者,、生黃芪可適當(dāng)減量,。高齡久病火衰者，可填精補髓,，鹿角霜,、續(xù)斷、杜仲,、骨碎補,、懷牛膝、桑寄生等皆可選用一二,。

三,、病例介紹：

王x  女 23歲 2017年5月24日，因產(chǎn)后半月,，四肢關(guān)節(jié)腫痛,，僵硬、活動障礙8天就診,。半月前于成都市區(qū)某婦幼保健院行二孩破宮產(chǎn),，產(chǎn)后天熱吹空調(diào)后迅速出現(xiàn)雙膝足關(guān)節(jié)、雙腕手諸關(guān)節(jié),，腫脹疼痛僵硬,，雙手不能握拳,，雙腿不能站立，生活不能自理,，只能坐輪椅,，需要兩個人幫助，才能站立,，不能下蹲,，不能自主進食。先后到多家醫(yī)院包括省內(nèi)知名三甲醫(yī)院就診,，風(fēng)濕免疫全套提示C一反應(yīng)蛋白增高164毫克每升（正常值小于5）,，余正常，血常規(guī)提示白細胞總數(shù)16.14X10^9,，中性分類86.1%,，余生化、下肢血管B超等檢查均無異常,。西醫(yī)診斷均不明確,，某三甲醫(yī)院僅與美洛昔康片7.5毫克，每日兩次,，對癥，并建議到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行中醫(yī)藥治療,，因哺乳期,，遂未用西藥，僅于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診外敷中藥,，不效,，慕名前來。無特殊家族史,，既往身體健康,，月經(jīng)正常，一胎2014年4月順產(chǎn),，產(chǎn)后漸胖,。

癥見：輪椅推入，體胖,，雙膝足諸關(guān)節(jié),，雙腕手諸關(guān)節(jié)，腫脹疼痛,，僵硬,，活動困難，不能站立及握拳,，各關(guān)節(jié)皮色稍紅,，皮溫稍高,，觸痛明顯，病后稍有氣短,，汗出,，畏風(fēng)，心煩,、睡眠差,，舌體胖大，邊齒印,，質(zhì)暗紅,，黃白苔微膩，脈弱,。

西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)腫痛待診,。

中醫(yī)診斷：風(fēng)濕熱痹 

辨證：氣血虧虛，風(fēng)濕熱痹阻 

治則：益氣養(yǎng)血,，祛風(fēng)除濕,，清熱通絡(luò)，

方藥：四神煎加減

        生黃芪100g       川牛膝30g      石斛30g       遠志30g 

        忍冬藤30 g        漢防己30g      桂枝20g       雞血藤50g 

                                                           共四付,，2劑服3天

 2017年5月31 二診  訴當(dāng)晚服藥后,，次日晨起 ，關(guān)節(jié)的疼痛腫脹即明顯減輕,，可丟掉輪椅,，不需要別人攙扶而輕微活動，今更是步行來院門診,，局部腫脹疼痛已減輕70到80%,，睡眠明顯改善，活動后氣短,，汗出,，畏風(fēng)均不明顯，效不更方,，加當(dāng)歸12g養(yǎng)血活血,。四付后完全緩解，再無復(fù)發(fā),。

討論：該患者關(guān)節(jié)腫痛緣由,，目前西醫(yī)診斷尚不明確。產(chǎn)后,，特別是二孩后,，氣血不足，百脈空虛，衛(wèi)外不固,，肥胖素有痰濕,，又不慎調(diào)養(yǎng)，反復(fù)吹空調(diào)后感受外邪,，風(fēng)邪乘虛而入,，痹阻筋肉關(guān)節(jié)，郁而化熱而成,。方中漢防己大辛苦寒,，祛風(fēng)利水，清熱除濕,，通絡(luò)止痛 ,，甘溫雞血滕、桂枝,，養(yǎng)血活血,，溫經(jīng)活絡(luò)，通陽利水,。防己,、銀花藤與大劑黃芪、雞血滕,、桂枝相配邪正兼顧,，是陳老善用的溫清法、攻補法,，使驅(qū)邪而不傷正,，扶正而不留邪，且可固表護衛(wèi),，杜邪再感,，適配少量當(dāng)歸,，加大黃芪用量,，益氣生血、補血,、養(yǎng)血,、行血，讓產(chǎn)婦更快恢復(fù)體質(zhì),。實感此方似乎也專為產(chǎn)后而設(shè),，綜觀全方，一診只有八味藥,，二診加了當(dāng)歸,，即見立竿見影之效，可見本方之神奇。

四,、小結(jié),；

陳老曰，一定要熟讀《神龍本草經(jīng)》等經(jīng)典著作,，吃透中藥藥理,，才能真正理解古方、相信古方,、用好古方,，從而達到活用古方、自創(chuàng)新方,、新法的自由境界,。臨證時，一定要透徹中西醫(yī)病機病理,，抓住主要矛盾,，必要時分階段治療，用方才能專一,，力量才能集中,，切忌隨意換方、盲目加減,、加減更不能多,。

陳老總結(jié)四神煎特點：1、藥味少,、易于觀察把控療效（陳老用藥一直如此,、加減也少） 2、量大,，黃芪量尤大,，可匡扶正氣，過關(guān)斬將,，淋漓盡致發(fā)揮藥效 3,、煎煮時間長，可大大減毒增效  4,、大劑量一次性夜間頓服,、覆被，類似激素,、免疫球蛋白等沖擊治療,，藥效更強5、有主病主證,、方病方證對應(yīng) ,、不同患者均可反復(fù)重復(fù)使用，效驗便捷  6、組方特別,、選藥樸實,、平常，沒有奇藥,、偏藥,、貴藥、蟲類藥等,，便于推廣 7,、綜觀全方、如此重劑,，卻清補適宜,、藥性平和，為何,？大劑溫?zé)嶂S芪定易化燥傷及陰津,，甘寒石斛化解之，還不夠力,，甘寒銀花助之,，清潤而不伐氣，可以長期服用 8,、因病立法,，因法選藥，遣藥成方,，方病相對,，方證相對，專病專方,，為中醫(yī)藥傳承發(fā)展創(chuàng)新提供了更多思路,。應(yīng)大力推廣、研究,、錘煉,、開發(fā)應(yīng)用。

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