心臟病運用經(jīng)方治療很有特點,，能打開臨床一些新的思路,。筆者跟隨全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)牟重臨研習(xí)經(jīng)典多年,。牟師認(rèn)為張仲景對心臟病的治法有許多獨特的觀念與用方,，使用經(jīng)方治療各種心臟病，效果顯著,，值得探討,。

1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

本病臨床典型表現(xiàn)是心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗死,，可危及生命,。臨床表現(xiàn)與《金匱要略的“胸痹”相似。其中謂：“胸痹之病,，喘息咳唾,，胸背痛，短氣”“胸痹不得臥,，心痛及背”“胸痹心中痞,，留氣結(jié)在胸，胸滿,，脅下逆搶心,。”用

瓜蔞薤白白酒湯,、瓜蔞薤白半夏湯,、枳實薤白桂枝湯、人參湯等治療,，至今臨床仍然常用,，頗有成效。過心柄心絞桶,，臨床可從辨證求因人手,，審因論治,。

由感冒誘發(fā),，心悸胸悶，可用桂枝加桂湯,，能夠振奮心陽,，降逆止悸,；表現(xiàn)為胸悶背冷，乃寒飲停胸,，用小青龍湯,，或苓甘五味加姜辛半夏湯；

由于情緒誘發(fā),，肝郁絡(luò)阻,，用四逆散加通陽化瘀藥；屬少陽膽氣郁結(jié),，表現(xiàn)為少陽病,，用小柴胡湯加理氣解郁藥。

有些不典型的,，如表現(xiàn)心下痞,，惡心氣逆，便溏,；

寒熱互結(jié)用半夏瀉心湯,；出現(xiàn)寒熱虛實錯雜的厥陰病表現(xiàn)，可用烏梅丸,。

若臨床表現(xiàn)為胸脅脹悶,，呼吸不利，足腫形寒,，背冷如巴掌大,，舌淡，脈遲,，多數(shù)見于肥胖患者,，為痰濕體質(zhì)，證屬脾陽虛虧,，陽不化氣,，水飲停滯，治用苓桂術(shù)甘湯,；病深至腎陽虛衰,，表現(xiàn)為少陰病，肢涼背惡寒,，用附子湯,；

若胸悶氣短，精神不振,，形寒怕冷,，心悸寐差，屬腎氣虛萬,，腎不納氣,，腎不化氣,，氣喘水停，治用金匱腎氣丸,，伴下肢水腫,，為有水氣，合五苓散加黃芪,，水停夾瘀則合桂枝茯苓丸,。

如治吳某，女,，76歲,。2012年11月28日初診：反復(fù)左前胸痛5年。3年前曾發(fā)心肌梗死,，素有支氣管哮喘,。近年來胸痛發(fā)作頻繁，每次胸痛發(fā)作,，惡心氣喘,。近3個月來，因氣郁傷心,，胸痛加劇,，伴咳喘多痰，食欲不振,，大便干結(jié),，夜寐不得平臥，舌淡紫,、苔白膩,，脈滑數(shù)。證屬胸陽虛弱,，痰濁阻閉,。治療用

瓜蔞薤白半夏湯合姜辛五味半夏湯為主方。處方：半夏20g,，瓜蔞實15g,，桂枝、紅花,、蘇子,、薤白、五味子,、當(dāng)歸各10g,，細(xì)辛6g，干姜、炙甘草各5g,。服藥3天后感痰減喘平，胸痛緩解,，納食稍增,。再以上方加人生曬參5g，茯苓20g,，調(diào)理1個月,，癥狀基本控制。

2慢性肺源性心臟病

本病病機大都是陽氣虛弱,，痰飲內(nèi)停,，常由于感受外邪而急性發(fā)作，表現(xiàn)為表里同病,，進而外邪化熱壅肺,，灼飲成痰，出現(xiàn)虛實夾雜,，寒熱互見等征象,。點為陽虛易感，

內(nèi)有伏飲,，動則氣喘,，多白痰，從陽虛飲停治療,，用苓桂術(shù)甘湯,。

虛喘飲停，小便不利,，用八味腎氣丸合苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯,。表現(xiàn)陽虛水停，氣喘水腫,，小便不利,，合用五苓散。

飲停喘逆合荸大棗瀉肺湯,，水瘀互結(jié)可用桂枝茯苓丸,。本病大都有慢支哮喘病史，有伏痰伏飲,，由外感引發(fā),。

表證明顯者，用麻杏石甘湯,、小青龍湯,、小青龍加石膏湯。表虛明顯可用桂枝湯加味。

肺心病急性發(fā)作的病機大都較復(fù)雜,，常常表現(xiàn)寒熱虛實錯雜,，有些與“支飲”相似，“其人喘滿,，心下痞堅,，面色黨黑，其脈沉緊”,，治用木防己湯,。

臨床使用須辨證加減：痰多合用三子養(yǎng)親湯、二陳湯,；水腫明顯合五苓散,；唇色紫紺加桃仁紅花等。肺心病急重癥,，呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸籍迫綜合征,，氣喘發(fā)紺，腹脹便秘,，出現(xiàn)陽明腑實證,，則應(yīng)當(dāng)急則治其標(biāo)，如屬少陰急下癥,，用大承氣,。嚴(yán)重者表現(xiàn)為心肺功能失代償，甚至功能衰竭,，虛實夾雜,，須標(biāo)本兼治，以真武湯加減,。

如治任某,，男，67歲,。2011年12月3日初診：有慢性喘咳史10余年,，每于天氣變冷或勞累發(fā)作，近2年來發(fā)作癥狀加重,，伴有心悸,、足腫。8天前因外感而發(fā)熱氣喘,，咳嗽多痰,，人夜難以平臥。診見：患者面蒼唇紺,，胸悶氣喘,，上腹痞脹,，兩足水腫，便結(jié)尿少,，口渴納呆,，肢涼惡寒，舌淡,、少苔,，脈象浮數(shù)、重按無力,。胸部 CT 提示：肺氣腫伴兩肺感染，心臟擴大,。證屬氣虛飲停,，痰熱壅肺，為虛實錯雜,，寒熱互結(jié)之危重病,。擬

木防己湯加味：防己、桂枝,、半夏,、蘇子、當(dāng)歸各10g,，生石膏30g,，生曬參6g，茯苓,、蕁子各20g,，陳皮、炙甘草各5g,。服5劑后,，喘咳及痰涎明顯見輕。再以上方加減治療1周,，癥狀基本控制,。

3風(fēng)濕性心臟病

本病以疲倦乏力，心悸氣喘,，甚則咯血為主要表現(xiàn),。病之本以心肺氣虛為主，但臨床急性發(fā)作,，出現(xiàn)痰濁瘀阻,，胸陽郁閉，表現(xiàn)胸悶氣急,，心悸咯血,，不得臥寐，則以標(biāo)證為急，須治以祛痰化濁,，通陽宣痹,，使痰化瘀去，胸陽得振,。中醫(yī)以辨病與辨證結(jié)合治療,，

如動則氣喘，甚或喘不得臥,，屬痰飲病,，用苓桂術(shù)甘湯加健脾益氣之味。出現(xiàn)心悸,、喘氣,、水腫，屬水氣病,，用五苓散加減,。

出現(xiàn)嚴(yán)重心衰，屬陽衰水氣不化,，用真武湯,，加益氣溫陽、利水化瘀藥,。臨床以氣虛血瘀,，陽虛停飲為最多見。本病大都病程較長,，表現(xiàn)虛實錯雜,，久病元氣虛虧，心血不足,。外感時邪,，肺失宣降，痰濁內(nèi)生,。胸陽痹阻,，氣滯絡(luò)瘀，痰瘀互結(jié),，更加重了病情,。牟師用經(jīng)方治療本病偏重溫陽通痹，化痰逐飲,，并結(jié)合益氣祛瘀之法療效良好,。本病由外感或者勞累引發(fā)，急性加重,，出現(xiàn)痰濁瘀阻,，胸陽郁閉,，常以標(biāo)證為急，表現(xiàn)胸悶氣急,，心悸咯血,，不得臥寐。治以祛痰化濁,，通陽宣痹,，速解標(biāo)證。方用

瓜蔞薤白半夏湯合蕁大棗瀉肺湯加減治療,，標(biāo)證解除,，再扶心肺功能。表現(xiàn)陽氣虛弱為主,，用附子理中湯,。

如治車某，男,，46歲,。2014年7月21日初診：心悸氣喘10年,，加劇2年,，曾2次住院治療，診斷為風(fēng)濕性心臟病,。今于半月前外感,，發(fā)熱，咳嗽氣喘,，咳吐黃痰帶血,，夜難平臥。經(jīng)抗生素,、強心劑等治療,，熱退而咳喘不平，多痰帶血,，納呆心悸,，夜難臥寐，轉(zhuǎn)診中醫(yī),?？淘\：面色灰黯，瞼浮唇紺,，喉頭痰聲,，肢涼氣促，舌淡,、苔白膩,，脈弦數(shù),。證屬痰濁阻痹胸陽，治以通陽下氣,、化痰消瘀法,，用瓜蔞薤白半夏湯合蕁大棗瀉肺湯加減。處方：瓜蔞實,、石葦各15g,，薤白、枳殼,、半夏,、桂枝、蘇子,、蕁澇子,、桃仁、丹參各10g,，仙鶴草30g,。3天后復(fù)診，咳痰氣喘減,，咯血止,。上方去仙鶴草，加遠(yuǎn)志10g,。再5劑,，氣喘心悸大減，能平臥安睡,，心率92次／分,，肺底啰音消失，病情穩(wěn)定,。

4心力衰竭

本病臨床以充血性心力衰竭為多見,，病程長，易反復(fù),，主要表現(xiàn)為心悸,、氣短、乏力,、呼吸困難,、水腫、紫紺,、肝臟腫大及胃腸道癥狀,，形成本虛標(biāo)實、虛實夾雜的臨床特點,。從病機分析,，主要與心腎陽虛有關(guān),。所以治療多數(shù)以補腎益心、溫陽化氣為主,，配合利水祛濕,，活血化瘀等法。據(jù)文獻報道,，

荸子方與附子劑均有強心作用,，但適應(yīng)病癥不同：

如兼痰熱壅盛，胸悶氣喘,，則用章?lián)谱臃綖a肺平喘；如見陽虛水泛,，畏寒脈微,，則需用附子劑回陽救逆。

輕癥為左心衰竭,，主方以苓桂術(shù)甘湯合四逆加人參湯,，

隨證加減；出現(xiàn)右心衰竭,，以標(biāo)急為主,，水飲內(nèi)泛，西醫(yī)用利尿劑,，中藥可用五苓散,，嚴(yán)重者合真武湯,，能夠明顯增加效果,；

出現(xiàn)全心衰竭，心衰腹脹,，中陽失有顯著利水效果,。本病患者雖有形寒、肢冷,、水泛等陽氣不足癥狀,，但大都未致急性衰亡階段，且由于病情纏綿,，多挾血瘀,、水停，有瘀濁阻滯,、陽氣郁遏不伸現(xiàn)象,，故治療貴在溫通助陽，治療用真武湯合桂枝湯,，有利于標(biāo)證消除與陽氣恢復(fù),，提高治療效果,。

此外，尚須考慮原發(fā)病的特點,。如肺病并發(fā)心衰,，須合宣肺化痰，可用小青龍湯加附子,、紅花,、孝子等。風(fēng)心病并發(fā)心衰者,，表現(xiàn)水瘀互結(jié),，須配祛濕化瘀，合人當(dāng)歸芍藥散加減,。冠心病出現(xiàn)心衰,，須合通陽活血等法。如與七情,、情緒有關(guān),，用四逆散加味。

如治潘某,，男,，57歲。2009年11月17日初診：咳嗽氣喘,，水腫12天,。有慢支病史10余年，每受寒則發(fā),，體力減退,，勞則氣喘，間有心煩,、足腫,。12天前發(fā)熱惡寒，咳嗽多痰,，氣喘不得平臥,，經(jīng)西藥治療，熱退,，諸癥依然,。診見：面浮唇紺，兩足水腫,，尿少口渴,。舌質(zhì)紅紫、苔薄白,，脈細(xì)數(shù),。血象正常,，胸部 CT 提示：肺氣腫，右心室擴大,。診斷：慢性支氣管炎伴感染,，充血性心力衰竭。中醫(yī)辨證為氣虛飲停挾瘀,，肺經(jīng)郁熱,，屬邪盛正衰之危重證。急以消補兼施法,。處方：生曬參6g,，炙甘草5g，茯苓,、車前子各20g,，丹參15g，桂枝,、半夏,、大腹皮、章子各10g,，生石膏30g,，赤芍12g，五味子8g,，生姜3片,，紅棗5枚。5劑后熱清,，足腫,、痰喘均減，納差泛惡,，去石膏,、赤芍,，加陳皮6g,，吳萸3g。再5劑后癥狀基本控制,，續(xù)以上方加減調(diào)

治月余,，癥情穩(wěn)定。

5結(jié)語

張仲景雖然沒有單獨對心臟病論治的闡述,，但從其著作條文間可以找到相應(yīng)的內(nèi)容,。如《傷寒論》的六經(jīng)辨證用方，《金匱要略》的“胸痹心痛短氣病篇”“痰飲咳嗽病篇”“水氣病篇”等為心臟病的治療提供許多治法用方,。

心臟病近代大都從氣虛,、血瘀論治,；崇王清任、張錫純學(xué)說,，從心,、肝、腎辨證,。仲景大都從水氣,、痰飲、陽虛論治,，從脾,、肺、腎辨證,。牟師認(rèn)為,，心臟病的表現(xiàn)比較復(fù)雜，運用經(jīng)方治療要辨證與辨病結(jié)合進行選方與加減,。如果表現(xiàn)為急重癥,，中醫(yī)以“急治其標(biāo)，緩則治本”,，但是心血管病的急重癥往往表現(xiàn)標(biāo)本俱急,，治療常以標(biāo)本并重，即扶正祛邪并用,。

心臟病之本為虛,，以陽氣虛衰為多見。伴見邪實,，如水氣停滯,，血瘀脈絡(luò)。臨床常見“水血同源”“痰瘀并治”,。牟師指出,，經(jīng)方的臨床運用治療雖然頗有特色，但亦存在局限與不足之處,，所以主張經(jīng)方與時方互補,，有助于臨床各類心臟病的診治。

收稿日期2018-11