辛志軍¹ 王寧¹ 王彬彬² 林秋里² 孫立麗²

1.煙臺市口腔醫(yī)院手術(shù)麻醉科 山東煙臺 264000 2.煙臺芝罘醫(yī)院麻醉科 山東煙臺 264000

第一作者：辛志軍，男,，1986年生,，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師,，研究方向：臨床麻醉,，郵箱：[email protected]，13963865993.

摘要：采用順查法和倒查法搜集近五年的相關(guān)文獻(xiàn),，綜述非心臟手術(shù)患者術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估方法的應(yīng)用進(jìn)展,，提取每種評估方式的關(guān)鍵部分，為麻醉醫(yī)師更方便,、快捷的做好術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估工作提供參考,。

關(guān)鍵詞：非心臟手術(shù)；術(shù)前,；心臟風(fēng)險(xiǎn)評估,；應(yīng)用進(jìn)展

隨著我國人口老齡化和當(dāng)前生存環(huán)境的改變，需要接受非心臟手術(shù)的患者越來越多,，并且數(shù)量在逐年增加,。非心臟手術(shù)不能像心臟手術(shù)能在直視下監(jiān)測心臟功能，也沒有體外循環(huán)的及時支持,，這對于患有心血管疾病的患者來說其潛在風(fēng)險(xiǎn)更大,，并容易誘發(fā)心血管并發(fā)癥［1］，心血管并發(fā)癥主要指圍術(shù)期發(fā)生的主要心臟不良事件（major adverse cardiac event,，MACE）,，包括圍術(shù)期新發(fā)的心房纖顫、心力衰竭和心肌梗死,，涉及的時間段主要為術(shù)中和術(shù)后30 d［2］,，在全球每年約有2億患者行重大非心臟手術(shù)，其中有30%的患者存在心血管類疾患,，術(shù)后30d的死亡率為0.5%-2%,，主要死亡原因?yàn)镸ACE［3］,，而準(zhǔn)確的術(shù)前評估對于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要的意義，已有研究證實(shí)有效的術(shù)前評估可以降低麻醉手術(shù)并發(fā)癥和死亡率［4］,。準(zhǔn)確的評估圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)可以更好地識別高?；颊撸溆绊懮踔翛Q定了麻醉醫(yī)師對圍術(shù)期麻醉管理策略和應(yīng)急預(yù)案的制定,，本文主要對非心臟手術(shù)患者術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估的方法進(jìn)行簡要概括綜述,。

1.美國心臟學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級

指南規(guī)定主要心血管不良事件（MACE）>5%的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)為：主動脈及主要大血管手術(shù)，中度風(fēng)險(xiǎn)MACE為1%-5%的手術(shù)為：頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),，頭頸外科手術(shù),，腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)，矯形外科,、前列腺手術(shù),，低風(fēng)險(xiǎn)MACE<1%的手術(shù)為：門診手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù),、淺表手術(shù),、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù),。而對于合并心血管疾病的病人即使合并較少的危險(xiǎn)因素MACE的風(fēng)險(xiǎn)也會升高［5］,。

2.歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/ 歐洲麻醉學(xué)會（ESA）術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估：患者體能狀態(tài)（functional capacity FC）評估

該指南常不作為單獨(dú)心臟風(fēng)險(xiǎn)評估的工具，而是作為圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估的一種補(bǔ)充,，如患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高,，則需要配合FC進(jìn)行評估，F(xiàn)C≥4METs時,，不需要進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù),，如果患者心功能差（FC＜ 4METs）或未知，可行藥物或運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn),，根據(jù)結(jié)果的異常程度,，考慮冠狀動脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)［6］。

3.Goldman指數(shù)

該模型將9項(xiàng)圍術(shù)期心血管事件（perioperative cardiac events,，PCE）獨(dú)立預(yù)測因素賦予權(quán)重,，根據(jù)總分劃分為Ⅰ～Ⅳ4個等級，Ⅲ級和Ⅳ級手術(shù)危險(xiǎn)性較高,，Ⅳ級患者只宜施行急救手術(shù),。Ⅰ級0～5分PCE發(fā)生率為0.7%，心源性死亡率為0.2%,，Ⅱ級6～12分PCE發(fā)生率為5%,，心源性死亡率為2%，Ⅲ級13～25分，PCE發(fā)生率為11%,，心源性死亡率為2%,，Ⅳ級≥25分，PCE發(fā)生率為22%,，心源性死亡率為56%,。適用于排除高危人群［7］。

4.Detsky指數(shù)

該模型主要包括冠狀動脈疾病,、肺水腫,、瓣膜病、心律失常,、5個以上的室性期前收縮,、一般情況差、年齡>70歲,、急診手術(shù)8個大項(xiàng)目，終點(diǎn)事件主要為心肌梗死,、肺水腫,、心源性死亡。該模型也根據(jù)手術(shù)類型將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類,，其中血管手術(shù),、骨科手術(shù)PCE發(fā)生率為13.2%、胸內(nèi)及腹腔內(nèi)手術(shù)為8.0%,、 頭頸部手術(shù)為2.6%,、經(jīng)尿道手術(shù)及前列腺切除術(shù)PCE發(fā)生率為1.6%。評分在0～5分的患者,，PCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率將低于上述概率,，評分＞10分的患者，PCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率將高于上述概率,，如需要根據(jù)Detsky指數(shù)得分得到具體的PCE風(fēng)險(xiǎn)概率,，可以進(jìn)一步借助似然比列線圖，使的評估PCE風(fēng)險(xiǎn)更為直觀［8］,。

5.改良的心臟風(fēng)險(xiǎn)評估指數(shù)（the revised cardiac risk index,，RCRI）

該模型具有良好的預(yù)測效能，被多個國家作為指南而廣泛應(yīng)用［9-11］,，包括6個與PCE相關(guān)的大項(xiàng)目：缺血性心臟病,、腦血管疾病、充血性心力衰竭,、糖尿病應(yīng)用胰島素治療,、血清肌酐水平＞177 μmol/L及高危手術(shù)，每項(xiàng)賦值1分，監(jiān)測的終點(diǎn)事件為心肌梗死,、急性左心衰竭,、心室顫動、心搏驟停,、完全性束支傳導(dǎo)阻滯,，總分為0分、1分,、2分,、≥3分時PCE發(fā)生率分別為0.5%、1.3%,、3.6%,、9.1%［12］。但是RCRI主要適用于非急診手術(shù)PCE風(fēng)險(xiǎn)的評估,，不適用于急診手術(shù)［13］,。

6.腦鈉肽brain natriuretic peptide，BNP）

BNP作為左心室收縮功能障礙的評價指標(biāo),，也可以預(yù)測MACE的發(fā)生［14］,。ESC/ESA指南推薦BNP 監(jiān)測作為非心臟手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估手段，有研究顯示以BNP 濃度＞189 pg /mL為選擇的截點(diǎn),，選取BNP 濃度＞300 pg /mL作為高?；颊撸?1%的高?；颊叱霈F(xiàn)MACE,，MACE發(fā)生率為 6%［15］。BNP也可以預(yù)測術(shù)后心血管事件的發(fā)生,，術(shù)后檢測BNP≥245 pg /mL 的患者術(shù)后30 d死亡率,、發(fā)生非致命性心肌梗死及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［16］。

7.其他

除了上述幾種評估MACE發(fā)生率的方法以外,，還可以根據(jù)肌鈣蛋白,、血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比容、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平和Presepsin水平等來進(jìn)行預(yù)測,，以及利用NSQIP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器,、生理狀況及手術(shù)分級以評估病死率及發(fā)病率評分系統(tǒng)、預(yù)測術(shù)后病死率的術(shù)前評估表（Preoperative score to predict postoperative mortality POSPOM）,、非心臟手術(shù)中心血管事件發(fā)生率的隊(duì)列研究(Vascular Events In Non-cardiac Surgery Patients cohort Evalution VISION),、MICA風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器等工具來進(jìn)行評估。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,，非心臟手術(shù)患者的MACE評估方式也越來越完善,，但是麻醉的方式和術(shù)中麻醉的管理也會影響最終的結(jié)局,，所以在做好術(shù)前評估的同時也要盡可能的應(yīng)用有效的監(jiān)測手段進(jìn)行循環(huán)功能的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)的變化,，并進(jìn)行及時有效的處理,，避免和防止患者情況的進(jìn)一步惡化，從而降低患者圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，保障患者安全,、平穩(wěn)的度過圍術(shù)期。

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