指導(dǎo)老師：賴海標(biāo)

黃女士,，46歲,。2020年3月30日因“睡眠差反復(fù)4年”就診?；颊唛L(zhǎng)期睡眠差,，表現(xiàn)為難以入睡，多夢(mèng)易醒,，醒后難再入睡,，經(jīng)常需服安眠藥輔助睡眠?；颊呒韧屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)及子宮肌瘤病史,。

初診見(jiàn)患者神志清,，精神疲倦，形體消瘦,，口苦心煩,，性情急躁，眠差,，納可,，二便調(diào)，月經(jīng)2-3個(gè)月才來(lái)一次,，舌紅苔白,，脈細(xì)。

賴海標(biāo)老師初診后考慮陰虛夾熱,，治以養(yǎng)血安神,、清熱除煩為法，擬酸棗仁湯加制遠(yuǎn)志,、石菖蒲,、生龍骨、生地黃,。就診記錄如下：

處方如下：

茯神15g 制遠(yuǎn)志10g 龍骨30g（先煎）

川 芎5g 石菖蒲10g 知母10g

生地20g 酸棗仁30g

七劑,，1劑／日，水煎服,。

服藥七劑后,，患者癥狀明顯減輕，入睡較前明顯好轉(zhuǎn),，口苦心煩、性情急躁減輕,，但仍多夢(mèng),。二診在原方基礎(chǔ)上，加用生牡蠣,、石決明,。

二診服藥七劑后，患者睡眠質(zhì)量明顯提高,，已不需服用安眠藥,，每晚能睡6個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)及心煩等癥也明顯減輕,。

予二診方藥以鞏固,，無(wú)需再?gòu)?fù)診。

跟師體會(huì)：

失眠可以說(shuō)是現(xiàn)代人最常見(jiàn)的困擾之一,，患者深受其苦,，往往造成心理和生理方面的很多困擾,，很多報(bào)道說(shuō)失眠是抑郁癥的前兆?！?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=3097">黃帝內(nèi)經(jīng)》稱失眠為“目不瞑,、不得眠、不得臥”,。張仲景在《金匱要略》有用酸棗仁湯治療失眠的最早記載：“虛勞虛煩不得眠,，酸棗仁湯主之?！?/p>

本案例老師考慮患者陰虛夾熱,，熱擾心神，致虛煩不得眠,。酸棗仁湯是治療虛煩失眠的經(jīng)典方,，可滋陰養(yǎng)血，清熱除煩,。本病考慮為肝血不足,，陰虛內(nèi)熱，熱擾心神而致,。肝藏血,，血舍魂；心藏神,，血養(yǎng)心,。肝血不足，則魂不守舍,；心失所養(yǎng),，加之陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾,，故虛煩失眠,、心悸不安。血虛不能上榮清竅,，故多伴頭目眩暈,、咽干口燥。舌紅,，脈細(xì)乃血虛肝旺之征,。治宜養(yǎng)血以安神，清熱以除煩,。方中酸棗仁甘酸質(zhì)潤(rùn),，入心、肝之經(jīng),，養(yǎng)血補(bǔ)肝,，寧心安神,。茯神寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤(rùn),，滋陰潤(rùn)燥,，清熱除煩。川芎之辛散,，調(diào)肝血而疏肝氣,，與酸棗仁相伍，辛散與酸收并用,，補(bǔ)血與行血結(jié)合,，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。在經(jīng)方基礎(chǔ)上,，加上制遠(yuǎn)志,、石菖蒲、龍骨,，遠(yuǎn)志味苦而溫,，既能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強(qiáng)志不忘,，為交通心腎,，安定神志之佳品。石菖蒲辛溫行散,，苦溫除痰濕,，入心，則芳香以開竅,；入胃,，則芳香化濕以和中。遠(yuǎn)志,、菖蒲伍用,，名曰遠(yuǎn)志湯，《千金要方》加入龜板,、龍骨，名云孔圣枕中丹,。用于治療心血虛弱,，精神恍惚，心神不安,，健忘 失眠等癥,。加入地黃，亦取其清熱涼血,、養(yǎng)陰,、生津的之效,。全方諸藥合用，共奏養(yǎng)血安神,，清熱除煩之功,。

賴海標(biāo)按：

中醫(yī)“女子以肝為先天”的說(shuō)法，始見(jiàn)于葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“女科病,，多倍于男子,，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……從左而起，女子以肝為先天也,?！睆?qiáng)調(diào)肝在女子生理病理中的重要作用。中年女性,，憂思操勞,，肝血暗耗，致失眠者最為多見(jiàn),，因肝藏血,，肝血不足則血燥生熱，熱擾心神則心煩不眠,。失眠之人往往伴有眩暈,，頭痛，口燥,，咽干,，心悸，短氣,，自汗,，盜汗，手足心熱,，舌紅,，脈細(xì)數(shù)等陰虛肝熱之癥。選用酸棗仁湯養(yǎng)血安神,，清熱除煩,，加用遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅安神,，石決明,、生龍牡平肝潛陽(yáng)，生地黃滋陰養(yǎng)血,，涼血清熱,。肝體充則肝用和，血涼熱退，血旺風(fēng)熄,，陰平陽(yáng)秘,，精神乃治。